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今天为大家分享的是，由济宁市第一人民医院神经外科冯雷教授带来的：改良Dolenc入路左侧大脑中分叉部动脉瘤+右侧小脑上动脉瘤夹闭术，欢迎阅读、分享。 ◀ 病 史 ▶ 主诉：突发头颈部疼痛继而人事不省2小时。 患者47岁男性，2小时前劳动过程中突发头颈部疼痛，随即人事不省，伴小便失禁，无恶心呕吐，无癫痫发作；被120送至我院，途中昏迷加深，呼吸微弱，气管插管；急诊颅脑CT：蛛网膜下腔出血；既往皮肤过敏，过敏原不详；低钾病史。 入院查体：昏迷，气管插管，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，光反射迟钝；疼痛刺激右上肢无反应，其他肢体屈曲。颈抵抗约4横指；双侧病理征阳性；GCS评分：5分；Hunt-Hess分级 4级。 颅脑CT：蛛网膜下腔出血（Fisher 4级） 初步诊断： 1.自发性蛛网膜下腔出血 2.脑动脉瘤破裂？ 3.呼吸衰竭 4.电解质代谢紊乱 5.过敏性皮炎
术前颅脑CT资料
造影资料：左侧大脑中分叉部小动脉瘤，右侧小脑上动脉起始部动脉瘤。 ◀ 治疗经过 ▶ 手术计划： 结合患者CT资料，考虑左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤为责任动脉瘤；该动脉瘤首选开颅夹闭手术。 右侧小脑上动脉瘤为非责任动脉瘤，首选介入栓塞手术。 我们建议患者一期行左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭手术；待病人情况好转后，再考虑行右侧小脑上动脉瘤介入栓塞手术。 但家属由于私人原因，要求在情况允许的条件下，同时行两处动脉瘤夹闭手术。 选择改良Dolenc左侧入路夹闭左侧大脑中分叉部动脉瘤及右侧小脑上动脉瘤。
手术体位、头位
皮瓣、肌瓣牵拉方向、骨瓣形态
术中切开眶脑膜皱褶
咬除前床突，暴露颈动脉远环及内环
夹闭左侧大脑中动脉瘤
夹闭大脑中动脉瘤后荧光造影
磨除后床突
夹闭右侧小脑上动脉瘤
荧光造影 ◀ 总 结 ▶ 1.小脑上动脉瘤位于脑干的腹侧，手术显露困难，操作范围狭小，又有很多穿动脉从基底动脉发出，动眼神经阻碍显露和操作，故此段动脉瘤的夹闭术在技术上较为困难，手术危险性较大，在治疗方法上应首选介入栓塞术。 2. 基底动脉上段的动脉瘤夹闭手术入路有颞下、翼点或改良Dolenc入路，选择合适手术入路是手术成功的关键。小脑后下动脉位于小脑幕下方，改良Dolenc入路避免了小脑幕的切开，降低了滑车神经损伤的几率。同时消除了翼点入路眼眶及颧弓对术野的阻挡，手术路径接近中颅底，可继续增加 向下的视角，减轻对颞叶的牵拉，避免术后脑肿胀。同时，易于阻断基底动脉主干。因此，改良Dolenc入路是处理基底动脉分叉部以及主要分支近端动脉瘤较理想的选择。 3.硬膜下磨除后床突，增加了基底动脉上段的暴露并扩大了对脑桥中部外侧面的视野。视野暴露较充分，手术操作空间相对较大，操作距离短。后床突的磨除外侧限制于颈内动脉沟的上缘和岩尖与蝶骨体的连接处, 内侧限制于垂体窝硬膜, 以避免打开蝶窦。 4.该手术入路的优点：①充分敞开外侧裂对脑的牵拉较轻。②大脑脚间池显露好,可从前面看到动脉瘤颈与双侧大脑后动脉P1段,后交通动脉、小脑上动脉、基底动脉分叉部及其穿通动脉的关系,便于分离瘤颈。③对动眼神经和滑车神经损伤少。④可同时处理位于Willis环前部的动脉瘤。 5.该手术入路的缺点：①需要较大程度分开外侧裂；②手术操作的空间不如颞下入路；③从基底动脉顶端和双侧大脑后动脉P1段后壁发出的穿通动脉不易看到。 6.手术方式都有它特定的适用范围和不足，因此，对于不同的手术入路，应该根据病变的位置，大小和手术医生的经验和喜好而灵活选择。
专家简介
冯雷，济宁市第一人民医院神经外科副主任、血管病区主任，医学博士、副主任医师、副教授、硕士研究生导师，访美学者，济宁市有突出贡献的中青年专家，济宁医学院、泰山医学院硕士研究生导师，济宁市中国特色新型智库专家，济宁市博士联谊会副会长，济宁市医学会神经介入专业委员会主任委员, 济宁市医学会神经外科专业委员会副主任委员，济宁市医学会神经外科青年专业委员会副主任委员，济宁市医学会首届神经创伤与重症专业委员会副主任委员，山东省医师协会第二届神经外科医师分会委员，山东省医师协会第一届神经介入委员会常委，山东省医学会第七届神经外科学分会青年委员会委员、脑血管介入学组委员，山东省医学会第一届显微外科学分会青年委员会委员，山东省疼痛医学会第一届小儿神经外科专业委员会副主任委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化治疗与质量控制专业委员会常务委员、脑血管病精准医疗专业委员会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会常务委员，山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会常务委员，欧美同学会脑血管病分会委员，中国抗衰老促进会神经系统专业委员会委员，中国研究型医院协会脑血管病专业委员会委员。 擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、颈内动脉海绵窦瘘、烟雾病等脑、脊髓血管疾病的神经介入与显微外科手术治疗，擅长脑、颈动脉狭窄支架植入和内膜剥脱手术，擅长使用颅内外血管搭桥技术治疗烟雾病等脑缺血性疾病。 先后在《Experimental and Therapeutic Medicine》《 Turkish Neurosurgery》等杂志发表SCI论文7篇，在《中华神经外科杂志》等核心期刊发表论文论著20余篇；参编《小外科学》等著作3部；参与国科金项目1项、省自然科学基金2项，主持山东省医药卫生发展计划项目1项、济宁医学院重点项目课题1项、济宁市医学计划课题2项。 |
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