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From：Neurosurgery 62[ONS Suppl 2]:ONS344–ONS353, 2008 DOI: 10.1227/01.NEU.0000310700.14628.AE 编译：山西医科大学第一医院神经外科，韩永全，硕士在读； 审校：刘跃亭，主任医师，山西医科大学第一医院神经外科，曾美国芝加哥RUSH医学中心留学三年。 摘要： 目的：从血管造影和解剖两方面明确分支动脉动脉瘤的发病现状，并阐述其临床意义。 方法：作者回顾性统计分析了125例大脑中动脉动脉瘤患者。研究的84例患者中有100个大脑中动脉动脉瘤，余41例因为缺乏足够的影像学表现或是因为梭形动脉瘤未被纳入。流行特征包括：年龄、动脉瘤部位、性别、有无蛛网膜下腔出血、有无颅内出血及是否为多发动脉瘤及治疗方式。 结果：患者平均年龄是57.3岁（波动于29-79岁之间）；女性占69例，男性占15例。58个大脑中动脉动脉瘤位于右侧而42个瘤体位于左侧大脑中动脉。14例患者是多发大脑中动脉动脉瘤。39%动脉瘤患者伴随蛛网膜下腔出血。12%伴随脑内血肿。所有瘤体平均直径为9.1mm（波动在2.0-27.0mm），破裂瘤体平均直径为12.3mm，未破裂瘤体平均直径为7.5mm。100个大脑中动脉动脉瘤中，发现36个是M1段分叉处动脉瘤，39是早期额叶分支动脉动脉瘤，18个是早期颞叶分支动脉动脉瘤，4个是豆纹动脉动脉动脉瘤，3个是三分叉处动脉瘤。 结论：在我们的回顾性研究中，大部分大脑中动脉动脉瘤的责任血管都是沿着M1段且位于M1段分叉处近端。比起典型的起源于M1段分叉处的动脉瘤，起源于早期额叶分支动脉的动脉瘤更为常见。起源于早期额叶分支动脉和早期颞叶分支动脉的这部分M1段动脉瘤有着显著的解剖学特征，且这种解剖特征影响着手术管理和患者愈后。有必要充分理解起源于这些早期分支动脉发出的豆纹动脉与动脉瘤瘤颈之间的关系，这可以有助于术者在处理病灶时避免许多的术后缺血性并发症。 关键词: 解剖 动脉瘤 造影 显微外科 大脑中动脉 正文部分
起源于大脑中动脉的动脉瘤占到颅内总动脉瘤的1/5，同时也是破裂动脉瘤最常见的起源部位之一（2,11）。大脑中动脉的分支类型比颅内任何动脉都更为复杂（1,3,4,6,8,9,15,17-19,22,23）。大脑中动脉的解剖复杂，位置表浅，这都使得手术夹闭成为治疗这些病变的首选方法（2,5,7,10-14,20,21）。
以动脉瘤发生在以下六个位置中的其中一个为依据将MCA动脉瘤进行分类：1）M1段二分叉处；2）M1段三分叉处；3）起源于豆纹动脉；4）M1段颞叶分支脉动脉；5）M1段额叶分支动脉；6）像M2、M3、M4段这样的远端部位（11）。众多研究报道，大脑中动脉二分叉处是动脉瘤最常见的发生部位，其比例高达80%~90%（11,13,16）。
我们团队之前已经从M1段额支动脉和颞支动脉的现状及特征详述了与M1段及M1段额、颞支动脉的解剖特征，并将其命名为早期颞支动脉及和早期额支动脉。在行或造影检查的159例样本中，诊断的早期颞支动脉动脉瘤占所有样本的90%以上，早期额支动脉动脉瘤占30%以上（22）。这些起自M1段的分支动脉通常都比较粗大，且与豆纹动脉有关。
从造影方面来看，大部分近端早期额支动脉或早期颞支动脉都与M1段分叉后形成的上、下干类似。之前已经有关详述M1段动脉瘤的研究和报道（13,14,24）。即使如此，目前仍然缺乏一个关于这些动脉瘤的详细描述。本次研究的目标是明确这些早期分支动脉动脉瘤的发病现状，病变的血管造影特征，并从整体明确这些与大脑中动脉瘤相关的分支动脉动脉瘤的临床意义。 材料与方法 观点回顾: 这篇文章所描述的解剖数据来源于之前出版的文章，这篇文章详述了大脑中动脉M1段早期皮层分支动脉的显微解剖特征（22）。用3到40倍的放大倍数来检查这些来自25具成年尸体的50个大脑半球的大脑中动脉。为了更利于尸解，我们用彩色乳胶灌注动静脉，这也有助于定义直径较小的分支动脉，改善高影像学细节表现。尸头摆放位置为标准翼点入路，用显微外科技术充分打开侧裂以暴露大脑中动脉近端部分及早期分支动脉。这些早期分支动脉的特点是依据其部位、起源类型、直径、与颈内动脉二分叉的近端或远端及豆纹动脉的数量而定的。其特点也包括起源于早期分支动脉的皮层动脉的走行及分支（图一）。
