| 孙怀宇主任：改良OZ入路夹闭复杂前交通动脉瘤

 

术者介绍

孙怀宇，主任医师，沈阳医学院附属辽宁省健康产业集团铁煤总医院（三级甲等）神经外科主任，硕士研究生导师。主要从事脑血管疾病外科治疗临床工作，主持和参与省级、市级课题多项，在《中华神经外科杂志》等各级各类学术期刊发表论文数十篇。

眶颧入路（Orbitozygomatic Craniotomy,OZ）扩展了额下入路的视野，减少了脑牵拉的必要，以获得前颅底宽阔暴露。该入路可提供从下至上的卓越视野和手术空间，同时也是一种高灵活度和自由度的手术入路。眶颧入路又分为“双骨瓣法”和“单骨瓣法”两种方式。

单骨瓣法额颞开颅加眶上骨切开术，即改良眶颧入路（Modified OZ），其创伤更小，具备其它眶颧开颅术式的主要优势。

前交通动脉复合体结构复杂，变异很大，动脉瘤位置和形态千奇百怪，对于动脉瘤指向后上方的前交通动脉瘤，可以使用翼点入路、眶上外侧入路和纵裂入路。通过美国Texas大学颅底神经外科中心冯东侠教授的指导和介绍，得知美国神经外科医生会选择OZ入路完成此类手术。我们团队对于收治的一例瘤顶指向后上方的前交通动脉瘤选择了该入路完成动脉瘤夹闭手术，现在报告如下。

病史简介

收治病人为SAH病例，CTA提示前交通动脉瘤，瘤顶指向后上方，瘤体较大。

诊疗经过

考虑动脉瘤体积相对较大，瘤顶指向上方，瘤颈较宽，充分暴露是必要的。如果选择翼点和眶上外侧入路需要吸除部分同侧直回，可能有潜在的脑功能损伤风险，因此选择改良OZ入路完成手术。

单骨瓣法额颞开颅加眶上骨切除术，即改良眶颧开颅(Modified Orbital Zygomatic Approach)显微外科手术夹闭复杂前交通动脉瘤。

骨瓣关键孔位置，孔的前半部到达眶内，孔的后半部到达颅内。

眶上神经周围保留骨质，保留眶上神经功能。

手术常规额颞部切口，发际内过中线达对侧瞳孔标识线。为保留眶上神经磨钻磨开眶上孔，关键孔以磨钻磨开颅和眶，颧骨额突横行切开，眶上孔向上向后切开，眶上壁以骨刀切断骨质，避免暴力折断眶上壁，避免骨折线延至视神经管而伤及视神经，蝶骨嵴外侧去除。完成单骨瓣开颅。

骨瓣取出时保护眶骨膜完整。硬膜打开后，自然暴露额叶底部外侧。

轻轻牵拉即暴露前交通动脉复合体。

暴露颈内动脉、大脑前动脉A1以备临时阻断，脑板轻轻牵拉直回，解剖纵裂底部蛛网膜，轻松暴露同侧A2、前交通动脉、对侧A2、对侧A1及动脉瘤体，发现大动脉瘤位于前交通复合体背侧，瘤颈被同侧A1遮挡，瘤体被双侧A2和前交通动脉遮挡，前交通动脉前方又有一个小动脉瘤，同侧A2近端有4根穿支(包括返支)动脉，跨血管夹使用有困难，也担心前交通复合体丘脑穿支误夹，决定用长弯夹先夹闭可见动脉瘤颈，之后再以mini直角弯夹补充夹闭瘤颈，之后升血压过程中有异常出血，探查发现瘤颈依然有残留，在同侧A1外侧再补夹残留瘤颈，出血停止。前交通复合体前方小动脉瘤顺利夹闭。术中显微超声探查双侧A2血流回声正常，打开终板池，硬膜常规缝合。

骨瓣还纳固定。

术后病人神志清，肢体活动自如，术后每小时尿量正常，尿比重正常，复查头CT满意(图9)。但术侧眼睑略有青紫。

术后体会

1.入路选择主要利于术区暴露，OZ入路牺牲眶骨空间，扩大了脑外的操作空间，减少了对脑组织的侵犯，最大限度保留了脑功能。

2.骨窗暴露占用了很多手术时间，操作的确复杂，尤其眶上壁的切断尤其小心，主要担心避免异常眶上壁骨折伤及视神经。

3.在颅底外侧(前交通动脉复合体前下外侧)窥视前交通动脉复合体可以容易窥及其全貌(图1图2)，当然需要轻拉直回，充分的暴露是准确夹闭的前提。

4.术后反应很轻应该与脑组织损伤小有关。

5.眶内的处理和眶骨膜的保护也需要花一番心思。

6.手术时间比其它入路更长......