颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十一回 吊脚楼技术前世

他强由他强，清风拂山岗。
他横任他横，明月照大江。

——金庸《倚天屠龙记》

颅内动脉瘤五花八门、千姿百态，弹簧圈的选择势必基于个体化评估，对此我在前三十回书里分门别类条分缕析，知无不言言无不尽。一个话题能口若悬河讲三十回书，足以说明其技术含量之丰。那么，弹簧圈的输送有无技术可循呢？当然有，首回书讲到的三维成篮、向心性填塞以及分区填塞均属于技术的种种，作为常规技术自始至终贯穿于每个动脉瘤的栓塞过程，在前述百余动脉瘤的回顾中已经展现得淋漓尽致。自本回书起我们将陆续介绍弹簧圈输送的特殊技术，何谓特殊技术？就是不见得常用的招儿；什么招儿不常用？绝招！

吊脚楼技术据我所知是由北京朝阳医院孙永全师兄命名的，其定义如何且按下不表，先看三个病例。

01

例1，女，63岁，因突发头痛伴呕吐2小时于2010年8月21日收入院。高血压病史。查体：神清语利，颈抗三横指，余无阳性体征。脑CT示SAH：

CTA示左前交通动脉瘤，大小3.2 mm×3.8 mm，颈宽2.2 mm：

8月23日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉正位和左斜位造影示前交通动脉瘤，左大脑前动脉A2段双干；右颈内动脉正位造影示右A1段发育纤细：

6F MPD导引导管进入左颈内动脉；工作位（左斜70°）路图下，SilverSpeed-14微导丝携Echelon-14微导管（直头）经导引导管超选入瘤腔；依次送入4枚弹簧圈：
→MicroPlex 10-3-4-Helical-Soft；
→MicroPlex 10-3-7-Complex，太长，踢管，回收后体外剪短为4 cm长度，重新送入，中间有一个环突入前交通动脉（红箭），不随血流漂动，不妨碍血流；
→MicroPlex 10-2-4-Complex；
→MicroPlex 10-2-4-Complex；

术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，前交通动脉畅通：

术后左颈内动脉正位造影示前交通动脉畅通，左A2段双干；右颈内动脉正位造影示右大脑前动脉血流似较术前充足：

术后患者恢复顺利。

02

例2，女，57岁，因突发头痛伴呕吐6小时于2011年3月21日收入院。既往体健。查体：神清语利，颈略抵抗，余无阳性体征。脑CT示SAH，左侧居多：

CTA示左大脑中动脉分叉部动脉瘤：

3月22日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉正位和右斜位造影示左大脑中动脉分叉部动脉瘤，大小约6 mm×7 mm，颈宽4 mm：

6F MPD导引导管进入左颈内动脉；工作位（右斜46°+瓦20°）路图下，SilverSpeed-14微导丝携Echelon-10微导管（45°预塑形）进入瘤腔，管头朝下；再携另一根Echelon-10微导管（管头塑成S形）进入瘤腔，管头朝上；经双微导管交替依次送入9枚弹簧圈（EV3 NXT电解脱弹簧圈）：

→N-5-10-3D；

→N-4-10-SOFT；

→N-4-8-SOFT；

→N-4-8-SOFT；

→N-4-8-SOFT；

→N-3-8-SOFT；

→N-2-8-SOFT；

→N-3-6-3D；

→N-2-6-SOFT；

在填入第2枚弹簧圈时，首枚弹簧圈被挤出一个环，撑在大脑中动脉分叉处（红箭），不随血流漂动，不妨碍血流：

术后左颈内动脉工作位、正位和侧位造影示动脉瘤完全闭塞，中动脉及两分叉血流畅通；工作位和正位蒙片可见载瘤动脉内有一环弹簧圈（红箭）：

术后患者恢复顺利。

03

例3，男，66岁，体检时行脑CTA检查发现无症状动脉瘤2个月于2018年5月15日收入院。高血压病史。查体无阳性体征。5月17日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉正位（汤30°）造影及三维重建示微小前交通动脉瘤（红箭），大小约2.0 mm×2.5 mm，右A2段双干；左颈内动脉造影示左A1段发育良好（图略）：

6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入右颈内动脉；工作位（正位+汤30°）路图下，Traxcess-14微导丝先后携两根Echelon-10微导管（头端均塑成C形）经Navien超选入瘤腔；双微导管交替填入4枚弹簧圈：
→Target 360 ULTRA-2-3；
→QC-1.5-2-HELIX；
→Target 360 NANO-1-2;
→Target HELICAL NANO-1-1;

首枚弹簧圈有两个环卡入前交通动脉（红箭），其余弹簧圈均塞入瘤腔：

术后右颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通：

正位（汤18°）蒙片显示弹簧圈的分布：

术后患者无任何异常。

不难发现，这三例动脉瘤共同点有二：

其一，均为分叉部宽颈动脉瘤；

其二，首枚或第二枚弹簧圈都有一个或两个环卡入载瘤动脉分叉处（红箭），不随血流漂动，也不妨碍分支血流：

弹簧圈突出来的一两个环起到支撑瘤腔内整坨弹簧圈的作用，类似少林功夫一指禅或二指禅的意境；贴壁卡在或曰撑在载瘤动脉分叉处的少量环一般不会阻碍分支血流，至少其潜在的致栓风险远弱于支架，这种情况下抗血小板药物不是必须的。

早在十年前我就想给这种技术命名，依照栓塞术后弹簧圈的形象，起初美其名曰“提篮”，恐跟著名的“成篮技术”混淆，就改成了“挂锁”；后来觉得提篮或挂锁都太便宜了，配不上弹簧圈的昂贵身价，所以又改成了“挎包”；再后来邂逅一篇国外文献，作者竟然跟我不谋而合使用了雷同技术，人家的命名相当浪漫——“戒指技术（Ring technique）”，一下子打败了我！可惜现在无论如何都找不到那篇文献了，列位看官谁有线索望不吝赐教。

名字不过是个符号，一项技术或技巧是否拥有一个响亮的名字，并不影响它的实用和普及。事实上挎包技术也好，戒指技术也罢，早已人同此心，心同此理，遍地开花，争妍斗艳，所谓春风化雨，润物无声，桃李不言，下自成蹊。另请欣赏来自云浮市人民医院吴志林教授的案例，6枚绿宝石（Jasper）弹簧圈完美堆砌成LV挎包的形状：

有道是：人过留名，雁过留声。命了这么多名，提篮、挂锁、挎包、戒指，跟吊脚楼不沾边啊！异曲如何同工，且听下回分解。

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