蝶鞍区断层解剖

       蝶鞍区是指颅中窝中央部的蝶鞍及其周围的区域。该区的主要结构有：蝶鞍、蝶窦、垂体、海绵窦、鞍上池、鞍周血管、神经以及下丘脑等。蝶鞍区范围小，结构多，毗邻关系复杂，且是疾病的多发部位。随着 CT 、 MRI 的应用及其分辨力的提高，蝶鞍区更多的结构和病变得以显示和诊断，如冠状薄层高分辨 CT ( HRCT ）能直接显示垂体，发现垂体微腺瘤。但蝶鞍结构的形态和位置变异较大，给影像学诊断增加了困难。因此，研究和学习蝶鞍区的局部解剖和断层解剖具有重要的临床意义。

一、蝶鞍区三维断层解剖

       目前， MRI 和高分辨 CT 仍是检查蝶鞍区最适宜的影像学手段。一般使用3mm以下层厚的连续冠状断层扫描，辅以矢状断层和横断层。有时还要进行增强扫描，以获取具有鉴别诊断价值的图像。

（一）冠状断层解剖

  1．经前床突的冠状断面（图1-107)前床突外侧缘为蝶鞍区的前界，于其内下方可见，眶尖部的结构：视神经及眼球外肌的断面。视神经走向断层的内后上方，正在穿越视神经管。在左、右视神经之间，筛窦显现其后份，上隔一薄层骨板与额叶相邻，下方有鼻腔。

  2．经垂体的冠状断面（图1-108)蝶鞍区在两侧颞叶之间，额叶的下方，垂体居其中心。视交叉在垂体上方，漏斗自视交叉后方伸出，向下续于垂体柄，后者穿过鞍膈的膈孔连于垂体。在 MRI 冠状图像上，视交叉、垂体柄与垂体三者的影像相互连结而成'工'字形（图1-109)。垂体的两侧为海绵窦中段颈内动脉海绵窦段穿行其中，其外侧壁由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经，展神经则居颈内动脉与眼神经之间。蝶窦位于垂体和海绵窦的下方，被隔板分成2个腔。

  3．经鞍背的冠状断面（图1-110)蝶鞍区在两侧颞叶之间，间脑的下方。在此断层中，鞍背为蝶鞍区的中心，其后上方可见基底动脉的末端，并向后发出大脑后动脉。鞍背的两侧为海绵窦后份，内有滑车神经和展神经穿行。海绵窦外下方、斜坡两侧，可见 Meckel 腔椭圆形的断面，内有三叉神经及其神经节。颈内动脉神经节段正行于颈动脉管内，恰经 Meckel 腔的下内侧。

（二）矢状断层解剖（图1-111)

      正中矢状面是显示垂体的理想断面。于此断面上可见垂体居垂体窝内，前、后叶分界明显，在 MRI T1加权像中，脑神经、垂体柄及垂体前叶呈中等信号，垂体后叶呈高信号（图1-110)；在T2加权像中，垂体前叶呈低信号，垂体后叶为略高信号。

（三）横断层解剖

  1．经垂体柄的横断面（图1-113)于鞍上池内，可见视交叉的长条形断面，其后方为垂体柄，两侧颈内动脉床突上段及其向外侧沟发出的大脑中动脉。于桥池内，可见基底动脉及其向两侧发出的小脑上动脉。动眼神经伸向前外侧，其外侧有大脑后动脉向后外走行。

 2．经鞍背的横断面（图1-114) 鞍背为长条形断面，它是蝶鞍区的后界，其两侧动眼神经的断面呈椭圆形，向前下方穿行海绵窦。垂体上份被切及，居鞍背前方。前床突为此断面的重要结构，其前内侧有视神经的长条形断面，后内侧颈内动脉呈圆形管腔。

3．经垂体的横断面（图1-115）垂体呈现前、后叶，且两者界线清晰。鞍背呈长条形在垂体后方，基底静脉丛被切成大、小不等的圆形或长条形管腔。颈内动脉在海绵窦内穿行，其前外侧有眼神经正在穿行眶上裂。垂体的前方有蝶窦。