图一：图示尸脑解剖结构. A 冠状位解剖暴露位于侧裂蝶骨间隙和岛阈裂隙内MCA的走行。M1段分叉前后的主干均走行在蝶骨间隙内。在岛域，动脉主干在岛阈裂隙内向后走行。以动脉干膝部作为M1段和M2段的分割点。M2段沿途发出向大脑皮层发出分支，这些分支动脉走向额叶、顶叶及颞叶岛盖。大脑中动脉岛盖部分与M3段相呼应。 B 左翼点入路暴露颈内动脉（ICA）分为大脑前动脉（ACA）及大脑中动脉（MCA）的二分叉处。在MCA分叉之前的这部分M1段起自ICA分叉处，沿侧裂蝶骨裂隙走行并止于中动脉分叉处。这部分M1段在到其分叉之前频繁发出皮层分支。这部分分支即早期额支动脉和早期颞支动脉。豆纹动脉（LSAs）经常起源于这些分支血管的近端。M1分叉后的M1段主干继续在岛叶平面以不定的距离行至大脑中动脉膝部。在岛叶，分叉后的主干继续走行在岛阈表面，即M2段。M2段行走在侧裂岛阈间隙。插图展现了该患者的血管走行方向。CN III 动眼神经；PCA大脑后动脉； M1大脑中动脉M1段； M2 大脑中动脉M2段；M3大脑中动脉M3段； Genu大脑中动脉膝部；Int.Cer.V 大脑内静脉；Optic. Tr视束； A1大脑前动脉A1段；Chiasm 视交叉；Limen Ins 岛阈；Tent小脑幕； Post Clin 后床凸；Early temp.Br 早期颞支动脉；MCA 大脑中动脉；Inf.Tr下干； Sup .Tr上干； Olf.T嗅束； Sphenoidal Insular蝶骨间隙； CN II视神经。
我们回顾性研究了2001年至2004年间共125例诊断为大脑中动脉动脉瘤的患者。除外影像学资料不足或是梭形动脉瘤患者。都分别回顾了剩余做导管造影或CTA影像检查的患者。所有病例特点都来自于一个回顾性分析表，这些特点包括年龄、动脉瘤位于哪一侧、性别、有无蛛网膜下腔出血表现、脑内血肿的位置、是否有多发动脉瘤以及治疗类型。
基于之前报道的分类表格（22），每一例大脑中动脉动脉瘤瘤体的特殊位置都对应在各自的影像图像上。据瘤体位置，每一例动脉瘤均可分类为：1）M1段二分叉处；2）M1段三分叉处；3）豆纹动脉；4）早期颞支动脉；5）早期额支动脉；或是6）M2远端、M3、M4段。同样，我们以mm为单位记录了瘤体大小及瘤体形态。
能直接测量时，直接用医院Picture Archiving and Communication System影像测量软件测量瘤体大小；或是基于颈内动脉直径而去评估瘤体大小，因为在回顾血管造影拷贝时，颈动脉在进入颈动脉管时的直径是5mm。用毫米级单位测量颈内动脉分叉与动脉瘤瘤颈之间的距离。瘤顶的方向用两个平面来记录；在造影前后位片上，瘤顶方向被定义为向上（顶朝向额叶），向下（朝向颞叶），或者是中立（与侧裂在同一水平）；在造影侧位片上，瘤顶方向被分为前凸（在M1段水平前方），后凸（在M1段水平向后）；或是中立（既不在M1水平前方也不在其后方）。
对于与M1段早期分支血管（如豆纹动脉、早期颞支血管、早期额支血管）相关的动脉瘤，另外记录了其造影特征。位于颈内动脉分叉处与大脑中动脉膝部之间的M1段动脉瘤要么位于该段近端，要么位于该段远端，故而这段动脉发生动脉瘤瘤体的位置被单独量化处理。以早期分支动脉在造影前后位片上直径小于、等于或大于M1段的50%为依据，记录了每一分支动脉的大小。 结果： 统计特征： 我们所研究的患者平均年龄是57.3岁（波动于29-79岁之间）；女性占69例，男性占15例。58个大脑中动脉动脉瘤位于右侧大脑中动脉而42个瘤体位于左侧。12例女性和1例男性患者有2个大脑中动脉动脉瘤，1例女性有3个大脑中动脉动脉瘤。125例患者中有38个（30%）患有多发动脉瘤（在颅内任何位置）。100个瘤体中有39个瘤体并发蛛网膜下腔出血（39%）。39个破裂动脉瘤中12个（30.8%）并发脑内血肿。 造影特征： 所有瘤体平均直径为9.1mm（波动在2.0-27.0mm）。破裂动脉瘤平均直径为12.3mm，未破裂瘤体平均直径为7.5mm。100个大脑中动脉动脉瘤中，发现36个是M1段二叉处动脉瘤（图2），39个是早期额支动脉动脉瘤（图3），18个是早期颞支动脉动脉瘤（图4），4个是早期豆纹动脉瘤（图5），3个是M1段三分叉处动脉瘤。 图2：A，左侧颈内动脉造影示一例大脑中动脉分叉处动脉瘤。动脉瘤位于M1段分为终末上、下两主干的分叉点。大部分二分叉处的动脉瘤发生在岛阈和大脑中动脉膝部的近端。B，右侧颈内动脉造影示另一例典型的大脑中动脉分叉处的动脉瘤。该瘤体位于M1段分为终末上、下两条主干的分叉处的一短段M1上。请注意起自大脑侧裂蝶骨间隙内M1段近端的一条早期颞支动脉。