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大脑中动脉分叉部动脉瘤占所有颅内巨大动脉瘤的35%。由于动脉瘤所在部位、瘤体侧方朝向、瘤顶嵌入脑叶等各种原因，50%的大脑中动脉破裂动脉瘤产生脑内血肿，其中80%的血肿位于颞叶。 一旦发现自发性脑出血患者的血肿毗邻外侧裂，无论是否有蛛网膜下腔出血，都应该做血管成像以排除潜在的血管性疾病。此时必须行全脑血管造影，因为大约40%的大脑中动脉动脉瘤患者为多发动脉瘤，而其余部位动脉瘤中仅有20%为多发动脉瘤。此外，13%的大脑中动脉动脉瘤为镜像动脉瘤。
大脑中动脉动脉瘤绝大多数发生于大脑中动脉分叉部，也可发生于近端的M1段或者远端的M3、M4段。各个部位的手术与治疗方案各异，但大脑中动脉动脉瘤的解剖和形态特征特别适合手术夹闭，因此手术夹闭常常是绝大多数患者的首选治疗方案。
手术适应症：
未破裂动脉瘤国际研究组（ISUIA）的数据显示，小型大脑中动脉动脉瘤的破裂率非常低，直径小于7mm的大脑中动脉动脉瘤5年破裂率为0-1.5%，7-12mm为0-2.6%。直径大于12mm的大脑中动脉动脉瘤5年出血率飚升至14.5%，而直径大于25mm的巨大型动脉瘤5年出血率高得惊人，达到40%。
形态不规则的、近期有生长变化的、腔内有血栓的大脑中动脉动脉瘤，无论大小均应治疗。当大脑中动脉动脉瘤逐渐长大成大型动脉瘤时，如果出现瘤内血栓引起的短暂性脑缺血发作，就必须采取急诊手术治疗。
由于大脑中动脉动脉瘤处于颅内动脉系统的远端，且动脉瘤瘤颈较宽，因此绝大部分患者应采取手术夹闭，相对于介入栓塞而言，其治疗成功率更高、风险更小。有颞叶血肿需要一并清除减压的，是开颅夹闭的另一手术指征。对于远端梭形动脉瘤更适合采取介入治疗。 大脑中动脉颞前支动脉瘤几乎都是宽颈动脉瘤，介入栓塞过程中小口径的颞前支有被误栓的风险，因此介入治疗对于这种亚型动脉瘤效果甚微。
术前注意事项：
必须仔细研究术前影像资料，包括M1段的长度和形态、动脉瘤顶的朝向等。也要注意大脑中动脉远端是否为三分叉结构。 术前需确认动脉瘤在大脑中动脉分支树中的位置，脑海中要有M2分支图，这有助于术者找到动脉瘤瘤颈。我个人特别关心（分叉部）颞干的具体位置，因为这根血管常隐藏于动脉瘤体下部，（一开始常处于）手术盲区。瘤颈和瘤顶的钙化灶提示可能需要进行血管重建。
图1:如图所示为一个典型的大脑中动脉动脉瘤。发育不良型动脉瘤常见于小儿，治疗起来有特别的挑战性。大脑中动脉动脉瘤可以生长成巨大型动脉瘤。
手术解剖
大脑中动脉从颈内动脉发出后分成4段，供应大部分的大脑凸面以及岛叶、豆状核、内囊。 大脑中动脉依解剖结构走行，并按解剖部位来命名4段： M1段（蝶段）、M2（岛叶段）、M3（岛盖段)、M4(皮层段)。几乎所有的大脑中动脉动脉瘤均位于M1的二分叉或三分叉处。 图2：大脑中动脉成角走行于外侧裂内，并分为以下4段：M1（蝶段），M2（岛叶段），M3（岛盖段)，M4(皮层段)。上图为左侧大脑中动脉的解剖。M1段的长度各异，短M1明显增加手术野深度及手术操作难度。如果豆纹动脉从分叉部或者靠近分叉部发出的话，明显增加手术风险。下图的前后位脑血管造影显示一名大脑中动脉动脉瘤患者的大脑中动脉分支。
