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[video width="100%" height="0" src="https://video./e956cce8419c496990c72c902ac89423/d7cd47a2c45f4581a0e888ccfbcb3d1f-f07a3201badcfc27ff15659649f569c0-sd.mp4"][/video] Broad Based MCA Aneurysm-Aneurysmorhaphy-2D 在破裂和未破裂的脑动脉瘤中，分别约有30%和36%起源于大脑中动脉（MCA）区域。此区域动脉瘤常位于MCA二分叉处且朝向M1段平面外侧。约有35%的颅内巨大动脉瘤起源于MCA二分叉处。由于MCA动脉瘤的部位特殊、朝向外侧和瘤顶常与脑叶紧邻，约有50%的MCA动脉瘤破裂后表现为脑内血肿，其中80%是颞叶血肿。 任何以自发性外侧裂旁血肿起病的患者，不论是否合并蛛网膜下腔出血，均应行血管影像学检查以除外潜在的血管异常。而血管影像学检查应该是全脑的，因为约有40%的MCA动脉瘤患者合并颅内其他部位多发动脉瘤。相较而言，患有颅内其他部位动脉瘤的患者仅20%合并多发动脉瘤。此外，13%的MCA动脉瘤患者合并对侧同一部位动脉瘤（镜像动脉瘤）。 虽然MCA动脉瘤最常见于MCA二分叉处，但也可见于近侧的M1主干和远侧的M3或M4段。诚然，不同部位在治疗时应区别对待。但MCA动脉瘤的解剖学和形态学特征决定了手术夹闭应作为大部分患者的首选。 根据国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）的数据，小的MCA动脉瘤破裂机率相对较小。当瘤体小于7mm时，5年破裂率为0－1.5%，在7－12mm之间时，5年破裂率为2.6%，当大于12mm时5年破裂率陡增至14.5%，而巨大动脉瘤（≥2.5cm）的5年破裂率可高达40%。 无论大小，如果动脉瘤形态不规则，近期增大或形态改变和瘤腔内血栓形成时均应该积极治疗。MCA动脉瘤可增大，若瘤腔内有血栓形成且已导致一过性脑缺血发作时则应当尽快治疗。 由于MCA动脉瘤位置表浅、宽瘤颈的特点，相较于血管内治疗开颅夹闭不仅成功率高且风险低。若合并颞叶血肿，同期术区减压是开颅夹闭的另一个指征。而对于MCA远端的梭形动脉瘤，血管内治疗可能更具优势。 颞前动脉动脉瘤几乎均是宽瘤颈，由于颞前动脉管径小，血管内治疗是很危险的。因此对于颞前动脉动脉瘤，血管内治疗几乎不予考虑。 详细的术前评估是很有必要的，应包括M1的长度、形态及瘤顶的朝向等。注意MCA可有三个分叉。应当明确动脉瘤在血管走行的精确位置，术者头脑中应当构建出自M2分支到瘤颈的具体情况。笔者在术中尤其注意M2的颞干，因其常位于瘤体下方而成为术区盲点。瘤颈或瘤顶的钙化提示可能需要血管重建。 图1. 显示1个典型的MCA动脉瘤。儿童中可见发育不良的动脉瘤，这也给治疗带来很大挑战。MCA动脉瘤可发展为巨大动脉瘤。 MCA自颈内动脉发出后可分成4个段，供应大脑外侧面的大部以及岛叶、豆状核和内囊。 MCA在颅内呈阶梯状走行，各段的命名主要依据其所依次行经的解剖结构:M1蝶段，M2岛叶段，M3岛盖段，M4皮层段。几乎所有的MCA动脉瘤发生于M1二分叉或三分叉处。 图2. MCA沿外侧裂呈阶梯状走行，依次分成: M1（蝶段），M2（岛叶段），M3（岛盖段），M4（皮层段）。上图显示的是左侧开颅MCA解剖。M1段长度变化很大，若M1段过短，因解剖位置深在势必增加手术的复杂程度，因豆纹动脉多起源于M1分叉处或M2近端，故有术中损伤的风险。下图显示的是一个MCA动脉瘤患者的前后位血管造影。 