M1,大脑中动脉M1段；大脑前动脉A1段；Genu,大脑中动脉膝部；Bif.,大脑中动脉二分叉处；An.,动脉瘤；M1 pre-bif,M1段二分叉前部分；M1 post-bif，M1段分叉后部分。 图3. A，一例左侧尸体大脑半球（翼点暴露）的解剖，图示了一个复杂的M1段血管分支类型：一条早期额支动脉起自M1段近端，一条早颞支动脉起自M1段远端，M1段二分叉位置在岛阈和大脑中动脉膝部水平。请注意起自早期额支动脉近端部分的那些豆纹动脉丛。B,左侧颈内动脉造影示了一例起起自M1段远端的早期额支动脉动脉瘤。该瘤体位于侧裂蝶骨间隙内，大脑中动脉二分叉、膝部和岛阈的近端。瘤顶向上凸向额叶。术中发现，瘤顶部分埋在岛叶深部。B影像的患者醒来后遗留右侧肢体部分偏瘫。C,术后CT扫描示左侧内囊内的缺血性病灶。认为这该病灶是继发于血运重建中夹闭一条源自早期额支的豆纹动脉所引起的。D，右侧颈内动脉造影示一例近端早期额支动脉动脉瘤。该分支动脉的直径与上级血管M1段相近。这种类型的动脉瘤由于和M1段二分叉之前的一小段M1有关，如前已被划分入大脑中动脉动脉瘤二分叉处动脉瘤。不过，请留意在靠近岛阈和大脑中动脉膝部M1段分为上、下两主干的典型二分叉处，它是位于该动脉瘤远端的。该瘤体位于侧裂蝶骨间隙内，在大脑中动脉膝部及岛阈近端，瘤顶向上凸向额叶。ETB,早期额支动脉； M2，大脑中动脉M2段；Limen,岛阈；Bif，大脑中动脉而分叉处；M1，大脑中动脉M1段；CNII，视神经； EFB，早期额支动脉； Fr.lobe,额叶；Genu，大脑中动脉膝部；An，动脉瘤；(sup.tr.) M2，M2段上支；(inf.tr.) M2，M2段下支；A1，大脑前动脉A1段；A2，但其前动脉A2段。 图4.A,右侧大脑中动脉结构解剖。可以看到M1段近端发出一条很大的早期颞支动脉。大脑中动脉二分叉位于大脑中动脉岛阈和膝部水平。可以看到发自早期颞支动脉近端部分的几条豆纹动脉。B,右侧颈内动脉造影示一例起自一条较大早期颞支动脉的动脉瘤。该动脉瘤位于侧裂蝶骨间隙内，且靠近在大脑中动脉二分叉和膝部近端。C,左侧颈内动脉造影示一例起自M1段近端的早期颞支动脉大脑中动脉动脉瘤。从造影前后位片上可以很清晰地看到起自责任动脉的瘤顶方向。CN II ,视神经；M1,大脑中动脉M1段；Genu,大脑中动脉膝部；ETB,早期颞支动脉；Temp.lobe,颞叶；Bif.,大脑中动脉二分叉处；An,动脉瘤；A1,大脑前动脉A1段;A2,大脑前动脉A2段。 图5.A,结构解剖示一例M1段分为三条终末干。该三分叉处正位于岛阈水平大脑中动脉膝部的近端。可以看到一条起自M1段近端早期颞支动脉。解剖样本中有10%到15%的M1段分成三条终末支。B,左侧ICA造影示一例LSA动脉瘤患者。该瘤瘤顶图向上方。该动脉瘤发自M1段近端部分并位于侧裂蝶骨间隙内。大脑中动脉二分叉处和膝部均位于瘤体远端。C,左侧颈内动脉造影显示了另一例瘤顶凸向上方的LSA动脉瘤。Fr.Lobe,额叶；MCA tri.,大脑中动脉三分叉处;ETB,早期颞支动脉;M1,大脑中动脉M1段;M2,大脑中动脉M2段;A1,大脑前动脉A1段;A2,大脑前动脉A2段;CN II,视神经;Genu,大脑中动脉膝部;Bif.,大脑中动脉二分叉处;An.,动脉瘤。 在100个动脉瘤中，造影前后位片上所有动脉瘤瘤顶方向中45个凸向额叶（45%），39个凸向颞叶（39%），15个中立（15%），其中一例（1%）被动脉瘤夹遮盖。造影侧位片上所有动脉瘤瘤顶方向中有33个指向前位（33%），7个指向后位（7%），59个中立（59%），一例（1%）被动脉瘤夹所覆盖。 在造影前后位片上，发生在真正M1段二分叉处的36个动脉瘤中，6个瘤顶凸向额侧（16.7%）；20个凸向颞侧（55.6%）；9个凸向侧裂下方（25.0%）；1个动脉瘤瘤顶方向被动脉瘤夹覆盖。在造影侧位片上，11个凸向前方（30.6%），1个凸向后方（2.8%），23个中立（63.9%），一个被动脉瘤夹所遮盖（2.8%）（图6）。 图6.A,二分叉处动脉瘤：36个动脉瘤中有20个凸向颞叶，9个凸向侧裂下方，6个凸向额叶。B，三分叉处动脉瘤：3个动脉瘤中2个凸向额叶1个凸向颞叶。C，早期额支动脉动脉瘤，39个动脉瘤中33个凸向额叶，6个向下凸向侧裂下方，没有凸向颞叶的早期额支动脉动脉瘤。D，早期颞支动脉动脉瘤：18个中16个瘤顶凸向颞叶；2个凸向额叶。E，LSA动脉瘤：4个中3个凸向额叶，1个凸向颞叶。F，M2远端、M3段、M4段动脉瘤：100个囊状动脉瘤中没有发现一个。