M1起自颈内动脉分叉部的侧裂池，水平走行于外侧裂的近端，急转向上沿着岛阈进入岛叶池，此处M1分叉部与M2段越过岛叶向上走行，经过外侧裂的岛盖部分转向外侧形成M3段，最后急转90°向上走行于皮层表面为M4段。 M1段有几条重要的分支：外侧豆纹动脉和颞前动脉（ATA）。它们一般位于M1的两侧，外侧豆纹动脉位于M1的上侧，大脑中动脉颞前支位于M1下侧。外侧豆纹动脉通过前穿质进入大脑，分支供应无名质、壳核、苍白球、尾状核头和体、内囊、放射冠和前联合的中央部分。这些动脉闭塞会出现明显的并发症。 图3: 俯视图显示M1起自颈内动脉分叉部，沿着岛叶走行，分叉之前发出多支豆纹动脉。额、颞干早期分支和外侧豆纹动脉的位置变化多端，各人各异。这些重要的穿支有时候甚至发自这些动脉干的近端。术者应格外小心，该部位任何微小的血管都很重要。上图着重说明大脑中动脉及其分支与穿支动脉变异的多样性。（图片来源于Rhoton教授，已授权） 图4：左侧大脑中动脉前穿质区上视图。在M1经分叉部（星点）走向M2的过程中，注意外侧豆纹动脉是如何从M1段发出的。III：动眼神经；A1：大脑前动脉交通前段；ach:脉络膜前动脉；ICA：颈内动脉；it：M2段下干；li：岛阈；M1：大脑中动脉蝶支；on：视神经；ot：视束；P2：大脑后动脉环支；pco：后交通动脉；st：M2上干；tb：颞前支。摘自 Türe U,Ya?argil MG, Al-Mefty O, Ya?argil DC. Arteries of the insula. JNeurosurg.2000；92：676–687.
颞前动脉在外侧裂中沿颞叶向下走，基本均发自M1中段的前壁或下壁。ATA有时横跨于动脉瘤上，在M1远端还没彻底解剖分离时，可能会被误认为是早期M2颞干。极少见的M1变异包括双大脑中动脉（另一支也起自颈内动脉）、大脑中动脉副支（起自大脑前动脉，看上去像有皮质支的Heubner回返动脉）。 如上所述，M1的长度和弧形有重要的手术意义。M1越短，手术难度越大，因为它在外侧裂中的位置更深，豆纹动脉发自分叉部的可能性更大；而长M1的术野较为表浅，绝大部分的豆纹动脉发出点均远离分叉部。M1弧向上（前凸）或向前常产生埋于颞叶的分叉部动脉瘤，M1弧向下（后凹）或向后常产生埋于额叶的分叉部动脉瘤。 在岛叶前区，M2段变为M3段之前发出8-12个分支，这些M2分支的发出位置随着M1的长度变化而变化。在M1分叉部后经常在主要M2干上紧接着又出现一个分叉，因此导致出现三分叉结构。这种结构在术者进行由远端向近端分离外侧裂时，可能会引致误判大脑中动脉分叉部的正确位置。 图5：M2段走行于岛叶表面，M3段沿岛盖部走向皮层。术者由远端向近端分离分侧裂时，不要将M2分叉误认为M1分叉。(图引自AL Rhoton,Jr.)
