|
中颅窝通往后颅窝的大门：Meckel’s腔 手术切除海绵窦和岩斜区的病变，磨除颅底骨质只是前戏，重点是解剖和打开硬膜，对病变充分显露，通过多个手术视角及通道彻底切除病变。 左图：Van Loveren（1991）总结的 Dolenc技术硬膜外阶段磨除骨质的范围。 la = 眶顶后三分之二；lb = 视神经管顶部；2 = 前床突；3 = 眶上裂的外侧骨质；4 = 圆孔的骨缘；5 = 卵圆孔的骨缘；6 = 覆盖颈动脉岩骨段水平部的Glasscock三角骨质。 右图：Kawase（1996）教授图示打开海绵窦侧壁的打开方法。点状区域，被海绵窦外侧壁深层覆盖区域。虚线A和B分别是硬膜外入路、硬膜下入路的浅层硬膜切开线。星标：解剖起点位置。 海绵窦侧壁分为前部和后部，Meckel’s腔位于海绵窦侧壁后部的外下方，尽管有文章详细介绍了海绵窦壁的膜性结构（参见上海新华医院 唐寅达 博士 公众号文章 来自宝岛台湾的许秉权教授最近发表论文，总结了他切除岩斜区巨大脑膜瘤（直径>3cm）的经验，介绍了新的手术入路即：颞前经Meckel’s腔-小脑幕入路(Pretemporal trans–Meckel’s cave transtentorial approach)，提出了新的观点：Meckel’s腔是中颅窝通往后颅窝的大门(gateway between the middle and posterior fossae)。许教授认为，岩斜区病变位于Meckel’s腔的内侧，中颅窝通向后颅窝的阻碍有三个：前内侧的前床突、后外侧的岩尖，以及通道中间的Meckel’s腔。首先用Dolenc入路切除前床突，然后Kawase入路切除岩尖，最后打开Meckel’s腔，结扎岩上窦，切开小脑幕，可利用不同的手术通道，以充分显露并切除岩斜区巨大脑膜瘤。 结合最近学习的文献，谈谈对Meckel’s腔解剖及相关手术入路的个人体会。
红色箭头代表颞前经海绵窦入路，蓝色箭头代表岩骨前入路，绿色箭头代表经Meckel’s腔-小脑幕入路。要打开Meckel’s腔以提供多个手术通道，完成颞前经海绵窦入路和经岩骨前入路是先决条件。黄色椭圆分别代表半月神经节和内听道开口，红色圆形代表岩斜脑膜瘤的基底部位。 一 Meckel’s腔的解剖 小约翰·弗里德里希·梅克尔 (Johann Friedrich Meckel the Younger，1781-1833年) 以如下方式描述了以他的名字命名的硬脑膜裂隙： （……at the upper edge of the petrous portion of the temporal bone it (the trigeminal nerve) enters a rounded and oblong sheath of the dura matter, which generally is entirely separated from the cavernous sinus. ） （……Meckel’s 腔是一个硬脑膜隐窝，从后颅窝延伸到中颅窝的后内侧部分，提供了一条自然通路，允许从中颅窝进入后颅窝。） 图示Meckel腔及周边结构 简单来说，可以把Meckel’s腔理解为一个口袋，从后颅窝往前伸入到中颅窝，位于中颅窝的两层硬膜之间，容纳着三叉神经根和半月神经节，开口于后颅窝。其开口的下方为内侧岩骨峭，上方为岩上窦，内侧为海绵窦外缘。在 Meckel’s腔内蛛网膜下腔向前延伸至约半月节中部水平。 海绵窦的内侧壁和外侧壁的下缘汇聚在一起。只有Meckel’s腔内侧壁的上部和半月神经节的上部正好位于海绵窦外侧，即几乎全部 Meckel’s腔都位于海绵窦后部的下外侧方。 Youssef（2004）教授图示Meckel’s腔的结构示意图: 左 矢状位，中 冠状位 ，右 轴位 半月（Gasserian）神经节和三叉神经根在其背外侧表面有两层固有硬脑膜：内层的后颅窝固有硬脑膜构成Meckel’s 腔的背外侧壁，外层则是中颅窝固有的硬膜。这两层之间的平面作为Meckel’s 腔内容物硬膜间显露的解剖标志。 三叉神经孔是Meckel’s腔向后的卵圆形开口，与后颅窝相通。两层固有硬膜（来自中、后颅窝）形成三叉神经开口的顶壁，岩上窦位于两层硬膜之间，三叉神经孔顶壁的两层硬膜继续向后延续，形成小脑幕。 左图：Meckel’s腔的背外侧壁（点线）位于在前缘半月神经节（断折线）后面，经颞下硬膜间入路剥离中颅窝的硬膜固有层得以显露 右图：去除海绵窦侧壁、小脑幕和 Meckel’s腔背外侧后部的硬脑膜外层（固有硬脑膜），显示三叉神经的整个节段。该神经进入硬脑膜中窝的骨膜层和脑膜层之间。 Rhoton教授解剖标本图示黄色标注的三叉神经根（左）和Meckel’s腔（右） 二 手术入路、Meckel’s腔及小脑幕的切开 1 侧方入路 Kawase入路（Anterior Transpetrosal Approach） 国内常提起Kawase入路，Kawase本人只是详细描述了Kawase三角，并没有具体说明哪种入路是Kawase入路，但一般理解是指Kawase本人夹闭基底动脉瘤和切除岩斜区占位的经典文献描述的入路。 磨除Kawase 三角骨质后，中颅窝底硬膜平行岩上窦切开，抬起颞叶，显露小脑幕，朝向岩上窦方向T形扩大硬膜切口，结扎岩上窦，向内侧切开小脑幕至游离缘。