【漫话颅底】岩前入路之文字浅描及其它

近段时间，线上授课、线上会议、线上专题讨论等，可谓十分热烈，一浪赛过一浪，一波强于一波。这令广大同道心潮逐浪高！

有关显微神经解剖、手术入路的探讨，依然是同道关注的热点。笔者认为，深入理解显微神经解剖，娴熟使用手术入路，至少需要以下3个条件：

（1）工作平台。

工作平台，决定收治的疾病谱，决定患者的数量。提供足够的病例总数，以及足够的可供练习的单病种例数，这是培训外科医生的重要前提。另外，工作平台，也决定着某一具体手术入路的使用频率。比如，在有些单位，远外侧入路则很少应用。

（2）手术机会。

一名医生在所处工作团队是否具有手术机会，以及手术操作可以深入到什么程度，这也很重要。仅允许做开关颅工作，仅允许施行硬膜外操作，必然导致该医生对显微解剖、手术入路的理解停留在肤浅的认知层面。

硬膜内空间的开放与利用、血管与神经关系、深部视野的融合与观察等，这些才是显微神经解剖与手术入路的精华所在。另外，尸体头颅解剖，绝大多数为正常颅脑标本的解剖，不是病理标本解剖。因此，一名医生，即使较长时间从事显微解剖研究，当面临实际手术时，依然会深感力不从心，甚至茫然而休克。

是否具有手术机会，一方面与医生所处的成长阶段有关，另一方面也与局部微环境的用人倾向有关。

（3）例数积累、时间沉淀。

欲速则不达。即使很聪明，即使受到大力培养，也依然需要足够例数的积累，需要时间的沉淀。对手术进行复盘，内心经历否定之否定的过程，就慢慢走向技术成熟了。

以上3个条件，对于很多医生而言，可欲而不可求。平台、机会、时间，这些总体看来是环境条件。在某一时段内，多数医生不可能改变外部环境，但可以改变自身的一些思考、一些行为。

看专著、听讲座、做解剖、观手术，这些都有利于中青年医生的成长。在此，笔者建议：为了更上一层楼，中青年医生还应自觉培养“写一写、讲一讲”的能力。针对显微解剖、手术入路，如能用文字写出来，如能用话语说出来，则是能体现出学习的深入、理解的透彻。自身能够主动输出之时，则是意味着越来越提高了。

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现以“岩前入路之文字浅描”为例，写一写，讲一讲，仅供中青年同道参考。

一

手术适应证

1. 中上斜坡型岩斜脑膜瘤、位于内听道前上方的后颅窝脑膜瘤。

2. 三叉神经鞘瘤，特别适合中后颅窝骑跨型三叉神经鞘瘤。

3. 位于内听道前上方的后颅窝表皮样囊肿、皮样囊肿。

4. 基底动脉动脉瘤，特别适合小脑前下动脉动脉瘤的夹闭。

二

技术要点

1. 体位摆放，要兼顾中颅窝的视野显露以及颈部静脉的回流。

2. 切口设计，需要注意面神经分支的保护，需要考虑到颞肌显露、颞骨鳞状缝显露等。

3. 岩动脉，是脑膜中动脉在中颅窝的常见分支。岩动脉，参与面神经的供血。因此，电凝后切断脑膜中动脉的位置，争取在其发出岩动脉以远的位置。

4. 硬膜间显露，保留覆盖岩浅大神经的骨膜层，有助于岩浅大神经的保护。磨除岩尖时，以岩浅大神经为解剖参考，有助于颈内动脉岩骨段的保护。

5. 弓状隆起，在位置上，常与岩骨嵴垂直。弓状隆起与岩浅大神经构成夹角的平分线，常用来进行内听道定位。

6. 磨除岩尖的后界，不超过内听道。实际手术时，常需要将内听道的上壁磨除。

7. 沿着岩上窦，行硬膜“T”字样切开。结扎并切断岩上窦，注意岩上静脉汇入岩上窦的位置特点，保护岩上静脉。

8. 小脑幕切开，注意保护滑车神经。

9. 开放Meckel氏腔，三叉神经移位，以利于切除侵及Meckel氏腔及海绵窦后部的病变。

10. 岩斜区病变常常推移或包裹外展神经，因此，手术过程中应始终注意外展神经的保护。

11. 关颅时，应用腹部脂肪与颞肌筋膜双层覆盖，预防脑脊液漏。

三

手术步骤

(1)