A1,大脑前动脉A1段;M2,大脑前动脉M2段;EFB,早期额支动脉;Car.A.,颈内动脉;M1,大脑中动脉M1段;Genu,大脑中动脉膝部;ETB,早期颞支动脉。 在造影前后位片上，39个早期额支动脉动脉瘤中的大部分瘤体向上凸向额叶。39个中的33个向额侧凸起（84.6%），6个位于侧裂水平（15.4%）；没有早期额支动脉动脉瘤向下凸向颞叶。在造影侧位片上，11个早期额支动脉动脉瘤凸向前方（28.2%），4个凸向后方（10.3%），24个中立（61.5%）（图3）。 相对于早期额支动脉动脉瘤，大部分早期颞支动脉动脉瘤瘤顶凸向颞叶。在造影前后位片上，18个早期颞叶动脉瘤中16个瘤顶凸向颞侧（88.9%），2个凸向额叶（11.1%）。在造影侧位片上，8个瘤顶向前凸（44.4%），1个向后凸（5.6%），9个中立（50.0%）（图4）。 4个早期分支豆纹动脉动脉瘤中，在造影前后位片上，3个凸向额侧（75.0%），1个凸向颞侧（25.0%）。在造影侧位片上，2个向前凸出（50.0%），1个向后凸出（25.0%），1个中立（25.0%）（图5）。 在3个大脑中动脉三分叉处动脉瘤中，造影前后位片上，1个动脉瘤瘤顶凸向额叶（33.3%），2个瘤顶凸向颞叶（66.7%）；在造影侧位片上，1个瘤顶凸向前方（33.3%），2个在M1段水平的方向呈中立（66.7%）（图6；表1）。 所有动脉瘤中，测得从颈内动脉二分叉处到动脉瘤瘤颈近端的平均距离是15.5mm。对于所有类型的M1段早期分支动脉瘤来说，颈内动脉分二叉处与其瘤颈近端的平均距离要比颈内动脉分叉处与典型的大脑中动脉二分叉处动脉瘤之间的平均距离小。就典型的M1段二分叉处动脉瘤而言，颈内动脉与其瘤颈平均距离是20.2mm；与早期额支动脉动脉瘤的平均距离是13.1mm；与早期颞支动脉瘤的平均距离是12.7mm。 至于沿M1段走行的动脉瘤位置而言，39个早期额支动脉动脉瘤中有19个（48.7%）位于该M1段近端；剩余的20个（51.3%）位于M1段远端。早期颞支动脉动脉瘤中11个（61.1%）动脉瘤位于M1段近端，7个（38.9%）位于远端。豆纹动脉动脉瘤中2个（50%）位于近端，2个（50%）位于远端。 比较了早期额支载瘤动脉和早期颞支载瘤动脉的内径与对应M1段内径的大小。在早期额支动脉动脉瘤中，21个大于对应M1段直径的50%，然而，18个小于对应M1段直径的50%。18个早期颞支动脉动脉瘤中有12个大于对应M1段内径的50%而6个小于相对应的其50%。 脑内血肿 在破裂的39个大脑中动脉动脉瘤中共有12个脑内血肿，即血肿率为30.8%。36个二分叉处动脉瘤的患者中有7个并发脑内血肿（19.4%）。所有血肿中3个位于额叶，4个血肿位于颞叶。39个早期额支动脉动脉瘤中有1个脑内血肿（2.6%），并且该血肿位于额叶。3个早期颞支动脉动脉瘤中并发1个脑内血肿（16.7%），血肿同样位于颞叶。1个豆纹动脉动脉动脉瘤（25.0%）并发1个脑内血肿，该血肿位于颞叶。 讨论 大脑中动脉是引起动脉瘤性蛛网膜下腔出血最常见的原因，也是最常见的可夹闭动脉瘤（2,11）。无论是关于大脑中动脉动脉瘤对神经手术的重要性，或是关于这些病变显微解剖的文字性详述都是较为少见的。目前关于大脑中动脉动脉瘤的命名较为模糊，常常出现重复，并且缺乏在解剖细节方面的详述。本文从完全不同的整体角度出发，很大程度上规避了关于早期额支动脉动脉瘤的参考。
我们据造影和解剖特点定义了五种完全不同类型的大脑中动脉囊状动脉瘤（图6表1）。目前已经有了关于第六种囊状动脉瘤的报道，即大脑中动脉二分叉远端的一种。然而，在我们的回顾性研究中，鉴于其均为梭形动脉瘤，我们排除了所有位于大脑中动脉二分叉处远端的病例。
a.MCA,大脑中动脉；AP，前后位；LSA，豆纹动脉；M1-M2，M1-M2连接；M1，大脑中动脉M1段；本次研究命名了5种亚型的大脑中动脉动脉瘤：二分叉处，三分查处，早期额支动脉，早期颞支动脉和豆纹动脉。这些亚型在位置、距离颈内动脉二分叉处的距离、大脑造影前后位片上的瘤顶指向、和豆纹动脉的关系及手术头位旋转角度等方面都有不同。 b.没有足够的三分叉动脉瘤事件来就前后位片上三分叉处动脉瘤瘤顶的凸出方向得出结论。 早期额支动脉动脉瘤 惊奇的是，在我们的回顾性研究中所遇到的MCA动脉瘤中最常见的类型大部分都起自M1主干，而且与早期额支动脉相关（图3）。Yasargil（24）表明豆纹动脉通常起自M1段二分叉之前的主干，并指出这些起源于侧方LSA的较大的皮层分支是早期分支动脉，认为其起源于“异常的早期二分叉处”。