启事 “浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com 病史简介 患者, 女,60岁,因“检查发现左额叶占位性病变1周”入院。患者1周前因头晕于当地医院就诊,呈阵发性,休息后自行缓解,当地医院头部CT平扫提示左额叶出血性病灶,肿瘤可能。门诊拟“左额叶占位性病变”收住入院。既往长期慢性咳嗽病史。
查体:未见神经系统及呼吸系统阳性体征。 术前影像 (1) 当地医院头部CT(图1-A):左额叶3.5×2.2cm大小高密度结节影,周围片状水肿带。提示出血性病灶,肿瘤可能。 (2) 我院头部增强磁共振(图1-B~F):左侧额叶见3.6×2.7cm异常信号,T1、T2加权像见高低混杂信号,见多发液平面,增强扫描见不均匀强化,考虑左侧额叶肿瘤伴出血。 (3) 术前常规胸部X片(图2-A)提示右侧肺门增大影。 (4) 胸部高分辨率CT(图2-B)右肺中叶肿块影,右肺门肿大淋巴结 图1. 头颅CT示左额叶高密度异常信号影(A);头颅磁共振平扫T1(B)、T2(C)加权像示左额高低混杂信号;头颅磁共振增强扫描轴位(D)、冠状位(E)、矢状位(F)像提示左额肿瘤伴出血。 图2. 胸部X片提示右侧肺门增大影(A);胸部高分辨CT检查提示:右肺中叶肿块影与淋巴结肿大(B)。 诊疗经过 术前科室讨论: 患者左额叶出血性病灶,无中风危险因素,首先考虑肿瘤性病灶。结合长期咳嗽病史及肺内占位可能,首先考虑肺癌合并颅内单发转移,依据NCCN中枢神经系统肿瘤诊疗指南2017版,首选手术切除加术后辅助治疗。
手术: 2017-11-1于全麻下行左额叶病灶切除术,显微镜下见肿瘤位于左额叶脑实质内,大小约4×3×3cm,色灰黄,质地韧,伴囊变,囊内含陈旧性不凝血,边界欠清,血供较丰富。手术整块切除肿瘤。 术中冰冻:上皮性肿瘤,首先考虑转移瘤。
术后影像(图3):肿瘤全切除 图3. 术后复查头颅磁共振增强扫描轴位(A)、冠状位(B)、矢状位(C) 术后病理(图4): 图4.(左额叶)转移瘤,考虑为转移性神经内分泌癌,肺来源。
免疫组化: CK(AE1/AE3)+, CK 5/6 -, CK7 +, CK 20 +, TTF-1 +, Napsin A -, CDX-2 -, PAX-8 +, CD56 +, GATA-3 -, CgA -, Syn +, NSE +, Ki-67 30%, Thyroglobulin -。
基因检测(ADx-ARMS基因检测试剂盒): EGFR无突变 ALK融合基因阳性 ROS1无突变 术后多学科讨论及治疗: 参与科室:神经外科、肺癌诊疗中心、放疗科、病理科、放射科。 讨论意见: (1) 患者颅内肿瘤全切,术后恢复良好,KPS 90分,常规应予辅助治疗 (2) 肺部活检:因肺部与脑部转移病灶可能存在病灶差异,导致对各种治疗敏感性的差异,此例中心性肺癌建议做纤支镜活检。(患者拒绝) (3) 化疗方案:右肺神经内分泌肿瘤 T2N1M1 Ⅳ期,颅内转移瘤术后。予以EP方案化疗:依托泊苷0.14 g×3 day+ 顺铂35 mg×3 day。 (4) 靶向治疗:患者肿瘤中包含ALK融合基因,ALK融合基因通常见于肺腺癌,首选靶向治疗治疗药物为克唑替尼,效果良好。但因治疗费用昂贵,患者拒绝,并考虑近期此药列入医保范围之后进行治疗。 (5) 放疗方案:虽然NCCN指南建议无论是否全切,都应术后辅助治疗颅内病灶,但对于本病例,颅内病灶非功能区全切,可能具有有效手段治疗,可以考虑观察随访,发现复发病灶再予颅内放疗,避免神经功能受损。对于肺部病灶,最佳选择是放疗之后进行靶向治疗,也可在靶向治疗后辅助放疗。患者选择行克唑替尼治疗后考虑放疗。 讨论后,患者转入我院呼吸科肺癌诊疗中心治疗,于2017-11-20完成EP方案化疗,顺利出院。一月后复诊。 讨论 1. 神经内分泌肿瘤定义 神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞是指某些特化的神经细胞(而不是内分泌细胞)能分泌一些生物活性物质,可以经血液循环或局部扩散调节其他器官的功能。下丘脑视上核、室旁核细胞是典型的神经内分泌细胞。但是神经内分泌细胞不局限于下丘脑,它们可以分布于全身各处,以胃肠道居多[1]。其中呼吸道神经上皮细胞以散在的形式,分布在从鼻腔至肺泡的呼吸道各处[2,3],一部分肺的神经内分泌细胞可以作为气道感受器,调节肺的免疫功能[4]
2. 肺神经内分泌肿瘤的病理分类 肺神经内分泌肿瘤分为低级别神经内分泌肿瘤(典型类癌),中等级别神经内分泌肿瘤(不典型类癌)和高级别神经内分泌肿瘤[5]。高级别神经内分泌肿瘤有两种典型表现:小细胞肺癌和大细胞神经内分泌癌。各型肺神经内分泌肿瘤具有典型光镜特点的肿瘤,但需要通过免疫组织化学来确诊[6]。