牵拉剪开的小脑幕，显露三叉神经根，沿神经根的上缘向前方切开1cm，打开Meckel’s腔。 左图：Kawase教授标志性的“菜刀样”切口及骨瓣 右图：点状阴影为骨质磨除范围，实线区域为手术视野 左图：磨除Kawase三角骨质，显露后颅窝硬膜 右图：T形剪开硬膜后，牵拉剪开的小脑幕，显露三叉神经根，沿神经根的上缘向前方切开1cm，打开Meckel’s腔。 切除岩斜区脑膜瘤，术中结扎岩上窦，切开小脑幕，打开Meckel’s腔后术野显露示意图 这种先切开中、后颅窝的硬膜，然后切开小脑幕，打开Meckel’s腔的方法，可以很好的显露侵犯海绵窦后部的岩斜区病变，但该入路自侧方抬起颞叶底面，术野范围较小，对于比较大的岩斜区肿瘤，扩展至鞍上及鞍旁，以及侵犯至海绵窦前部，这种方法显露范围有限。 2 前外侧入路：前颞下经内侧岩前入路（The Anterior Subtemporal Medial Transpetrosal Approach） Kawase教授的前岩骨切除术，用来显露基底动脉中段和上斜坡，传统的硬膜切口位于三叉神经下面，显露范围在三叉神经和面神经之间，比较局限。（An extradural medial petrosectomy, as described by Kawase et al, can provide access to the mid basilar and upper clival region. The traditional dural incision beneath the trigeminal nerve, however, yields an exposure that is narrow, hazardous, and limited to an interval between the trigeminal and facial nerves） 美国弗罗里达的Macdonald教授的前颞下内侧岩骨切除术，把手术视角转换至前颞下，通过动眼神经和三叉神经之间间隙直视下工作，三叉神经可以轻轻下压到岩骨尖骨质缺损处，进一步扩大视野显露。
A，头皮切口（实线）和骨瓣（虚线）。颧弓的上缘被磨除，硬脑膜以倒 “Y ”形方式打开，以便沿磨平的中颅窝的行进。 B，1 = Glasscock 三角；2 = Kawase三角；3 = 内侧岩尖的后外侧部分，通常和Kawase三角组合形成菱形切除区域 C，图显示内侧岩骨切除术后的骨缺损。注意代表颧弓、骨瓣和岩骨切除的阴影区域。位于 ICA 岩段 (Pet ICA) 上方和内侧以及三叉神经下颌 (V3) 下方的骨质已被磨除，使三叉神经下移到岩骨切除术缺损处，以进一步增强显露。骨切除的后界是内耳道 (IAC)。
左图：显示小脑幕切口（虚线）的解剖标本。小脑幕切口 (1) 的第一肢在小脑幕边缘 (TE) 滑车神经入口的正后方开始，向外侧和斜向前进，平行于岩上窦 (SPS)。第二个切口 (2) 垂直于第一个切口延伸，穿过岩上窦，向前和向外侧延伸至三叉神经 (V3) 的上外侧边缘 。 右图：切开小脑幕及V3外侧缘硬膜后牵拉其游离缘，显露三叉神经后根和Meckel’s腔
左图：前颞下入路的显露 右图：前颞下入路岩尖切除术显露。阴影区域代表骨质缺损区。虚线代表小脑幕和硬脑膜切口。向外下方骨质缺损处下压三叉神经，利用三叉神经和动眼神经之间的间隙显露岩斜区。 这种入路把经中颅窝到达后颅窝的手术视野由侧方颞下，转换到前外侧的前颞下，对小脑幕切迹前区病变显露有优势。小脑幕的切开范围更大，覆盖在三叉神经上方的小脑幕向前方牵开，显露Meckel’s腔，，很容易的通过动眼神经和三叉神经之间隙直视下工作，三叉神经可以轻轻下压到岩骨尖骨质缺损处进一步扩大视野显露，可以更加有效的显露上、中1/3斜坡，桥脑腹侧上半部分和外侧桥脑区域，但海绵窦侧壁前方以及鞍旁的的显露依旧比较局限。 3 前内侧入路：颞前经颧弓经海绵窦入路 （Pretemporal Transzygomatic Transcavernous Approach） 美国Barrow神经外科研究所的Figueiredo教授把Dolenc教授的经海绵窦入路总结为5个主要步骤：1）磨除前床突；2) 切开远端硬膜环；3) 切开近端硬膜环；4）打开海绵窦；5)磨除后床突和鞍背。（We divided the transcavernous approach, as described by Dolenc and coworkers, 5 into five major steps: 1) drilling the anterior clinoid; 2) cutting the distal dural ring; 3) cutting the proximal dural ring; 4) opening the cavernous sinus; and 5) drilling the posterior clinoid process and dorsum sellae.）由此可以利用颈内动脉和动眼神经之间的间隙，用以夹闭复杂的基底动脉尖动脉瘤。