因为主干二分叉处通常位于豆纹动脉丛起源的远端，所以豆纹动脉的丛位置在定义主干二分叉位置时尤为重要。 在我们的回顾性研究中，早期额支动脉在解剖上仅占所有样本的32%，然而他们占到了MCA动脉瘤的大部分（22）。更早的报道已经指出，所有M1段动脉瘤所占比例仅为所有MCA动脉瘤总数的10%（2,11,13）。截止目前，鲜有关于早期额支动脉MCA瘤的报道，而且在很多情况下并不将其作为新的分类。我们相信，在过去这类动脉瘤中的大部分被分类为M1段二分叉处近端动脉瘤或是豆纹动脉动脉瘤。早期额支动脉，特别是那些起源于M1段分叉处近端的早期额支动脉，其直径常较大，而且与M1段二分叉后的主干动脉相类似（图3D）。然而，真正的二分叉处位于发出这些分支的侧方，并且定义为M1段分为供应额叶和顶叶上端的上干和供应颞叶和顶叶下部的下干后的额终末分叉。也就是说，真正二分叉后的次级下干不会分出第二个，或是更末梢的额叶分支动脉。 这似乎指出了外科手术的重要考虑，特别是在涉及豆纹动脉和瘤颈的关系，动脉瘤的位置及手术方式时。在我们之前的解剖研究中发现豆纹动脉丛有81%是起自早期额支动脉(22)。这些豆纹动脉起自这些动脉（早期额支动脉）的近端部分，大多在下方朝着前穿质走行，并且常常被覆盖在动脉瘤顶后方（图3A）。他们可以起自于直径较大，早期额支动脉的更近端的部位，也可以起自于直径较小，早期额支动脉更远端的位置。不能充分认识这些早期额支动脉发出的豆纹动脉将会导致术后因豆纹动脉闭塞而引起的不可估量的功能缺失（图3C）。在Iwama 等的关于M1段动脉瘤上壁的报道中，尽管进行了视觉检查以确保豆纹动脉分支开放，任报道了1例术后梗死性卒中（28%的比例）。在我们的研究中，这些动脉瘤的位置更多地位于颈内动脉二分叉近端，而非典型的（大脑中动脉）二分叉近端，平均距离是13.1mm:20.2mm。大部分早期额支动脉瘤向上凸向额叶（84.6%），然而一小部分的中动脉二分叉处动脉瘤凸向额叶（16.7%）。 早期额支动脉动脉瘤的手术治疗 早期额支动脉瘤和短M1段或典型二分叉处动脉瘤之间的细微解剖差异对手术技巧有着很有意义的影响。发自M1段的额支动脉角度通常较急，可达90度，另外由于动脉瘤颈常与早期额支动脉近端部分向混合，这使得这些动脉瘤较典型的大脑中动脉二分叉处动脉瘤需要更复杂的夹闭策略。早期额支动脉动脉瘤瘤顶凸向上方，然而二分叉处动脉瘤更倾向于向侧裂水平下方凸出。这对接近和暴露这些动脉瘤已经产生了影响。对于瘤顶凸向上的早期额支动脉MCA瘤，我们应该避免牵拉额叶，因为这可导致该凸起瘤顶的提前破裂。当比较典型的大脑中动脉二分叉处动脉瘤与早期额支动脉动脉瘤时，侧裂的分裂方式也是不同的。当接近早期额支动脉瘤时，我们先从向侧方分离侧裂开始，从中心向侧方分裂时，再次需要避免牵拉额叶。分离侧裂向下致岛叶水平，在此可以识别大脑中动脉二分叉处。接下来沿着该M1段进行分离，同时避开M1段上表面，因为那是瘤颈发出的地方。牵拉额叶之前首先需要完成内侧裂的分离，然后才能充分暴露M1段以完成临时夹闭。瘤颈周围的解离是十分关键的。起自早期额支动脉近端的的那些豆纹动脉丛可以直接位于瘤顶和瘤颈的后方。较起那些起于典型的大脑中动脉二分处的短M1段动脉瘤而言，这些豆纹动脉从的走行和方向是完全不同的。起源于早期额支动脉的豆纹动脉丛在行程中向下走到前穿质并居于瘤颈和瘤顶的下方（图3A）。需要谨慎确保在夹闭重建术中没有累及这些动脉丛。许多早期额支动脉瘤部分隐藏在下方，有时需要进入岛叶深处。充分的头颅旋转可以帮助暴露这些隐藏在岛阈下方的瘤体。 早期颞支动脉瘤 早期颞支动脉MCA动脉瘤占到所有诊断动脉瘤的18%。这些动脉瘤发生在可能直接从M1段发出的其中一条颞支动脉上（图4）。像早期颞支动脉动脉瘤，这些动脉瘤最常发生在侧裂蝶骨间隙，MCA二分叉处近端，并且和起源于早期颞支动脉的豆纹动脉丛相关（图4A）。然而，在我们的解剖研究中，比起81%的起自早期额支动脉的豆纹动脉，起自早期颞支动脉的豆纹动脉仅占48%（22）。早期颞支动脉瘤发生在距颈内动脉二分叉处平均距离为12.7mm，比典型距大脑中动脉二分叉处更近，这更有临床意义。与早期额支动脉动脉瘤相比，发现89%的早期颞支动脉瘤凸向颞叶。在18个早期颞支动脉动脉瘤中，12个瘤体的颞支载瘤动脉直径等于或是大于该颞支起源的M1段内径。 早期颞支动脉瘤的手术治疗 早期颞支动脉瘤和典型短M1段二分叉处的动脉瘤的细小的解剖区别对手术治疗病变有着很大的影响。早期颞支动脉动脉瘤更多的起自近端，且需要旋转头部以便充分暴露该M1段。