3. 肺神经内分泌肿瘤治疗方案 神经内分泌肿瘤和一般的癌症治疗方法是完全不同的,所以病理科医生的正确诊断对临床医生的治疗非常重要。表1总结了不同级别的肺神经内分泌肿瘤的治疗方案和5年生存率。 4. 关于神经内分泌肿瘤脑转移的临床试验 根据clinicaltrials网站的查询结果,目前还没有专门关于神经内分泌肿瘤脑转移的临床试验,包含此类疾病的临床试验为: VX-970 and Whole Brain Radiation Therapy in TreatingPatients With Brain Metastases From Non-small Cell Lung Cancer, Small Cell LungCancer, or Neuroendocrine Tumors(NCT02589522) 目前阶段为入组阶段。
5. 关于ALK融合基因及其靶向治疗 其完整表述是:EML4(棘皮动物微管结合蛋白样4)基因-ALK(间变性淋巴瘤激酶)基因的融合基因,常见于肺腺癌,在非小细胞肺癌频率一般为3%-11%,与非吸烟和轻度吸烟者、年轻患者相关[7]。此融合基因可导致ALK的酪氨酸激酶持续高表达。但是ALK融合基因在肺神经内分泌癌中是非常罕见的。 靶向药物克唑替尼对ALK阳性的非小细胞肺癌患者效果显著。临床研究表明,晚期ALK阳性非小细胞肺癌患者中,克唑替尼的客观缓解率可达50~61%[8]。
参考文献 1. Anderson M A, Carpenter S, Thompson N W, et al. Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas[J]. The American journal of gastroenterology, 2000, 95(9): 2271-2277. 2. Van Lommel A. Pulmonary neuroendocrine cells (PNEC) and neuroepithelial bodies (NEB): chemoreceptors and regulators of lung development[J]. Paediatric respiratory reviews, 2001, 2(2): 171-176. 3. Van Lommel A. Pulmonary neuroendocrine cells (PNEC) and neuroepithelial bodies (NEB): chemoreceptors and regulators of lung development[J]. Paediatric respiratory reviews, 2001, 2(2): 171-176. 4. Branchfield K, Nantie L, Verheyden J M, et al. Pulmonary neuroendocrine cells function as airway sensors to control lung immune response[J]. Science, 2016, 351(6274): 707-710. 5. Yao J C, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States[J]. Journal of clinical oncology, 2008, 26(18): 3063-3072. 6. https://en./wiki/Pulmonary_neuroendocrine_tumor 7. Takahashi T, Sonobe M, Kobayashi M, et al. Clinicopathologic features of non-small-cell lung cancer with EML4–ALK fusion gene[J]. Annals of surgical oncology, 2010, 17(3): 889-897. 8. Takahashi T, Sonobe M, Kobayashi M, et al. Clinicopathologic features of non-small-cell lung cancer with EML4–ALK fusion gene[J]. Annals of surgical oncology, 2010, 17(3): 889-897.
感谢浙医二院放疗科魏启春主任提供患者的放疗方案,肺癌诊疗中心王苹莉副主任医师提供患者化疗方案,病理科许晶虹主任,李百周主任,张布衣主治医师提供病理原图及病理解读,放射科蒋飚主任提供影像资料。 |
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