体位

常用的手术体位有两种：

a.仰卧位，垫肩，头偏向一侧，使头顶部中线尽量与地面平行。头部轻度下垂，但需注意高于心脏水平。

b.侧卧位，上半身抬高约30°，争取使颞叶平行于地面。适度拉肩，以不影响术者操作为宜。

(2)

切口

切口始于外耳道前颧弓根部，向上沿颞浅动脉额支切开，在耳廓上方约2cm处，转向颞后方向切开约3cm，向下止于乳突上嵴下1cm。解剖出带颞浅动静脉蒂的筋膜瓣。沿颞肌筋膜层分离，颞肌翻向前方。

(3)

开颅

以颧弓根、外耳道、鳞状缝为开颅参考标志，钻3个骨孔，分别位于颧弓上

方、乳突上嵴，外耳道上方的鳞缝。铣下骨瓣后，磨去外耳道上方的颞骨残余部分，磨至平坦，低至中颅窝底，以减轻术中对颞叶的牵拉。

(4)

显露岩尖

从中颅窝硬膜外分离，显露棘孔，电凝并且切断脑膜中动脉。脑膜中动脉周围的硬膜外静脉性出血，可以通过抬高头位、填塞明胶海绵等进行控制。

在棘孔后方，可发现颞部硬膜与岩浅大神经走行区域的颅中窝硬膜相粘连。锐性分离，保留覆盖岩浅大神经的骨膜层，以便保护岩浅大神经。

为充分显露中颅窝，为便于从硬膜外牵拉颞叶，采用硬膜间分离技术，显露出下颌神经、上颌神经。遇到卵圆孔周围的蝶基底静脉出血时，可用明胶海绵压迫止血。

硬膜外轻轻牵拉下颌神经，显露三叉神经压迹，从岩骨前部开始磨除岩尖。

(5)

磨除岩尖

岩尖磨除范围，即Kawase三角的境界。外侧界为岩浅大神经与弓状隆起，后下界为内听道，前界至下颌神经后缘以及三叉神经半月节下方的岩尖骨质，内侧界不超过Dorello管。

磨除岩尖过程中，需要定位内听道及耳蜗。内听道定位，存在4种常用方法：House方法、Fisch方法、Garcia-Ibanez方法、Sanna方法。其中，Garcia-Ibanez方法，便于记忆，也便于应用。此法是应用岩浅大神经与弓状隆起构成的夹角平分线，用来定位内听道。耳蜗，位于岩浅大神经的后方延长线与设想中的内听道交点的下方。

磨除岩尖骨质，需要注意保护颈内动脉岩骨段、耳蜗、膝状神经节、面神经、展神经、岩下窦等。岩前入路磨除岩尖，需要充分显露岩上窦与岩下窦之间的后颅窝硬膜部分。

(6)

硬膜切开、岩上窦处理

从颅中窝外侧开始切开硬膜到卵圆孔，然后转向后方，沿下颌神经外侧缘切至邻近岩上窦。沿岩上窦向两侧切开硬膜，形似“T”样切开。再行后颅窝硬膜切开，此时注意岩上窦要完好保留。

硬膜下轻轻牵开颞叶，缓慢释放少许脑脊液，在岩上窦近端与远端分别缝扎或钳夹，横行切断岩上窦。Meckel氏腔入口处的三叉神经，邻近岩上窦，因此要注意保护三叉神经。同时，也要注意保护在横断点后方进入岩上窦的岩静脉。