诸如早期颞支动脉动脉瘤样的瘤体，其与相应的豆纹动脉丛相关，这些LSA丛的起源和位置完全不同于M1段二分叉处动脉瘤的豆纹动脉丛。发生动脉瘤的这些早期颞支动脉和不断发出并向上凸起的隐藏在动脉瘤瘤顶后方的豆纹动脉关系密切（图4A）。必须小心以免损害这些“错位的”豆纹动脉。由于绝大部分动脉瘤凸向颞叶，在获得近端控制以前，当暴露这些部位的病灶时我们应该避免牵拉颞叶。当分裂这些动脉瘤的侧裂时，我们经常由中心向两侧分裂，这可以帮助早期控制近端并且避免颞叶牵拉。在获得近端控制以前，为了避开瘤颈，在获得近端控制之前，避免接触M1段下表面接触。 M1段动脉瘤手术的手术治疗 早期额支血管、早期颞支血管、豆纹动脉和大脑中动脉二分叉处短M1段的动脉瘤均出现在侧裂蝶骨间隙中（图1A）。接近M1段动脉瘤的方式和接近我们接近颈内动脉二分叉处动脉瘤的方式大部分都相同。相比典型二分叉处动脉瘤旋转45度而言，轻轻的转头30度就可以更进一步的接近M1段。 临时夹闭M1段近端时需要注意避免损害起自M1段的分支动脉。辨别与分支动脉完全游离的M1段对于避免缺血性并发症是至关重要的。不仅要注意保护这些发自M1段分支动脉的起源部位，并且要保护这些频繁起自早期额支或颞支动脉近端的豆纹动脉丛。 颅内血肿 由于巨大的占位效应，动脉瘤合并脑内血肿通常使得暴露较为困难。尤其是对于位于侧裂蝶骨间隙深处的M1段动脉瘤，更是这样。我们倾向于分别评估每一例血肿。如果占位效应较小，或是可通过脑脊液分离代偿，这样可以不用清除血块而保护动脉瘤。如果占位效应导致需要过度牵拉已完成暴露，那么我们经皮层减小血肿，然后评估侧裂。如果在清除血肿后，占位效应仍然妨碍侧裂分离，将通过血肿腔行软脑膜下分离以暴露瘤体。
典型的二分叉或三分叉处动脉瘤
典型的二分叉或三分叉处动脉瘤发生在大脑中动脉M1段最后分为上、下两干处（图1B和图2）。根据之前的解剖学研究，在所有MCA二分叉处动脉瘤中有94%发生在膝部或其远端，且距离岛阈直径在10mm之内（22）。在我们之前的50个大脑半球检查中发现，所有的大脑中动脉二分叉处动脉瘤都发生在距离岛阈近端12.9mm致岛阈远端20.4mm的范围内，其平均距离是9.4mm。在所有的病例中，发现大脑中动脉膝部位于岛阈侧方平均距离9.7mm处。在该项研究中，典型的大脑中动脉二分叉处动脉瘤距离ICA二分叉处的平均距离20.2mm。在绝大部分病例中，发现这些动脉瘤在膝部水平都位于蝶骨间隙和脑岛裂隙的结合处。很少发现和M1段二分叉处相关的豆纹动脉丛。在之前的解剖研究中发现，476例中仅有1簇有豆纹动脉丛直接起自二分叉处（22）。绝大部分真正的二分叉处动脉瘤位于LSAs的侧方，这些LSAs发自M1段近端（图5A）。大部分二分叉处动脉瘤（35中有20个）瘤顶向下凸向颞叶，但是有部分有统计学意义数量的瘤顶（35中9个）向下凸向侧裂水平；也有小部分（35个中6个）凸向额叶。 有一小部分二分叉处动脉瘤和大脑中动脉二分叉之前的一小段M1段有关。在侧裂蝶骨间隙内，这些起源于该段M1的二分叉处动脉瘤在侧裂蝶骨间隙内的位置更靠近近端，也在豆纹动脉丛更近端。二分叉后的M1段更是豆纹动脉丛频繁发出的部位。在我们之前的研究中，15%豆纹动脉丛发自M1段二分叉后（22）。解剖方面发现，当大脑中动脉二分叉前存在一短段M1时候，动脉瘤较大或是瘤顶指向额叶时，MCA二分叉处动脉瘤很可能和豆纹动脉从的关系更为密切。 结论 相比于之前的报道，在我们回顾性分析的100个连续病例中，M1段动脉瘤构成了MCA动脉瘤的大部分。比起典型的二分叉处动脉瘤，早期额支动脉动脉瘤更为常见。我们认为过去将许多的早期额支动脉动脉瘤，特别是那些直径较大的分支动脉，已经被归类为大脑中动脉分叉处短M1段动脉瘤。早期分支动脉瘤有着很明显的解剖特点，这种特点影响着手术的管理。和典型的大脑中动脉二分叉之前的短M1段动脉瘤相比，早期分支动脉瘤瘤顶的指向、侧裂中的位置和与豆纹动脉丛的关系都与其不同。沿着M1段走行动脉瘤的位置对于手术方案、头颅旋转程度、侧裂分裂方向、分离过程中M1段的暴露顺序、额叶或颞叶牵拉的安全度、皮层穿支动脉的位置及夹闭方案都有影响。希望对这些差异的进一步理解能够使术者在处理这些病灶时避免并发症发生。在进一步的研究中，我们将进一步研究这些差异对手术和血管内治疗及临床预后的具体影响内容。 参考文献 1. Aydin IH, Takçi E, Kadiog˘lu HH, Kayaog˘lu CR, Tüzün Y: The variations oflenticulostriate arteries in the middle cerebral artery aneurysms. ActaNeurochir 138:555–559, 1996. 