Dolenc教授（1987）图示：(a) 到达基底动脉尖动脉瘤的入路 (b) 虚线区域表示在到达基底动脉尖端的途中必须去除的骨结构。注意：必须显露海绵窦段ICA，范围从眼动脉到动眼神经和ICA 的交叉点。
左图：硬膜内外显露ICA、视神经和动眼神经，后床突未磨除 右图：打开远环、近环，显露海绵窦段ICA，磨除后床突，显露基底动脉尖动脉瘤 美国小石城的Ali F Krisht教授的颞前经海绵窦入路（（Pretemporal Transzygomatic Transcavernous Approach），在Dolenc教授的基础上做了适当简化和改良， 强调了硬膜外剥离海绵窦外侧壁，硬膜内、外同时显露动眼神经的重要性。这样方便游离动眼神经并向外侧牵拉，必要时磨除后床突，更好利用ICA和动眼神经之间的间隙。 同时结合颞前入路，抬起和向外侧牵拉颞叶（极），必要时断开颞极静脉，向后牵拉颞极，解剖动眼神经覆盖的蛛网膜，充分利用颞前入路的手术视角，显露鞍上、鞍旁、视交叉下方、小脑幕缘病变（颞前入路的具体描述，参考本人公众号文章：学习翼点入路加强版 颞前入路）。
左图：颅骨模型显示颧弓磨除（蓝色区域）的位置和范围，以帮助实现颞肌的下翻和对脚间窝显露的颞前入路 右图：颅骨模型显示磨除颧弓上缘，颞前入路骨窗范围以及硬脑膜切开方式（虚线）
图示经海绵窦方法的途径和范围。蓝色区域显示该入路的内侧区域，这类似于用于基底动脉瘤手术的方法。粉红色区域是往外侧扩展，通往Meckel’s 腔区域。 4 颞前经Meckel’s腔-小脑幕入路 （Trans–Meckel’s’ Cave Transtentorial Approach） 岩斜区肿瘤可以沿着静脉通道向各个方向扩展。Kawase教授依据肿瘤生长方式和扩展方向的不同，把肿瘤分为上斜坡型、海绵窦型、小脑幕型和岩尖型。
Kawase（1996）教授图示岩斜脑膜瘤扩展方式及分型 左图：海绵窦型肿瘤沿海绵窦静脉引流路径延伸（星号：肿瘤起源部位）。BP：基底静脉丛，GL：岩蝶韧带，ICA：颈内动脉，IPS：岩下窦，MC：Meckel’s腔，PLL：岩舌韧带，SPS：岩上窦。数字代表颅神经 右图：左上 上斜坡型 ，右上 海绵窦型，左下 小脑幕型，右下 岩尖型，实线代表后岩床韧带 许秉权教授的颞前经Meckel’s腔-小脑幕入路，把Dolenc入路和Kawase入路联合起来，手术视角的转换可以从前床突一直到岩尖，充分打开的Meckel’s腔和切开小脑幕，游离三叉神经。利用三叉神经周围间隙显露岩斜区病变，利用经海绵窦入路，打开远环，移动颈内动脉。结合颞前的手术视角，更好的切除侵犯扩展至至鞍旁、视交叉下、小脑幕切迹区的巨大岩斜区脑膜瘤。 具体手术步骤分析如下 标准翼点入路，切除颧弓，剪开眶脑膜韧带，硬膜外磨除前床突，剥离海绵窦外侧壁，前方向内剥离至小脑幕切迹缘，后方剥离至三叉神经半月节，显露岩尖骨质并磨除。
左：骨窗范围及颧弓切除的路径（红点线），硬脑膜Y形剪开的路径（绿点线） 中：剥离海绵窦外侧壁 右：磨除岩尖骨质（绿点线） Y形剪开硬膜：沿蝶骨嵴凹痕直线切开硬膜，尽量靠近前床突（已磨除）的尖端，，然后切口向额侧扩展，切开镰状韧带和游离远环。颞部的切口贴近小脑幕切迹，向岩尖方向扩展，接着打开覆盖半月神经节的Meckel’s腔，朝向小脑幕切迹的方向，游离三叉神经以充分磨除岩尖，肿瘤减压后，沿着肿瘤切开小脑幕，结扎并切开岩上窦以扩大显露。（有点难以理解，所以附上文章原文） （we cut open the dura linearly, following the sphenoid wing indentation, all the way down to the ACP tip that has been removed extradurally. From the ACP tip, the durotomy extends toward the frontal side, mobilizing the ICA and CN II by cutting the distal dural ring and the falciform ligament, respectively; the other cut extends toward the temporal side, along the tentorial incisura to the anterior petrous region where the anterior petrosectomy has been performed. Then, we open Meckel’s’s cave over the gasserian ganglion toward the tentorial incisura (Fig. 1). The trigeminal nerve can be mobilized to facilitate more bone removal at the petrous apex where the lateral limit is the internal acoustic canal and the medial limit is Dorello’s canal. Tumor debulking is performed. The tentorium is coagulated and cut along with the tumor. The superior petrosal sinus is ligated and dissected to create more space.）