M1起自外侧裂池前端的颈内动脉分叉，沿外侧裂近端水平走行。然后沿岛阈向上移行进入岛池，形成二分叉，过渡为M2并沿岛叶向上走行。之后，向外侧转向并沿外侧裂内岛盖段走行，称为M3。最后，向上近90转角沿脑皮质走行，称为M4。 M1有一些重要分支：外侧豆纹动脉和颞前动脉(ATA)。二者常在M1的不同侧发出，豆纹动脉在上方，ATA在下方。豆纹动脉由前穿质入脑并供应无名质、壳核、苍白球、尾状核头和体部、内囊、放射冠和前联合中央部，阻断后将导致严重后果。 图3. 脑底面观显示M1起自颈内动脉分叉处，沿岛叶走行，在分叉前发出多支豆纹动脉。早期额支、早期颞支和外侧豆纹动脉在个体间变异较大。豆纹动脉甚至可起源于早期额支和颞支的近端。术者应谨记，此区域再细小的血管都要保护。上图强调MCA主干和穿支血管解剖变异较大(图片由AL Rhoton,Jr提供)。 图4. 左侧MCA前穿质区域的下面观。注意外侧豆纹动脉如何在M1分叉成M2（星号）时从M1发出。缩写：Ⅲ＝动眼神经，A1＝大脑前动脉交通前段，ach＝脉络膜前动脉，ICA＝颈内动脉，it＝M2下干，li＝岛阈，M1＝大脑中动脉蝶段，on＝视神经，ot＝视束，p2＝大脑后动脉环池段，pco＝后交通动脉，st＝M2上干，tb＝颞前动脉。引自Türe U,Yaşargil MG, Al-Mefty O, Yaşargil DC. Arteries of the insula. JNeurosurg. 2000; 92: 676–687. ATA在外侧裂内沿颞叶上行，通常位于M1中段前方或下方。ATA有时也可能遮挡动脉瘤，若M1远端分离不充分可被误认为是M2早期颞干。极为罕见的解剖变异包括双MCA，一支起源于颈内动脉，另一支起源于大脑前动脉（可类似Heubner回返动脉）。 如上文所述，M1段的长度和弓形具有重要的手术意义。M1段较短会增加手术操作难度，因为这意味着其在外侧裂内更深，外侧豆纹动脉起源于二分叉远端的可能性也更大。M1段较长意味着手术操作更表浅，大部分豆纹动脉起始处则远离二分叉处。M1弓形向上（凸面）或向前常导致分叉处动脉瘤包被于颞叶内，而弓形向下或向后可使动脉瘤包被于额叶。 M2在过渡为M3前可发出8－12个分支。根据M1的长度不同，这些M2分支的位置也有很大变异。通常在M1分叉后不久，M2的优势干再次分叉，可类似M1三分叉。当自远及近分离外侧裂时，这种解剖特点可使术者不能准确辨别M1二分叉。 图5. M2主干沿岛叶走行。当自远及近进行外侧裂分离时应避免误认M2优势干的早期分叉（*）为M1分叉（图片由AL Rhoton,Jr提供）。 M3的诸多分支在外侧裂内沿岛盖的额叶或颞叶表面走行，通常情况下不会跨域。虽然可沿着一侧走行，但却可能附着于另一侧。M3可以在显微镜下移动，对M3的无创移动是外侧裂分离中一项重要操作。M4出外侧裂后在半球的外侧面。 外侧裂静脉的解剖变异较大。在为夹闭MCA动脉瘤而分离外侧裂时，所涉及的最重要的静脉就是侧裂浅静脉。侧裂浅静脉以一支或多支起自侧裂后部，最终引流至蝶顶窦，有时也直接引入海绵窦。侧裂浅静脉通常会有多支，分离时应在静脉间操作。因为它们引流深面的岛盖，而侧裂浅静脉之间无支流。 侧裂浅静脉通常沿颞侧走行，因此我在侧裂分离时自额侧开始将血管移至颞侧。 图6. 侧裂浅静脉位于侧裂颞侧，行侧裂分离时应自额侧进行。 为了暴露更深面的外侧裂池，跨越额叶和颞叶的小的静脉分支可以电凝切断。然而侧裂浅静脉主干应当保留以防止静脉性梗死。如果有必要颞极前方的小静脉也可以牺牲。 翼点开颅是暴露MCA动脉瘤的理想入路。患者取仰卧位，颈轻度过伸，头向对侧偏30度以使侧裂垂直于地面。通常不需要切除眶壁和额叶下过度分离，但蝶骨嵴外侧部需要切除。