4．经 Meckel 腔的横断面（图1-116) 此断面切及蝶骨体及蝶窦。眼神经正在穿眶上裂，颈内动脉的圆形管腔居 Meckel 腔与蝶骨体之间。

二、蝶鞍的形态和大小

      蝶鞍包括前床突、交叉前沟、鞍结节、垂体窝、鞍背和后床突，依前、后床突间距的不同，可将其形态分为三型：开放型（39%)，间距大于5mm；闭锁型（21%)，小于2mm；半开放型（40%)，界于2~5 mm 之间。此三型与颅形及蝶窦的发育程度有关。蝶鞍的形态变异较多：1.鞍桥，为前、后床突间的骨性桥连结，出现率为6%,多为双侧性，有时不完整。此桥在内分泌障碍、精神发育迟滞及癫痫患者中的 X 线可见率为15%~38%。②颈动脉床突孔，前、中床突之间有时有韧带连结，形成该孔，出现率为10%。孔内有颈内动脉经过，如此孔过小，可影响颈内动脉的血液循环，须手术切断韧带。③前床突缺如。④前、后床突侧移。

      中国人蝶鞍的前后径为11~12mm，深度6~9mm，鞍底横径为14~15mm。

三、鞍膈

     Busch 依膈孔的形状将鞍膈分为三型：I 型为鞍膈完整，有垂体柄通过，占41.9%; II 型为鞍膈不完整，垂体柄周围有3mm大小的开口，占37.6%; III 型周围仅为宽2mm或更窄的硬膜环，占20.5%。第 III 型中，有的垂体完全暴露，但有蛛网膜覆盖。正常鞍膈下凹或平直，若上凸可能提供垂体扩张性病变的早期征象。少数垂体受压于鞍底，在断面上可出现空蝶鞍。

四、鞍底

       正常鞍底形状有平直型（49%)、下凹型（46%）和上凸型（5%）三种，下凹型中中心下凹深度87％的在2 mm 以内，最深3.5 mm ，所有上凸型的高度都小于1.00 mm 。正常鞍底侧角呈光滑圆形，而尖锐侧角提示鞍内肿瘤。26％的正常人鞍底不呈水平状，坡度大多在5°以内，最大8°，这种倾斜系蝶窦发育不对称所致。如倾斜高度超过2mm应为异常。垂体病变，鞍底骨质的变化发生较早。

      颅咽管，又称垂体管，一般认为是 Rathke 囊经过蝶骨处的管道未闭合所致，在成人其出现率为0.42%。颅咽管上口位于垂体窝底最低处的正中线上，骨孔为卵圆形至圆形，直径为1.0~1.5mm，管向下并稍向后方，开口于犁骨与蝶骨体相交角处，但通常不完整，为一盲管。该管内含有伸入的黏膜及骨膜组织，另外，均有一条静脉，向上注入海绵窦，有时有异位垂体组织。Rathke 囊肿和颅咽管癌为蝶鞍区的常见病变。

五、蝶窦

      蝶窦的形态和大小变化很大。在新生儿仅为一小腔，青春期后完全发育。最初向后伸入鞍前区，继而扩大到蝶鞍的下后方。蝶窦可位于鞍前部或鞍后部，甚至伸入枕骨的斜坡。

     根据气化的程度，可分蝶窦为三型：①硬化型（2.5%)。窦不发育或较小，此型不适合经蝶垂体手术；②鞍前型（15%)，蝶窦仅部分气化，窦后壁位于蝶鞍的前方，手术有一定困难；③鞍型（75%~86%)，蝶窦发育充分，呈前、下、后半弧形包绕蝶鞍，十分适合经蝶垂体手术

      蝶窦内通常有隔分隔窦腔，隔的大小、形状、厚薄、所在部分、完整与否以及与鞍底的关系有很多变异。据国人资料，90％的窦腔内有隔，有一隔分两腔者占70%，有两隔分三腔者占10%，有三隔分四腔者占3.3%。

