日本动脉瘤大师 上山 博康 谈：脑动脉瘤的分类

上山博康 教授（1948-）是日本神经外科医生。禎心会脑疾病研究所，旭川赤十字病院神经外科顾问，札幌北神经外科顾问，科斯莫神经外科顾问。1948年出生于日本青森县水户郡高福町。从小就擅长绘画。人生格言就是“外科手术即生命”，生平做过2万多例动脉瘤手术，病人称他为“最后的堡垒”，人们称他“工艺之手”，业界权威“上帝之手”，享誉全日本。同时，他还利用绘画天赋，致力于医学专业书籍的脑部手术和手术器械的开发。特别是全国的脑外科医生正在使用 Kamiyama剪刀。

脑动脉瘤的分类

主译：臧培卓，官彦雷，陈玲

主审：王运杰

动脉瘤的病因

通常认为动脉瘤的病因有3种学说：①动脉壁的构造缺陷；②老化（动脉硬化和脆化）；③血流动力学因素。以一元论能否说明动脉瘤的病因（动脉瘤病因的一元论)，长久以来一直都是困扰着学术界的难题而未曾解决。然而，动脉瘤好发于特定部位的特点可以用血流动力学理论解释确切不争的事实。

当采取动脉瘤夹闭手术对动脉瘤进行治疗时，是基于上述动脉瘤病因中“血流动力学因素”的考虑，采取夹闭手术从而解除血流动力学对于动脉瘤的不稳定因素，从这个意义上来说，手术时应极力避免不完全的夹闭处理，以避免动脉瘤再次破裂，故而完全夹闭应作为手术的终极目标。

基本来说，动脉内部有下述3种刺激：①血压刺激;②动脉壁的伸展刺激；③撕扯力的刺激。其中撕扯力的剌激又称为动脉壁剪切应力刺激（wall shear stress),与动脉瘤发病深切相关（图1A-1)。

图1A-1：作用于动脉瘤壁的力的刺激。

大多数动脉瘤发生于动脉血管分叉处。血管分叉处受到的动脉壁剪切应力刺激（wall shear stress)最大，另外，这种剪切应力刺激受到血管分叉角度的影响较大(图IA-2,3)。近年来，随着计算机技术的进步，已有软件可以将动脉壁剪切应力刺激（wall shear stress)经过运算后转化为可视化图形。通常而言，由于受到上述动脉壁剪切应力刺激（wall shear stress)的影响，动脉瘤往往好发于血管分叉处或分叉处附近。

当较细的血管自较粗的血管发出时（A),分支的角度往往较大。与此相对，粗细程度相近的分支血管（B)其分支角度也往往相近。而在图B中的血管分支处所受到的血管壁剪切应力（wallshear stress)往往更大。

图IA-3血管分叉角度与分支动之间的关系

动脉瘤分类的基础

动脉瘤可以基于病理学及形态学进行分类。然而，通常情况下，基于实际临床中动脉瘤夹闭手术的考虑,往往基于动脉瘤与载瘤动脉之间的关系对其进行分类。

按照上述考虑，动脉瘤大致可以分为下述3种类型。

①某条动脉发出两条粗细程度近似的分支动脉，位于其分叉处的动脉瘤称为分叉型动脉瘤（bifurcation type）(图1A-4)。

②位于粗大的载瘤动脉（颈内动脉等）分叉4的动脉瘤称为主干型动脉瘤（trunk type)(图IA-5)；

③压力较高的动脉在形成角度急剧的转弯时泡型动脉瘤（blister type)(图IA-6)。

图1A-4：分叉型动脉瘤（bifurcation type）

图IA-5：主干型动脉瘤（trunk type)

图IA-6：在动脉急剧转弯处发生的泡型动脉瘤（blister type)

如图IA-7所示，上述分类方法与基于动脉瘤发生基础的分类方法是大体一致的。

分叉型动脉瘤大致包括大脑中动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、前交通动脉瘤、颈内动脉-后交通动脉（1C-PC)动脉瘤等。而主干型动脉瘤则大致包括颈内动脉-后交通动脉（IC-PC)动脉瘤、颈内动脉-脉络膜前动脉（IC-anterior choroidal artery)动脉瘤、颈内动脉-眼动脉（IC-ophthalmic artery)动脉瘤等颈内动脉动脉瘤。

泡型动脉瘤则大致包括发生于颈内动脉的血泡样动脉瘤、发生于颈内动脉虹吸段（carotid siphon)的各种动脉瘤等。

然而，在临床中，尚可遇到介于分叉型动脉瘤与主干型动脉瘤之间形态的移行型动脉瘤（combined type)(图IA-7)。