需要指出的是，在开皮时尽量保留颞浅动脉以备血管搭桥之需。 与前交通动脉瘤相较，MCA动脉瘤在行翼点开颅时外侧裂分离的范围大，尤其是朝向后方的M1段动脉瘤。 通过测量自M1起始至动脉瘤的距离和动脉瘤到颧弓的垂直距离，我再决定开颅范围和侧裂分离程度。虽然，对于小型和中型未破裂动脉瘤较微创的直切口已足够，但首要目标应该是保证控制近端血供和充分暴露术野。 图7. 此图显示的是MCA二分叉动脉瘤的方向和手术通道。我自侧裂顶部开始，沿M2额侧支向M1端分离。一旦找到M1且可自近端控制血供，则调转方向沿M1向二分叉处分离以暴露瘤颈。 MCA动脉瘤通常比想像中更靠侧裂后部。初学者最容易犯的错误就是对动脉瘤的位置判断失误，以致在侧裂内过度向前和向深面分离。典型的MCA分叉处动脉瘤位于侧裂岛叶段前界后1.5-2.0cm，颞上回和颞中回深面2.0cm。 初始暴露 关于侧裂分离初始步骤的讨论，请参考侧裂分离技巧 章节。对于MCA动脉瘤，分离侧裂应自蝶骨嵴后3cm开始。步骤总结如下。 图8. 因需要最小限度的暴露额底，开颅上界应起自颞上线（上图）。为防止显微镜的强光灼伤脑组织应将脑表覆盖。我采用“自内向外”的方式分离侧裂远端，采用“自深及浅”的方式分离岛盖。可以自近及远或者自远及近打开侧裂。无论破裂还是未破裂的动脉瘤，我常规采用自远及近的方式分离，以避免对额叶过度牵拉。为了保护瘤颈和瘤顶，我以M2作为寻找M1的向导。M1远端应暴露充分以容纳临时阻断夹（下图）。 对于已经发生蛛网膜下腔出血的患者，很多人喜欢自颈内动脉池向MCA分离，以释放脑脊液、松解脑组织并从近端控制血供。我相信只要分离得当，是可以直接通过分离侧裂达到控制近端血供而又保护动脉瘤的。 若侧裂内有较厚且黏滞度高的血肿（尤其已经存在几天并开始机化）,则会给分离带来较大麻烦。如果未自远及近分离M2，未充分理解M2与瘤颈的病理解剖关系，很容易在侧裂内迷失方向，并且误伤动脉瘤。在自远及近分离外侧裂时，应注意区分M2优势干的早期分支与M1二分叉。 侧裂内有蛛网膜下腔出血时可导致岛盖和软膜严重粘连，此时需要耐心地应用显微外科技巧，对侧裂无创分离。尽管如此，间断进入软膜下操作也并非罕见，但应做到最低程度的损伤。用注射器接套管针套向侧裂冲洗生理盐水可以辅助扩张侧裂池。 对于动脉瘤已破裂者，如果脑组织饱满，可于Paine’s点行脑室造瘘。此点位于以侧裂为底边的等腰三角形的顶角，底边是3.5cm，腰边是2.5cm。我通常不这么做，而是在Kocher’s点行脑室外引流。 当已经暴露M1且充分控制近端血供，可沿M1前面和下面向远端分离以到达分叉处动脉瘤颈。若动脉瘤朝向后方可在动脉瘤前极暴露M1，若动脉瘤朝向前方则可在动脉瘤后极暴露M1。后者由于动脉瘤的阻塞性搏动，暴露时颇具挑战。为了给临时阻断M1创造足够空间，必要时可适当移动M2。然而，在分离动脉瘤前必须阻断近端血供。 暴露动脉瘤颈和M2的颞干、额干应遵循自近及远的方式。颞干常隐藏于颞部岛盖下，远离操作区域且属于手术盲点，受动脉瘤朝向的影响，其起始处可隐藏于瘤顶下方。临时阻断M1有利于移动动脉瘤并将其与颞干分离，进而为放置动脉瘤夹创造足够的空间。 术者应切勿忽略MCA三分叉的可能性，施夹时避免影响M2第三支的血供。有时只有在夹闭动脉瘤时才能看到M2第三支。为了充分暴露瘤颈，可能需要移动瘤顶。 M2额干较容易分离，为了扩大术者视野并将血管造影转换成术中所见，有时需移动M2额干。M2血管的分离应自额干近端向动脉瘤颈再向颞干近端。切记要找出并保护二分叉后豆纹动脉。在没有对M1临时阻断的前提下过度分离动脉瘤可导致术中破裂。 我在整个分离暴露过程中不使用脑牵开器，因为脑压板会阻挡视野并损伤脑皮质。仅在调整动脉瘤夹时使用脑牵开器。