小脑幕的切开，起自岩上窦横断点，一直切至滑车神经硬膜入口后方的小脑幕切迹裂孔。

(7)

开放Meckel氏腔

切开小脑幕后，可以看到幕下区的三叉神经。将岩上窦前的硬膜向Meckel氏腔前外侧角切开，并将小脑幕前缘向内侧翻开，以达到打开Meckel氏腔。

打开Meckel氏腔后，向内牵拉三叉神经，并进一步磨去三叉神经下方的岩骨前部，从而显露展神经。有时，展神经被病变推挤移位或包裹其内，此时更要注意展神经的精心保护。在Meckel氏腔入口内侧，常有小脑幕动脉。三叉神经向下移位后，电凝切断小脑幕动脉，进而施行病变处理，如肿瘤的分块切除等。

(8)

桥脑前区结构的观察

切除岩骨前部后，进一步切开颅后窝的硬膜，在桥前区可找到展神经和基底动脉。岩前入路，不仅可以应用于岩骨斜坡病变，也可应用于后循环血管性病变。不过，岩前入路所得到的手术野，并不宽敞，但通过调整显微镜的视角，可以观察到基底动脉-小脑前下动脉分支部。

(9)

显露Dorello管、开放海绵窦后部

分离展神经入口外侧硬膜，岩下窦即被打开。岩斜脑膜瘤切除，岩下窦常被肿瘤侵及并已闭塞。切开三叉神经内侧硬膜缘，沿着海绵窦后外侧壁，开放海绵窦后部。将三叉神经向外侧牵拉，可以观察海绵窦内颈内动脉、展神经、蝶岩韧带等。

(10)

小脑幕上方结构观察

轻轻牵开颞叶，耐心释放脑脊液后，可以观察到动眼神经、颈内动脉床突上段以及其穿通支、后床突等。

(11)

肿瘤切除

以切除肿瘤性病变为例。使用超声吸引器进行瘤内减压，控制瘤内活动性出血，并逐步处理肿瘤附着的基底硬膜。肿瘤内侧常有展神经走行，因此要注意展神经的分离与保护。肿瘤是否包裹脑干穿支，是否侵及海绵窦，这些都是影响肿瘤的全切因素。

(12)

关颅

先取腹部脂肪填充被磨除的岩尖区域。再用带蒂颞肌筋膜覆盖脂肪组织，并将颞肌筋膜与硬膜缝合。充分排除硬膜下积气，以免发生气颅。骨瓣复位，钛板、钛钉固定，据术中情况可放置皮下引流管。如有脑脊液漏发生，将留置的腰椎置管打开，进行引流。

关颅的各个环节，要时刻考虑脑脊液漏的预防。

四

并发症

1. 颞叶牵拉伤，颞叶挫伤、水肿、出血等；

2. 颞叶癫痫；

3. 命名性失语；

4. 如果迷路受损，出现听力丧失和（或）眩晕；

5. 如果面神经膝状神经节受损，出现面瘫；

6. 颈内动脉岩骨段（水平段）损伤；

7. 如果岩浅大神经受损，出现干眼症；

8. 脑脊液漏等。

五

优势与不足

优势

1. 颞叶受牵拉的程度轻微，从侧方实现脑干腹前侧显露；

2. 大幅降低对面听神经损害的风险，减少面瘫、保护听力；

3. 便于切除侵及中颅窝及Meckel腔的病变；

4. 实现同时进入中颅窝与后颅窝；

5. 便于控制脑膜中动脉、脑膜垂体干等供血动脉；

6. 缩短手术时间，并能保护听力结构；

7. 对于脑膜瘤切除，磨除岩尖骨质，有利于早期切断肿瘤的绝大部分供血，进而有利于肿瘤的切除。

不足

对于伴有发达的蝶-基底静脉、蝶-岩静脉的患者，施行岩前入路常遭遇汹涌的硬膜外静脉性出血；术者需要锁孔技术培训，岩前入路的学习曲线较长。