左：沿着蝶骨嵴凹痕剪开硬膜 中 ：分别向额、颞侧扩展硬膜切口，向颞部走形的硬膜切口靠近小脑幕切迹 右：硬膜切口位置（红点线）及硬膜覆盖的肿瘤（蓝色阴影区）
图示术中硬膜切开位置（左、中），显露Meckel’s腔和小脑幕（右图）
左图：沿小脑幕切迹缘游离硬膜，打开远环，显露Meckel’s腔 右图：红色箭头示意切开Meckel’s腔，切开小脑幕至游离缘，结扎岩上窦，沿V3外侧缘向前外侧延展硬膜切口。
美国加州的Fernandez-Miranda教授解剖标本：剥离海绵窦外侧壁，广泛打开Meckel’s腔并切开小脑幕后术野。 颞前经Meckel’s腔-小脑幕入路，综合利用多个手术视角和以下神经血管间隙，充分显露病变并予以彻底切除。 （1）三叉神经和面、听神经间隙-Kawase入路 （2）三叉神经和动眼神经间隙-前颞下经内侧岩前入路 （3）动眼神经和颈内动脉间隙-经海绵窦入路 （4）动眼神经和颞叶内侧间隙-颞前入路 个人体会该入路比较复杂，牵涉解剖知识点较多，弄清概要，纸上谈兵只是第一步，接下来需要在解剖实验室训练，不断在临床中实践中总结体会，才能掌握应用。 参考文献： 1 Liao CH,et al: Pretemporal trans–Meckel’s cave transtentorial approach for large petroclival meningiomas. Neurosurg Focus , 2018 2 Dolenc VV,et al: A Transcavernous-transsellar Approach to the Basilar Tip Aneurysms. British Journal of Neurosurgery ,1987. 3 Krisht AF ,et al: Surgical clipping of complex basilar apex aneurysms: a strategy for successful outcome using the pretemporal transzygomatic transcavernous approach.Neurosurgery,2005. 4 Krisht AF,et al: Transcavernous approach to diseases of the anterior upper third of the posterior fossa. Neurosurg Focus, 2005 5 Kawase T,et al: Meningeal Architecture of the Cavernous Sinus: Clinical and Surgical Implications.Neurosurgery,1996. 6 Kawase T : Technique of Anterior Transpetrosal Approach. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999. 7 Kawase T,et al: Developmental Patterns and Characteristic Symptoms of Petroclival Meningiomas.Neurologia medico-chirurgica, 1996. 8 Van Loveren HR,et al: The Dolenc technique for cavernous sinus exploration (cadaveric prosection).JNS,1991. 9 MacDonald JD,et al: The Anterior Subtemporal, Medial Transpetrosal Approach to the Upper Basilar Artery and PontoMesencephalic Junction Surgical Approaches.Neurosurgery,1998. 10 Youssef AS,et al: The Carotid-Oculomotor Window In Exposure Of Upper Basilar Artery Aneurysms: A Cadaveric Morphometric Study.Neurosurgery,2004. 11 Figueiredo EG,et al: Anatomical and quantitative description of the transcavernous approach to interpeduncular and prepontine cisterns.JNS ,2006. 12 Subanci PA,et al: Meckel’s Cave.World Neurosurgery,2011 |
|
|
：
许秉权教授图示颞前经Meckel’腔-小脑幕入路