M3段在外侧裂内额盖或颞盖部走行，一般不会交叉前行。尽管各走各侧，但也可以粘连于对侧脑叶盖部。尽管如此，他们仍然可以进行显微解剖分离。在分离侧裂时，使用无创分离技术非常重要。M4段穿出外侧裂后分布于大脑半球表面。 外侧裂静脉系统的解剖变异颇多，在解剖外侧裂行大脑中动脉动脉瘤手术时，外侧裂浅静脉是所碰到的最重要的静脉，由单根或多根属支从外侧裂后部汇聚而成，逐渐引流向蝶顶窦，有时可直接汇入海绵窦。外侧裂浅静脉通常有多支，彼此之间无交通支，而其属支多来自周边的脑叶盖部，故可在他们之间进行分离。 外侧裂浅静脉几乎均走行于外侧裂颞侧，因此我常从额叶侧开始分离外侧裂，这样就可以将外侧裂浅静脉推向颞侧。
图6：外侧裂浅静脉位于外侧裂的颞侧，从额叶侧分离外侧裂可将外侧裂浅静脉推向颞侧。
额颞叶之间小的静脉属支可以电凝剪断以利于暴露深部的外侧裂池，但是外侧裂浅静脉的主干必须保护完好，否则可导致静脉性脑梗死。颞极前部的小静脉必要时也可以牺牲。
大脑中动脉分叉部动脉瘤的显微外科夹闭
翼点入路是显露大脑中动脉动脉瘤的理想入路。 简述如下：病人取仰卧位，颈部轻度过伸，头部偏向动脉瘤对侧约30°，使外侧裂垂直于地面。通常不需要过多的额下暴露和分离以及眶顶磨除，但是蝶骨嵴外侧必须切除。如果想要进行旁路血管重建时，在开始分离时要非常注意保护颞浅动脉。 大脑中动脉动脉瘤的翼点入路，需要暴露外侧裂的长度比前交通动脉瘤要长，这种情况尤见于长M1段瘤顶朝后的动脉瘤。 通过测量颈内动脉分叉部到动脉瘤以及动脉瘤到颧弓的垂直距离，由此我凭个人感觉来设计骨窗大小以及外侧裂需要解剖的长度。小骨窗和直切口常被用于夹闭未破裂的中小型动脉瘤，但必须满足可早期控制载瘤动脉及可全方位暴露动脉瘤的条件。
图7：如图所示为显露大脑中动脉分叉部动脉瘤的方向及手术通道。我从侧裂点开始，沿额侧的M2段朝向M1段解剖。一旦找到M1和适合控制的近端，我换过来从M1向分叉部解剖，寻找和暴露瘤颈。
大脑中动脉动脉瘤往往比预期位置更靠后。新手最为常见的错误是外侧裂解剖太前或太深，错过了动脉瘤的确切位置。动脉瘤通常位于岛叶前区1.5-2.0cm，颞上、中回深部2cm。
硬膜下分离
初步暴露
有关侧裂分离的最初步骤请参考“外侧裂解剖技巧”章节。对于大脑中动脉动脉瘤来说，侧裂的解剖可始于蝶骨翼后方大约3cm处。步骤总结如下。 图8：骨窗上缘仅位于颞上线的上方，因为额下基本无需暴露（上图）。脑表面湿敷以避免显微镜强光的热损伤。我用“由里及外”技术来解剖外侧裂，即先解剖外侧裂远端的深部，然后分开岛盖，从深部向皮层解剖。侧裂解剖可从近端到远端，亦可从远端到近端。对破裂和未破裂的动脉瘤，我常使用由远及近法来解剖，可避免强行牵拉额叶引致损伤。为了避免暴露动脉瘤顶和颈部，可循M2段去寻找和暴露M1，暴露M1远端的所需长度够上临时阻断夹就够了。
蛛网膜下腔出血患者，很多同事喜欢从近端——颈内动脉池开始解剖，这样既可引流脑脊液使肿胀的大脑松弛，也可以通过从颈内动脉到大脑中动脉分叉部的顺行解剖取得对近端的控制。我认为有策略地解剖外侧裂，不仅可避免在解剖早期碰到动脉瘤，而且可以达到控制载瘤动脉近端的目的。 外侧裂内厚而韧的血凝块（尤其是出血后几天就进行手术）会增加手术难度。M2的解剖必须有条不紊按部就班地进行，如果没有按照由远及近的方法进行暴露，或者对于动脉瘤颈与M2的病理解剖学关系不了解，则很容易迷失于外侧裂内，一不小心就会触到动脉瘤壁。在由远及近的解剖过程中，不要把M2主干的早期分支与M1分叉部相混淆。
