经颞骨入路概念的简单认识

shen2016 2016-04-08

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今天观看了唐都医院的颅底外科论坛的精彩现场直播，各位大牛的报告让人受益匪浅。其中Siddiqi教授的一句话让我印象深刻，大致意思是“颅底外科医师面对着颅底三座需要征服的大山，分别为蝶骨嵴、岩骨嵴和枕髁，其中第二座大山尤为险峻”。边观看直播边与来自神外和耳鼻喉科的小伙伴们探讨经颞骨入路的各种问题，Kawase、pre-sig、岩前、岩后、中颅窝、经迷路。。。一时间各个高大上的入路名词让我眼花缭乱。其实对于作为初学者的我来说，这些名词常常让我很困惑，不同的文献和教材之间各个概念常会出现混淆。于是我就想谈谈我对于神经外科范畴内经颞骨入路的各个概念的基本认识，这些完全是我个人最最浅薄的认识，必定有很多不对的地方，恳请看到此文的老师指正！

一、分类系统

平时我们描述的那些经颞骨入路名词，其实有一些重叠，比如后方经岩骨入路（posterior transpetrosal approach）和乙状窦前入路（presigmoid approach）。我发现这些入路其实是属于两个不同的命名体系。

A体系：

根据与乙状窦的关系，就简单分为乙状窦前入路（presigmoid approach）和乙状窦后入路（retrosigmoid approach）；又根据与迷路的关系，前者进一步分为迷路后（retrolabyrinth）、经迷路（translabyrinth）和经耳蜗（transcochlear）等等（耳鼻喉科还有其他更细小的变异）。如下图，这完全是水平轴位上根据前后方向的划分。

然而，在纵轴方向，如果均在横窦下方，则上述入路都属于枕下外侧入路（suboccipital lateral approach）；实际临床应用中，可结合向上或向下进行扩展：例如乙状窦前入路常可结合颞下开颅形成幕上幕下联合入路（combined supra-infra tentorial presigmoid approach，平时说的乙状窦前入路常常就是这个“扩展化”的概念），乙状窦后入路常可向下延伸至枕骨大孔水平，在一些情况下起到与髁后远外侧入路相近的暴露。

B系统：

根据颞骨岩部、乳突及凸面颅骨的切除方式的不同组合，在经岩骨入路（transpetrosal approach）这一命名范畴内，分为前方经岩骨入路（anterior transpetrosal approach）和后方经岩骨入路（posterior transpetrosal approach）。

前方经岩骨入路，即在如额颞开颅（或其他方式）的基础上，进行前岩骨切除术（anterior petrosectomy，即kawase入路）；后方经岩骨入路，即需要联合各种乳突切开术（mastoidectomy）和颞部开颅，因此实际上，与上面说的幕上幕下联合的乙状窦前入路是同一个概念。

二、分级系统

我觉得这个概念很重要，一个复杂的入路，尤其是颅底入路应该是分级或分层来描述的，第一级是常规的凸面颅骨的开颅术，第二级甚至第三级才是真正的对深部结构进行磨除（骨性结构）或分离（脑裂）。

例如，前方经岩骨入路的一级入路可以是额颞/翼点入路（frontotemporal/pterional）、经颅眶颧入路（orbitozygomatic/COZ）、颞下入路（subtemporal）、中颅窝入路（middle fossa approach）等；可以是硬膜下（subdural）或硬膜外（epidural）。二级入路才是kawase入路（图4）。又如眶颧入路+前床突切除术处理床突旁病变、经双额底+经前纵裂+经终板处理颅咽管瘤、经纵裂+经胼胝体+经侧脑室+经脉络裂处理三脑室病变等，这样组合式的命名才有助于把一个入路完整的描述和理解。另外，有些情况下还需说明是硬膜内、硬膜外还是硬膜间，比如前床突切除术，以及今天大会上张俊廷教授提倡的硬膜内kawase入路（传统的是硬膜外入路）。当然这里一级二级都是我自己的想法，我也觉得分几级不重要，重要的是学习颅底入路时，时刻要有这个分级或分层以及硬膜内或外的概念。