此时，以吸引器操纵动脉瘤颈和顶部，脑牵开器作为“第三只手”牵开脑组织。在早期分离时，应避免过度牵拉含瘤脑叶（通常是颞叶）以防止动脉瘤意外破裂。 充分暴露M1和M2后，下一步就是暴露动脉瘤颈。当分离困难时，临时阻断血供可使动脉瘤变软，也有利于分离瘤周动脉分支或穿支动脉，因而此步骤至关重要。 临时动脉瘤夹最好放置在豆纹动脉远端。大型或巨大型动脉瘤需要行动脉瘤孤立以对瘤囊减压或瘤内血栓切除。一旦临时控制M1近端血供，必须对瘤颈周围彻底分离。当动脉瘤体为小或中等大小时，应将瘤顶与脑组织分离以暴露瘤颈。 我习惯于每临时阻断M1近端5分钟则松开2分钟。M1段的钙化可能会影响临时阻断效果，故可于术前评估。若颈内动脉无钙化也可作为临时阻断部位。老年患者、动脉粥样硬化严重的患者，由于侧支循环差应避免或审慎地行临时阻断。 图9. 应用临时阻断夹后，可见隐藏的颞干（双极尖端）。此支的起始处应从瘤颈部分离，此步虽然颇具挑战，但狭路相逢勇者胜。大型动脉瘤可用双极电凝塑形。此步骤使瘤囊缩小，可为更好地观察瘤颈周围情况创造条件并理想地施夹。 术者应慎重分离，保持耐心，在充分分离豆纹动脉、颞前动脉和M2并对局部解剖了然于胸前勿提前以永久夹夹闭。术中很容易忽略M2的一支，尤其颞部M2常于颞部岛盖处被动脉瘤遮挡。 夹闭 最简单的夹闭方式（用直型或弧型夹）也是最好的方式。当对瘤颈、瘤顶和附近血管充分分离后，应当在近端低流量的条件下施夹。我在施夹前以多普勒流量微探头监测基线血流量以与施夹后对比。 应在与M2平面平行，与M1平面垂直的方向夹闭动脉瘤颈。如果瘤顶活动度良好，可以直型夹夹闭。当以一枚动脉瘤夹夹闭时，叶片的长度应是瘤体基底宽径的1.5倍。为了完美地施夹，我有时用脑固定牵开器牵开脑组织，吸引器则用来将动脉瘤推入叶片内。通常情况下，一个叶片先放入视野对侧瘤颈部分，而这部分瘤颈应事先充分分离。 图10. 施夹后，应仔细检查瘤夹尖端，以确保血管分支和穿支动脉无误夹。留意有无M2额支或颞支扭曲的情况。所谓的“完美”夹闭是危险的，可导致M2流出端狭窄。自动脉瘤外部检查常可低估近段血管腔狭窄程度，尤其当瘤颈较厚或存在动脉粥样硬化时。此图，可见二分叉处的大体外观。
图11. 夹闭后应当通过微超声多普勒和吲哚菁绿/荧光素血管造影评估血流情况并排除动脉瘤残留。如果主干血管有血流减少或者逆流，应调整瘤夹。如果荧光素血管造影确认动脉瘤已完全夹闭，我常规刺破瘤顶以与荧光检查相互校验。假阴性情况时有发生，部分原因可能是由于瘤壁较厚而导致荧光信号接收不良。 若尚未从近端控制血流，而动脉瘤提前破裂，术者不应草率夹闭动脉瘤或其任一分支动脉。首先应以粗吸引器头控制出血，然后以窄脑棉压迫出血点。强力降压几乎无用且存在脑缺血的风险。如果出现难以控制的大出血，静脉应用腺苷可赢得30-45秒的短暂心脏抑制，为分离和探查出血点争取机会。 然后，高效但不是草率地分离M1。我接受少许出血，但避免因临时孤立动脉瘤导致的远端缺血。接着，可在临时夹闭的条件下高效地分离瘤颈。如果在瘤颈处有小的撕裂，可加垫小片脑棉，既可修补缺损又不干扰远端血流。请参考术中破裂的处理 章节以进一步了解处理细节。
图12. 以一枚弧型夹沿M2的平行轴夹闭一个宽基底MCA动脉瘤。第二枚跨血管夹以串联方式夹闭远端残余瘤颈。
图13. 注意隐藏在动脉瘤另一侧远离术者视野的左M2颞支（上图，动脉瘤顶以*标记）。一枚直型夹夹闭动脉瘤的同时也保留了此支血管（下图）。
图14. 注意右侧MCA二分叉处的血管构型。M2颞支被动瘤囊遮挡。M2额支的早期分支处（*）有第二个动脉瘤。此M2二分叉可被误认为M1二分叉。以两枚动脉瘤夹分别将两个动脉瘤夹闭。 MCA动脉瘤形态可受很多变异因素影响，以下我们将作探讨。