外侧裂的蛛网膜下腔出血可引起软脑膜与岛盖的明显粘连，要耐心地用显微解剖技术进行无创性解剖。然而，尽管如此，偶然通过软膜进入易碎的岛盖的情况并不少见，但也只能希望尽量减少发生。用注射器或者穿刺针注射生理盐水或许有助于扩大侧裂池。 对于破裂动脉瘤患者，如果脑组织张力高，可在Paine点放置脑室引流管。该点是一个等腰三角形的顶点：底边沿外侧裂长3.5cm，两腰长2.5cm。我通常不用这种方法，更习惯于在Kocher点另外钻孔来放置脑室引流管。(Paine点术中定位学术上有争论，平台将搜集相关文献，近期出品，请关注-------) M1显露足以控制血流近端时，可沿M1的上下方继续向远端解剖，直至到达大脑中动脉分叉部动脉瘤的瘤颈部。指向后方的动脉瘤从动脉瘤的前壁去显露M1，指向前方的动脉瘤从后壁去显露M1，由于搏动性瘤囊的阻挡，朝前动脉瘤解剖时更富挑战性。稍微拨开M2主干就可提供在M1上放置临时阻断夹的足够空间。尽管如此，解剖动脉瘤前必须要进行近端控制。 接着继续通过由近及远的解剖来显露动脉瘤颈部以及颞干支和额干支的发出点。M2的颞干支深埋于颞盖下方，远离术者操作区，是手术盲区。由于动脉瘤发生部位和朝向的原因，M2的颞干支可能深藏于瘤顶下方。临时阻断M1段有助于拨动动脉瘤及推离颞干支离开瘤颈部，从而形成一条安置瘤夹的合适通道。
术者绝不能忽略可能存在的大脑中动脉三分叉，不能将瘤夹错夹于第三个M2的分支上。只有放了临时阻断夹后，第三个分支才可能显露出来，而且只有将瘤顶稍微拨开才可开始解剖瘤颈。
M2段额干支的解剖相对容易，可以通过翻动该支动脉为术中定位提供更多线索，同时也可以对照造影结果来分析术中所见。沿着M2额干支近端向瘤颈部及M2近端上方继续解剖。术中应格外注意识别和保护分叉部的豆纹动脉。M1段未阻断的情况下贸然强行解剖瘤囊容易引起动脉瘤早破。 在整个解剖过程中我一般不用固定牵开器，因为它的叶片可能会阻碍我的操作角度以及导致皮层损伤。在对永久夹做最终微调时，我一只手使用吸引器显露瘤颈和瘤顶，此时可将固定牵开器的一个叶片视作“第三只手”。在解剖早期，我不会过度牵拉包埋动脉瘤的脑叶（最常见的是颞叶），以防出现意外破裂。
解剖动脉瘤
当M1和M2的双分支暴露后，下一步的解剖就是显露瘤颈的远近端。临时夹闭阻断可以软化动脉瘤囊，这对于复杂以及危险的操作非常重要，尤其是分离血管干以及分离粘连在瘤顶的穿支动脉时。 临时夹闭的位置最好位于豆纹动脉的远端，不能影响后续永久夹的安放。为了缩小巨大型动脉瘤的瘤囊，可能需要瘤囊抽吸和/或血栓摘除。M1段临时阻断后，瘤颈需要完整地从周边的粘连中解剖出来。在暴露中小动脉瘤瘤颈时，可能需要将瘤顶从周围组织中剥离出来。 我在解剖过程中喜欢临时阻断M1段5分钟，接着松开2分钟再灌注，这样循环进行。术前要仔细研究M1段的钙化斑块，因为这会影响临时阻断夹的安放。对于此类病例，如果颈内动脉上无斑块，可以考虑在颈内动脉上放置临时阻断夹。老年患者和那些有明显动脉粥样硬化患者，侧支循环不足，应避免使用临时阻断夹或者短暂使用阻断夹。 图9：使用临时阻断夹后，发现了隐藏的左颞干（近双极电凝镊头端）。必须将其与瘤颈分开，尽管有困难，但只要坚持就能成功。大型动脉瘤的瘤囊可用双极电凝进行塑形（插图），但不能对瘤颈塑形。这样可以缩小瘤囊，有利于为瘤颈安置瘤夹提供最佳视角。
术者在解剖过程中必须保持小心谨慎，在豆纹血管、颞前动脉、M2双分支完全解剖游离且局部解剖结构完全清晰前，不可贸然安置永久夹。我们常常很容易忽略M2的其中一个分支，特别是M2颞干支，这支往往藏在颞盖下部的动脉瘤后方。
