意犹未尽。承接先前神经外科手术入路（五）海绵窦区。经海绵窦入路，transcavernous approach，是近些年颅底外科培训的常见内容。那么，如何理解经海绵窦入路呢？让我们学习Rhoton Society的经典文献：MICROSURGICAL ANATOMY AND APPROACHES TO THE CAVERNOUS SINUS, Neurosurgery 56[ONS Suppl 1]:ONS-4–ONS-27, 2005.笔者在此谈谈自己的粗浅认识。一 从海绵窦组成各壁之角度，理解transcavernous approach。
按照此文中Rhoton教授显微解剖学观点，海绵窦至少分为以下几个壁 1. 海绵窦上壁或顶壁（the roof of the cavernous sinus） 海绵窦上壁前部，由床突三角构成；海绵窦上壁后部，由动眼神经三角构成。恰如文中： The clinoidal triangle, and the carotid collar form the anterior portion of the roof of the cavernous sinus. The posterior portion of the roof of the cavernous sinus is formed by the oculomotor triangle, which has borders defined by dural structures.2. 海绵窦外侧壁（the lateral wall of the cavernous sinus）3. 海绵窦内侧壁（the medial wall of the cavernous sinus）4. 海绵窦后壁（the posterior wall of the cavernous sinus）笔者在此无意叙述各壁的解剖组成，仅想表达这样的观点：处理病变时，需要突破各壁，进入海绵窦内操作，即为transcavernous，即可视为transcavernous approach。这其实是从广义上理解经海绵窦入路。从广义理解，使用岩前入路（Kawase入路）处理部分蝶-岩-斜病变时，术中开放Meckel腔，进入海绵窦后部切除病变，其整个手术过程，其实亦有transcavernous approach成分。临床实践中，常有术前诊断为海绵窦病变，但术中证实海绵窦仅是被推挤、挤压，实为海绵窦外病变，此时采用的手术入路不应理解为经海绵窦入路。二 从海绵窦众多解剖三角的角度，理解transcavernous approach众所周知，海绵窦有十余个解剖三角。
笔者认为：从临床解剖学视角， Kawase三角（Posteromedial triangle of Kawase）、床突三角（Dolenc），是海绵窦的组成部分。但是，磨除Kawase三角的岩前入路，以及磨除床突三角的Dolenc入路，却通常不被视为transcavernous approach。海绵窦十余个解剖三角，此处的海绵窦，已不同于传统意义上的海绵窦（静脉腔隙）。也即，虽然利用海绵窦解剖三角，但未进入海绵窦静脉腔隙，则不被认定为transcavernous approach。此海绵窦，非彼海绵窦也。其各自的概念内涵与外延，实有不同。临床解剖与手术入路，既有紧密联系，也有显著差别。因此，Rhoton教授将其著作命名为：Rhoton AL Jr: Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.刘庆良教授将其翻译为：颅脑解剖与手术入路。三 从神经外科专业组角度，理解transcavernous approach神经血管组，此处特指开颅医师，而非神经介入医师。 其理解的transcavernous approach，常为：床突三角＋动眼神经三角＋后床突、上斜坡磨除，三区域深部视野融合，直达基底动脉尖动脉瘤的手术处理。开放海绵窦上壁，穿经海绵窦，磨除后床突，有利于基底动脉显露以及临时阻断。念及，Drake教授之颞下入路，毕竟是侧方入路，而三区域深部视野融合的经海绵窦入路，则是前方入路，这无疑有利于更多丘脑穿支的保护，有利于后交通动脉的保护。
神经肿瘤组，其理解的transcavernous approach，常为：利用海绵窦上壁、外侧壁开放，融合利用海绵窦解剖三角，切除垂体腺瘤、三叉神经鞘瘤等。也即，神经肿瘤组医生，常常考虑海绵窦外侧壁的开放利用。 |
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