六、垂体

（一）垂体上缘形状

       垂体上缘的形状可分为下凹型（30例）、平直型（16例）和上凸型（9例），平直和下凹两型占83.6%。平直型与年龄未见特殊关系，下凹型有随年龄增长而增多的倾向，而上凸型中50~59岁者仅见1例，余8例均在40岁以下，女性多于男性。因此不能仅依垂体上缘上凸来诊断垂体肿瘤。

（二）垂体柄

      横断 CT 图像上，垂体柄呈小圆形结构，位于中线鞍上池内，视交叉后面，鞍背前上方。由于血管丰富和缺乏血脑屏障，且四周围绕脑脊液，故 CT 上大多能见到，并显示均匀强化，冠状 CT 扫描可显示漏斗的全长。90％的人漏斗与基底动脉居同一平面，正常垂体柄大小一般不超过基底动脉，但1％的可大于基底动脉。漏斗一般位于中线，其偏移常系微腺瘤的早期征象，但正常也可有轻微偏移。
（三）垂体高度
      垂体高度测量是诊断微腺瘤的主要方法之一。垂体高度是指冠状面上鞍底上缘至腺体上缘的最大距离。目前认为垂体高度的标准应依性别和年龄不同而分别制定。腺体平均高度女高于男，年轻妇女垂体最高，以后随年龄增大而逐渐变低，这与月经周期及更年期有关。女性以垂体高度＋（年龄x1/20）计算，此值＞9.0mm为可疑，>10 mm为异常。男性垂体高度＞6.5mm为可疑，>7.7 mm 为异常，一生变化不明显。男性垂体内局部低密度罕见，若出现，应高度怀疑垂体病变。目前垂体高度及男性腺内有无低密度区可作为判断垂体是否正常的有用指标。

七、海绵窦
      显示海绵窦的最佳断层是冠状断层。海绵窦位于蝶鞍两旁，两侧形状和大小对称，外缘平面或稍外凸，颈内动脉、动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经和上颌神经穿经海绵窦。下列三个 CT 征象，应考虑为异常海绵窦：①大小不对称；②形状不对称，尤其外侧壁；③窦内局限性异常密度区。
八、鞍周血管
       鞍周血管主要是颈内动脉和大脑动脉环， Willis 环的血管结构在增强 CT 上能清楚显示，但很少能见到整个 Willis 环。MRA 常能显示 Willis 环及其主要分支。
九、鞍周神经
（一）视神经、视交叉与视束
      视交叉长约8mm，宽10mm，厚3~5 mm ，其与蝶鞍及垂体的关系有三种类型（图1-117):①正常型（87%)，视交叉直接位于垂体和鞍膈中部的上方；②前置型（3%)，视交叉前缘至鞍结节或其前方；③后置型（10%)，视交叉的后缘位于鞍背或其后方。视交叉与蝶鞍一般并非直接接触，两者之间的距离为1~10 mm ，故垂体瘤生长扩大冲破鞍膈后还需一定时间才能出现视交叉受压症状。CT 和 MRI 易于显示视神经、视交叉与视束。

（二）动眼神经
      动眼神经自中脑的脚间窝发出（图1-118)，在脚间池的一段 MRI 横断图像易于显示，动眼神经在后床突前外侧，即在后床突与小脑幕游离缘的最前端穿硬脑膜入海绵窦，在 MRI 冠状图像上，于海绵窦外侧壁可以显示动眼神经。

（三）滑车神经
      滑车神经在脑干背侧上髓帆处完全交叉后出脑，经环池，穿行于大脑后动脉及小脑上动脉之间至脑干腹侧，在后床突稍后方、动眼神经之尾外侧、小脑幕游离缘的下方，穿硬脑膜至海绵窦外侧壁，先从动眼神经下方，继而从动眼神经之外侧绕至其上方，经眼球外肌总腱环外侧的眶上裂入眶。由于滑车神经纤细，且走行复杂，故 CT 和分辨力较低的MRI都不能显示。采用高空间分辨率3D- CISS 序列， MRI 可显示滑车神经（图1-119)。

