冯雷教授：远外侧入路PICA动脉瘤夹闭

病例简介

患者王某，女，66岁。

主诉：头痛头晕不适半年，加重半月。

现病史：患者半年前感全头胀痛，伴有头晕，无恶心呕吐，无视物模糊，未在意未就诊。半月前患者感头晕头沉较前加重，严重时出现天旋地转感，一过性发作，无耳鸣不适，无恶心呕吐，伴有轻度行走不稳，于当地诊所就诊，考虑为脑梗，给予输液治疗，自诉输液后症状好转。后就诊于汶上县人民医院，行颅脑MRA检查怀疑颅内动脉瘤。为求进一步诊治来济宁市第一人民医院。

2019年8月1日行脑血管造影：3型弓，血管迂曲，全程西蒙导管造影。

左侧颈内动脉正侧位

右侧颈内动脉正侧位

左侧椎动脉正侧位

工作角度

治疗方案

1. 后循环动脉瘤，首选介入栓塞。但患者主动脉弓血管迂曲，栓塞导管无法到位可能性大，家属拒绝尝试。

2. 开颅夹闭动脉瘤。患者没有小脑前下动脉（AICA），小脑后下动脉代偿向AICA供血区供血。因此PICA动脉瘤位置高、深，相当于小脑上动脉位置。虽然乙状窦后入路可暴露动脉瘤，并且创伤小，但操作空间相对小，小脑牵拉严重。并且术中一旦动脉瘤破裂，手术操作将会很困难。因此，我们选用远外侧入路显露，骨窗大，但术中应对动脉瘤破裂等紧急情况比较有利。

2019年8月6日，开颅夹闭手术体位（Park bench）与切口（正中外拐）

皮瓣显露 环椎棘突、椎动脉压迹、乳突

打开硬膜，显露小脑半球、枕大池、延髓

小脑自然下垂，显露岩骨后面与小脑幕移行处

显露后组颅神经（舌咽、迷走、副）、椎动脉。循椎动脉向上追踪小脑后下动脉

由上到下，岩静脉、三叉神经、面神经

三叉神经腹侧的动脉瘤，椎动脉及PICA起始部

显露三叉神经麦氏囊

显露动脉瘤

瘤顶与三叉神经粘连

动脉瘤夹闭后荧光造影，PICA清晰可见

术后第一天复查颅脑CT

总 结

1. 后循环动脉瘤，首选介入栓塞。

2. 患者没有小脑前下动脉（AICA），小脑后下动脉代偿向AICA供血区供血。因此PICA动脉瘤位置高、深，相当于小脑上动脉位置。虽然乙状窦后入路可暴露动脉瘤，并且创伤小，但操作空间相对小，小脑牵拉严重。并且术中一旦动脉瘤破裂，手术操作将会很困难。因此，我们选用远外侧入路显露，骨窗大，但术中应对动脉瘤破裂等紧急情况比较有利。

3. 乙状窦的骨化，乙状窦和硬脑膜瓣的向外侧悬吊牵拉扩大了进入小脑桥角的入路，形成了与岩骨齐平的轨迹，减少了对小脑半球的牵拉。

4. 3/4侧腹卧位或公园椅子位，头向对侧肩膀下垂并屈曲下颌，牵拉手术侧肩膀，可扩大手术侧空间，增加术中方便及舒适性。

5. 术中岩静脉撕破出血，可采用骨蜡涂抹封堵或明胶海绵压迫止血。如果岩静脉确实阻挡手术入路，无法松解，可以电凝后切断。但应注意小部分患者可能造成小脑半球的肿胀，甚至小脑扁桃体下疝。

缺点

1. 有可能开放乳突气房，有脑脊液漏的风险。

2. 对乙状窦的牵拉，有静脉窦血栓形成。

3. 如果对称乙状窦发育不全或没有，牵拉手术侧乙状窦，静脉压力可能增加，并导致实质肿胀或出血或延迟窦血栓形成。

专家简介

冯雷，济宁市第一人民医院神经外科副主任、血管病区主任，医学博士、副主任医师、副教授、硕士研究生导师，访美学者，济宁市有突出贡献的中青年专家，济宁医学院、泰山医学院硕士研究生导师，济宁市中国特色新型智库专家，济宁市博士联谊会副会长，济宁市医学会神经介入专业委员会主任委员, 济宁市医学会神经外科专业委员会副主任委员，济宁市医学会神经外科青年专业委员会副主任委员，济宁市医学会首届神经创伤与重症专业委员会副主任委员，山东省医师协会第二届神经外科医师分会委员，山东省医师协会第一届神经介入委员会常委，山东省医学会第七届神经外科学分会青年委员会委员、脑血管介入学组委员，山东省医学会第一届显微外科学分会青年委员会委员，山东省疼痛医学会第一届小儿神经外科专业委员会副主任委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化治疗与质量控制专业委员会常务委员、脑血管病精准医疗专业委员会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会常务委员，山东省卒中学会脑血管介入与手术治疗分会常务委员，欧美同学会脑血管病分会委员，中国抗衰老促进会神经系统专业委员会委员，中国研究型医院协会脑血管病专业委员会委员。

擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、颈内动脉海绵窦瘘、烟雾病等脑、脊髓血管疾病的神经介入与显微外科手术治疗，擅长脑、颈动脉狭窄支架植入和内膜剥脱手术，擅长使用颅内外血管搭桥技术治疗烟雾病等脑缺血性疾病。

先后在《Experimental and Therapeutic Medicine》《 Turkish Neurosurgery》等杂志发表SCI论文7篇，在《中华神经外科杂志》等核心期刊发表论文论著20余篇；参编《小外科学》等著作3部；参与国科金项目1项、省自然科学基金2项,主持山东省医药卫生发展计划项目1项、济宁医学院重点项目课题1项、济宁市医学计划课题2项。