夹闭术
使用一把直夹或者弯夹进行夹闭的最简单夹闭策略效果常常最好。只有当瘤颈、载瘤动脉的远近端、瘤顶彻底解剖分离且近端予以临时阻断产生“低流”时，才能夹闭动脉瘤。夹闭前，我用微型多普勒探头测量基础血流量，便于与夹闭后比较。 瘤颈的重塑方向要平行于M2分支平面并垂直于M1。如果瘤顶很好移动，那么可以很轻易地上把直夹。 瘤夹的长度大约是瘤颈宽度的1.5倍。在进行动脉瘤夹闭时，我偶尔会用一下固定牵开器，这样就可以使用吸引器将动脉瘤完全推入瘤夹，达到完全夹闭。通常先将瘤夹插入瘤颈的后部，因此在上瘤夹前必须将瘤颈后部完全解剖出来。 图10：上了瘤夹后，要仔细观察瘤夹前端，确保所有的分支及穿支动脉是完好的。小心避免缠上额干支或颞干支。“完美”的夹闭很危险，经常导致M2出口的狭窄。动脉瘤外的检查常常忽略近端血管的管腔狭窄，这些狭窄是由于厚实的瘤颈和动脉粥样硬化等引起的。本图中，你会看到分叉处巨大的瘤颈。
图11：夹闭后的血流要用微型多普勒超声和吲哚菁绿/荧光素血管造影对载瘤动脉及动脉瘤进行评估，看看载瘤动脉血流是否完好，动脉瘤是否未见血流。如果发现载瘤动脉的血流减少或者反流，应重新安置瘤夹。若荧光造影证实动脉瘤夹闭，我常规刺破瘤顶证实造影结果。假阴性结果也时有发生，部分原因是瘤囊壁过厚导致荧光信号发射不足。
近端血管临时阻断前如果动脉瘤提前破裂，术者千万不能盲目上夹，一不小心就会误夹某个分支。此时要用一个大吸头吸除血液并找到破裂口，然后用一个小棉片压住出血点。辅助降压无用，徒增缺血风险。如果剧烈的出血难以控制，静脉注射腺苷可引起短暂的心跳骤停（30-45秒），此时立即加快解剖找到出血点。
接下来必须把M1解剖充分，绝对不能着急。通过对动脉瘤压力的适当调整，少许反流性出血不要紧，这样可以避免远端缺血。通过试夹来判定瘤颈解剖是否充分。如果小破口位于瘤颈上，可在瘤颈和动脉瘤之间贴上一小片棉片，这样既可以保持载瘤动脉通畅，又可以堵住缺口。相关的技术细节请参阅“术中破裂处理”章节。
图12：1个典型的宽基底大脑中动脉动脉瘤，用一把弯夹平行于M2段夹闭。第二把跨血管夹加强夹闭瘤颈远端。
图13：注意左M2颞干支隐藏位置位于动脉瘤的另一侧，位于术者视野盲区（上图，瘤颈标注*）。一把直夹避开这个分支并隔离动脉瘤。
图14：注意右侧大脑中动脉分叉部的另一种血管结构。M2的颞干支被瘤囊覆盖，M2额干支（*）提前分叉有第二个动脉瘤。这个提前分叉易被误认为是M1分叉部。两把瘤夹用来夹闭两个动脉瘤。
瘤颈形态变异
有许多变异影响大脑中动脉动脉瘤的形态，现将部分变异讨论如下。
图15：大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭主要是使用直、弯或成角的动脉瘤夹。根据瘤颈的不同位置，安放永久夹的角度也不同。
图16：如图所示为叠放多枚跨血管夹进行瘤体重建技术。瘤夹从瘤顶中部向两端叠加。直夹可用在两端。动脉瘤颈近端血流流畅。这种不全夹闭可以避免产生细微的血流变化而引致大脑中动脉末端供血区缺血。
对于大型或钙化的动脉瘤患者，需要使用各种各样的瘤夹，这样有利于在夹闭瘤颈时保护M2分支及穿支动脉。开窗夹可用于保护那些与瘤顶粘连而不能安全分离的穿支血管。 如果瘤颈有动脉粥样硬化或者钙化，动脉瘤内的钙化块可能使瘤颈难以完全闭合。此时可能需要使用加强夹（叠加在前一个夹上）、排夹和开窗夹（末端闭合力较高）。如果钙化斑位于瘤颈近端，它的崩裂可能导致载瘤动脉或属支的栓塞。这种情况下先用一开窗夹跨过钙化块夹闭瘤颈远端，然后紧贴第一个瘤夹上方上一直夹夹闭瘤颈近端。这种套夹以及其他方法在“永久夹置放”一节中讨论。 对于大型宽颈动脉瘤，可用两把直夹或略弯夹夹闭瘤颈，两枚瘤夹分别平行于M2的两个分支，瘤夹位置适当或稍微重叠，务必确保完全夹闭瘤体。 对于大型和巨大型动脉瘤，如果临时夹不能松弛瘤体压力，远端又无法控制，必要时可以用小套管针穿刺瘤体并接上吸引器进行抽吸减压。