2. Chyatte D, Porterfield R: Nuances of middle cerebral artery aneurysm microsurgery.Neurosurgery 48:339–346, 2001. 3. Ciszek B, Aleksandrowicz R, Zabek M, Mazurowski W: Classification, topographyand morphometry of the early branches of the middle cerebral artery.Folia Morphol 55:229–230, 1996. 4. De Long WB: Anatomy of the middle cerebral artery: The temporal branches.Stroke 4:412–418, 1973. 5. De Sousa AA, Filho MA, Faglioni W Jr, Carvalho GT: Unilateral pterionalapproach to bilateral aneurysms of the middle cerebral artery. Surg Neurol63 [Suppl 1]:S1–S7, 2005. 6. Duvernoy HM, Delon S, Vannson JL: Cortical blood vessels of the humanbrain. Brain Res Bull 7:519–579, 1981. 7. 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Umansky F, Juarez SM, Dujovny M, Ausman JI, Diaz F, Gomes F,Mirchandani HG, Ray WJ: Microsurgical anatomy of the proximal segmentsof the middle cerebral artery. J Neurosurg 61:458–467, 1984. 24. Yas¸argil MG: Microneurosurgery. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1984, vol 1,pp 184–308. 精彩点评 这篇充满创意的文章在84例患有100个动脉瘤的检查了早期分支动脉瘤的发病现状及其意义。所有动脉瘤都据解剖起源分为6种类型：大脑中动脉二分叉处动脉瘤、三分叉处动脉瘤、早期额支动脉瘤、早期颞支动脉瘤、豆纹动脉瘤或是M2-M4段末梢动脉瘤。最醒目的发现是早期额支动脉瘤是最常见的类型（39个），甚至比大脑中动脉二分叉动脉瘤更常见（36个）。考虑到解剖分发现早期额支动脉可在三分之一尸体样本中见到而大脑中动脉二分叉或是三分叉见于所有样本，这个发现暗示一种很难解释的早期额支动脉瘤形成的倾向。作者们总结到：早期额支动脉瘤比预期的，或许比M1段二分叉动脉瘤更常见在过去并未被正确的命名。在我们的回顾中，可以得出结论早期额支动脉瘤或许已经占了比例。举例子，如果没有仔细鉴别，该文章中图3D中所示的动脉瘤可能不被分类为中动脉二分叉处短M1段动脉瘤。一般地，早期额支动脉瘤的递减的现状应该与低数量的早期额支动脉更为一致。然而，因为早期额支动脉通常在其发出极为重要而又容易被我们所忽略的额豆纹动脉，所以作者在这里提高我们的识别水平是很重要的。这些瘤顶凸向上的动脉瘤遮盖了他们的视野。闭塞豆纹动脉可以产生毁灭性的运动和感觉功能缺失，所以我们必须一丝不苟地分离和保护这些豆纹动脉。作者推荐的涉及转头、侧裂分离方向、额叶牵拉、M1段暴露顺序及夹闭策略的技术都是非常有价值的。这种工作挑战我们必须对大脑中动脉的额解剖更加精准，更加擅于分析大脑中动脉动脉瘤的描述。 Michael T. Lawton San Francisco,California 这例解剖研究很好地划分了大脑中动脉动脉瘤的位置。临床和尸解的融合对于理解这种动脉瘤分类的解剖是非常有帮助的。对比之前的研究认为，大部分大脑中动脉瘤颈起源于靠近大脑中动脉膝部。之前在我的文章中我也注意到了这种现象，而且我认为这是一种真正的发现而并非有意的推荐。