（四）三叉神经与 Meckel 腔

      三叉神经是最粗大的脑神经，连于小脑中脚，经脑桥小脑角池上份行向前外侧，进入 Meckel 腔（图1-120)。在腔内，三叉神经感觉根与三叉神经节（半月神经节或 Gasserian 神经节）相连，运动根经过节的下面入下颌神经。三叉神经节的凸面朝向前外方，由此发出眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经向前穿入海绵窦外侧壁，位于滑车神经的下方，穿过海绵窦后经眶上裂入眶。上颌神经水平向前行于海绵窦侧壁，由圆孔出颅进入翼腭窝。下颌神经经卵圆孔出颅。MRIT1加权像比T2加权像能更有效地评价三叉神经，尤其是冠状断层图像，不仅能显示海绵窦内的脑神经，而且还能左、右对照观察圆孔和卵圆孔处的上颌神经和下颌神经。MRI 横断图像和 CT 可被用来评价脑池内的三叉神经。MRI 矢断层图像对诊断三叉神经节和 Meckel 腔的病变非常有用。  

       Meckel 腔，又叫三叉神经腔，位于颞骨岩部尖端，是颅后窝伸向颅中窝后内侧部的一个硬膜隐窝，其开口处恰位于小脑幕游离缘的下方，内耳道和鞍背的中点。在三叉神经压迹处，三叉神经节位于 Meckel 腔内，三叉神经在进入 Meckel 腔时，蛛网膜亦随之突入腔内，在周围部与三叉神经节的结缔组织相连（图1-121)。蛛网膜下隙包绕神经根，直达神经节处。因蛛网膜与神经节融合的部位不同，蛛网膜下隙沿神经节和近段神经根向前延伸的距离而有变化。据国人资料，在三叉神经节上面，蛛网膜一般延至节的中部和包绕神经节的结缔组织融合，从而阻断蛛网膜下隙进一步延伸；在神经节下面（深面），蛛网膜一般至节的中部稍前方与节融合，蛛网膜下隙可沿下颌神经延伸至三叉神经节的近侧2/3部（图1-122)。这种毗邻关系要求在向三叉神经节作注射治疗时，一定要防止药液注入蛛网膜下隙，以免扩散侵入脑干。

       Meckel 腔内的蛛网膜下隙称三叉神经池，它向后经腔口与脑桥小脑角池相通，因此，行 Amipaque 脑池造影 CT 检查时，可被增强。在静脉增强的 CT 图像上， Meckel 腔呈不被增强的低密度影。以眦耳线，1.5 mm 薄层 CT 扫描，即使不行增强扫描，亦能显示 Meckel 腔。但是，无论使用何种扫描，三叉神经节均不单独显像。
       在横断层中， Meckel 腔位于海绵窦下份的外侧壁内，颈内动脉外侧（图1-116)。在薄层断层中，还可见到三叉神经自脑桥，经脑桥小脑角池，进入 Meckel 腔的情形（图1-120)。在冠状断层中， Meckel 腔位于海绵窦的外下方，颈内动脉外上方（图1-110)。在 MRI 冠状图像中， Meckel 腔为一卵圆形结构，因含有脑脊液、神经根和神经节，其信号略高于脑脊液。静脉注入顺磁性造影剂 Gd - DTPA 后，可见到海绵窦内的脑神经或邻近的硬脑膜发生强化，但正常 Meckel 腔不被强化。矢状断层有利于显示 Meckel 腔及三叉神经节，它们位于颈内动脉的上方。理想的矢状断层还可切及三叉神经自脑桥，经脑桥小脑角池，连于三叉神经节的情形（图1-123)。

（五）展神经
       展神经从延髓脑桥沟出脑经桥池前行，在颞骨岩部尖端入海绵窦，经眶上裂入眶。横断层可显示展神经桥池段（图1-120)；冠状断层中，在海绵窦外侧壁上可见到展神经（图1-108)。
十、下丘脑
      下丘脑（丘脑下部）指丘脑下沟以下第三脑室侧壁和底上的结构，前界为视交叉，后界为乳头体的后缘。灰结节位于中线视交叉的后方，乳头体居其后方，紧靠中线，呈成对的小圆形软组织结构，恰在基底动脉和大脑脚的前方。

摘自《断层解剖学》第2版  主编刘树伟

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