图17：大型粥样硬化动脉瘤由于瘤颈的钙化斑妨碍瘤夹闭合，需要联合多枚瘤夹逐步夹闭瘤体。
图18：年轻患者的发育不良大脑中动脉动脉瘤夹闭时需要创造性的夹闭策略。
非分叉部大脑中动脉动脉瘤的特别注意事项
除了大脑中动脉分叉部外，位于其他部位的大脑中动脉动脉瘤有与位置相关的特别注意事项。M1段动脉瘤通常朝上，而且常伴有豆纹动脉，瘤顶有时埋藏在前穿质中，解剖时要隔开和保护好周边的豆纹动脉。 一把小直夹足够夹闭M1段动脉瘤，但术者应高度警惕常有伴行的穿支动脉穿行于动脉瘤颈部。甚至M1的临时阻断和牵扯或推移这些纤细的重要动脉可能导致其离断和闭塞。 颞前动脉位于瘤体前下部的动脉瘤暴露起来更直观，但这种动脉瘤基底很宽，经常需要在M1临时阻断时用双极电凝进行塑形。这样夹闭动脉瘤瘤颈才不会残留，常用一把小弯夹进行夹闭。 绝大部分大脑中动脉远端动脉瘤（M3、M4段）属于真菌性或外伤性动脉瘤。他们通常脆而易破，需要进行包裹和切除，是否需血运重建要看动脉瘤的位置和侧支循环的情况。如果是感染引起的，如果尽早使用抗生素，动脉瘤可能消失而无需手术治疗。
其他的大脑中动脉动脉瘤
巨大型动脉瘤可能要用瘤内血栓摘除和排夹瘤体塑形技术进行夹闭。详情请参阅“巨大型大脑中动脉动脉瘤”章节。引起脑内血肿的大脑中动脉动脉瘤需要用不同的技巧夹闭。详情请参阅“伴有血肿的大脑中动脉动脉瘤”章节。
经验教训
Contributors: Hirad Hedayat, MD, and Stacey Quintero Wolfe, MD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.1 References Dashti R, Hernesniemi J, Niemela M, Rinne J, Porras M, Lehecka M, Shen H, Albayrak BS, Lehto H, Koroknay-Pál P, de Oliveira RS, Perra G, Ronkainen A, Koivisto T, J??skel?inen JE. Microneurosurgical management of middle cerebral artery bifurcation aneurysms. Surg Neurol. 2007; 67:441-456. Lawton MT. Middle cerebral artery aneurysms, in: Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping. New York: Thieme Medical Publishers, 2011. 原著作者: Aaron Cohen 编译者：王远，湖北武汉市第一医院，神经外科，博士，SCI收录6篇，获得国科金资助一项。 审校及终审：黄传平，中国人民解放军第421医院，神经外科，大病区主任，主任医师。 |
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