如果使得这些观点在合适的序列中文件化是很好的一件事，但更有帮助的是在更大的大脑中动脉动脉瘤的随机研究中做到这一点。 Robert A.Solomon NewYork，NewYork Ulm等讲述了100例非常有意义的大脑中动脉动脉瘤，他们用这些例子去描述和之前解剖的尸体解剖相关的解剖变异，并且将其用于这些区域动脉瘤的治疗方案。他们描述了起自大脑中动脉的早期额支动脉瘤和早期颞支动脉瘤的流行现状以及与动脉瘤现状的潜在关系。他们得出结论：大脑中动脉早期额支动脉瘤比真正的大脑中动脉二分叉处动脉瘤更加常见，并且这些动脉瘤和临床关系非常重要。 这一系列的关键是有着这样的事实：对照真正的“早期二分叉处”来认识真正的早期额支或是颞支动脉对于决定手术方式、潜在夹闭方案的选择等多种方面都非常重要。换句话说，这篇文章重点收集到的是一些精细的解剖差异，这些差异警告了识别上文提到的关于解剖变异的必要性。鉴别这些不同差异也许会帮助避免穿支动脉等的损伤，自然也提高了手术效果。这篇文章是一篇非常有意思的解剖学分析。 Charles J.Prestiiacomo Newark,New Jersey Ulm等通过佛罗里达大学的那个组讲述了大脑中动脉动脉瘤的解剖研究，这里特别强调了发生在早期额支动脉和早期颞支动脉的病灶；这个研究继续了长时间解剖研究的传统。本次研究和他们之前关于大脑中动脉早期分支的研究相互衔接，而且将位于这些部位的动脉瘤和真正的大脑中动脉二分叉处动脉瘤做出了区分。尽管部分意见是这样的不同仅仅是语义上的区别，但是与相对的真正的大脑中动脉二分叉动脉瘤相比，这些早期M1段分支的病灶更倾向于与豆纹动脉的关系紧密。正是由于这种区别，术者必须辨别这些早期分支动脉瘤，因为他们在手术中要相应地接近。姑且不管动脉瘤的位置，从循环分离动脉瘤时保护周围结构血管仍然是动脉瘤手术最主要的目标。术者如果在术前将一条早期分支动脉动脉瘤被误当作是真正的大脑中动脉二分叉处瘤，并将其设想成是M1段的唯一一条分支，那么在分离瘤颈时可能会不够警惕，而这一举措是非常冒险的。正如作者们所指出的那样，这样的设想可能会导致灾难。 基于目前研究只是100个动脉瘤，早期分支动脉瘤是否构成了大脑中动脉动脉瘤的大部分仍然需要进一步的研究。更进一步的研究将会从定义角度帮助分出这些问题。不管怎样，当处理一例大脑中动脉动脉瘤时术者应该辨别大脑中动脉早期分支血管和真正中动脉二分叉处的区别。 Jay U.Howington Savannah,Georgia L.Nelson Hopkins Buffalo,New York 精彩点评 这篇文章从血管造影和尸体解剖两个方面研究大脑中动脉动脉瘤的解剖学特征。对我们在夹闭动脉瘤的手术中如何判断动脉瘤瘤颈与重要穿支之间的关系，如何避免夹闭不全和重要血管闭塞的缺血性并发症均有很重要的指导作用。 虽然此文章发表于十年前，但其解剖方法是按标准的翼点入路显微镜下手术方法操作进行的，造影结合解剖分析方法及中动脉动脉瘤分类方法是其研究团队独创的。他们将可以手术夹闭的所有的动脉瘤都归入其中，结果和结论的可信度高，其研究方法也是值得我们借鉴的。 刘跃亭 山西医科大学第一医院神经外科 Pioneers of Cancer Treatment: Lymphatic System. Gaspare Aselli (1581–1625) of Milan (left) used dog dissections in defining the lymphatic vessels. Aselli’s work was further clarified in 1651 when Jean Pecquet (1622–1674) demonstrated the thoracic duct in dogs (right). From, Shimkin MB: Contrary to Nature: Being an Illustrated Commentary on Some Persons and Events of Historical Importance in the Development of Knowledge Concerning Cancer. Washington, D.C., U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1977. |
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