图15. 首先以直型、弧型或成角型夹将MCA二分叉动脉瘤夹闭。基于瘤颈的具体位置，采取不同的工作角度以施永久夹。
图16. 以跨血管夹叠瓦状排列行瘤顶管状重建技术。自动脉瘤中间将动脉瘤夹叠瓦状向两侧排列。瘤颈近端血流不受影响。不完全夹闭对预防血流改变至关重要，否则可导致MCA区域远端缺血。 如果是大型动脉瘤或伴钙化，多种瘤夹设计在关闭瘤颈的同时也可保护M2分支和穿支血管。跨血管夹可保护在瘤顶附近且不能安全分离的穿支血管。如果瘤颈粥样硬化或钙化，可导致叶片不能将瘤颈完全关闭。此时可能需要加固夹（位于第一个动脉瘤夹之上）、叠瓦夹或跨血管夹（远端夹持力更强）。如果钙化位于瘤颈近端，夹闭瘤颈的同时可阻断载瘤动脉或穿支血管。此时，可以跨血管夹沿钙化处关闭瘤颈稍远侧，然后以直型夹加固其上以关闭瘤颈近侧。此串联构造和其他方式在放置永久夹章节有讨论。 对于大型宽颈动脉瘤，可用两个直型或微弧型夹关闭瘤颈，其中一个瘤夹与M2分支平行。但应注意使两个瘤夹相互靠近或稍重叠以完全关闭瘤囊。 对于大型或巨大型动脉瘤，如果临时夹闭不能使动脉瘤塌陷满意且不能良好把控远侧血供，可以小型留置针刺破瘤顶，以吸引器自留置针尾端吸引减压。
图17. 大型粥样硬化性动脉瘤通常需多枚瘤夹才可达到完全关闭。因为瘤颈部钙化使第一枚瘤夹不能完全闭合。
图18. 年青患者发育不良性MCA动脉瘤，需要创造性夹闭策略。 除了二分叉处动脉瘤外，其他部位MCA动脉瘤应根据具体位置进行具体处置。如果有豆纹动脉发出，M1段动脉瘤常朝向上方。瘤顶可埋藏于前穿质，分离时应注意隔离并保护豆纹动脉。 小直型动脉瘤夹通常可完全阻断M1动脉瘤，但术者应留意保护起源于瘤颈的穿支血管。临时阻断M1或牵拉这些细小血管，就可损坏或闭塞之。向下和向前指向的颞前动脉动脉瘤更易暴露，但是此类动脉瘤多宽基底，常需要在临时阻断M1条件下以双极对动脉瘤塑形。此方法可暴露并完全阻断瘤颈。小弧型夹最理想。 大部分MCA远端动脉瘤（M3和M4）属霉菌性或创伤性动脉瘤。它们通常是夹层动脉瘤且易破裂，可通过孤立或切除治疗，根据部位和同侧代偿情况决定是否行血流重建。如果是感染性动脉瘤，可先抗菌治疗，因为有的可自行消失。 对于巨大型动脉瘤，可能需减容处置或以串联夹进行瘤体塑形。具体可参考巨大MCA动脉瘤章节。对于导致脑内血肿的动脉瘤，则需要另外一套夹闭策略，具体请参考伴脑内血肿的MCA动脉瘤章节。
编译：侯坤 审校：郭庚 DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.1 中文版链接： http://www. /atlas/ 4405 .jspx Dashti R, Hernesniemi J, Niemela M, Rinne J, Porras M, Lehecka M,Shen H, Albayrak BS, Lehto H, Koroknay-Pál P, de OliveiraRS, Perra G, Ronkainen A, Koivisto T, Jääskeläinen JE.Microneurosurgical management of middle cerebral arterybifurcation aneurysms. Surg Neurol. 2007; 67:441-456. Lawton MT. Middle cerebral artery aneurysms, in: Seven Aneurysms:Tenets and Techniques for Clipping. New York: ThiemeMedical Publishers, 2011. |
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