五、肾咳

origin6 2019-01-24

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肾为水脏，主水主精，而水中又潜藏命门真火，即生气之相火，为安身立命之主，故肾水潜有真阳，肾火能生真阴，阴阳相济，水火互根，昔人谓肾以水为体而火为用，正系有见于此。肾与肺为子母之脏，一主水，一主气，金水相生，水天一气，水气通调，百脉和畅，则为无病。倘肾中真阳不足，则水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳；真阴不足，则气不归元，虚火上炎，灼肺而咳。即所谓水泛金寒则咳，水涸金枯亦咳，咳则金母受伤，自必更影响及于子脏，故肾咳尤须标本并治。但肾具水火二性，互相蕴涵，虽有阴阳偏盛之病，却不可采寒热互攻之法，但当培其不足，不可伐其有余，既由阴阳偏盛偏虚，而再去其偏盛，则两败俱伤矣。前哲谓肾家水不足，勿扑其火，须滋阴之真源以配火，肾家火不足，勿伤其水，须益火之源以配水。故肾阳虚者，只宜甘温益火，大补元阳，而不可伤阴气，忌凉润与辛散；肾阴虚者，只宜甘寒壮水，大补真阴，而不可伐阳气，忌辛燥与苦寒。本此以治肾咳，则庶几可矣。

世谓阴虚火旺，多伤于房劳，法当滋阴降火。房劳过度则伤肾，此世人皆知者。但所伤者，为肾中之阳，抑或肾中之阴，则非世人所习知。病者狙于习俗，无不道其伤阴，而医者亦随之而说阴虚，于是滋阴之弊，遂固结而不可解，流毒有年，贻误人实多，此不可不辨而明之。

王节斋云：“凡酒色过度，损伤肺肾真阴者，不可服参、芪，服之过多则死。”赵献可讥之曰：“自此说行而世之治阴虚咳嗽者，视参、芪如砒毒，以黄柏、知母为灵丹，使患此证而服此药者，百无一生，良可悲也。”赵氏谓：“盖病本起于房劳太过，亏损真阴，阴虚而火上，火上而刑金故咳，咳则肺金不能不伤矣。余先以壮水之主之药，如六味地黄之类，补其真阴，使水生而火降，随即以参、芪救肺之品，以补肾之母，使金水相生而病易愈矣”。张景岳亦谓：“内伤之嗽，则不独在肺，盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。”至龚居中辑著《红炉点雪》，对虚损几乎全以水亏火炽金伤立论，以益水清金降火治疗。王氏之说，固不足取，赵、张、龚三氏之论，俱重在伤及肾阴，但治法均以壮水滋阴。致使世俗多谓房劳过度，及一切肾虚之证，皆仅伤及肾阴，故所用药品，多以熟地、枣皮、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻、黄柏、知母、首乌、龟胶等，功专滋阴补水，人人所共信。殊不知肾为至阴之脏，先天之真阳寄焉，房劳所亏者，自属阴阳俱有，一般所谓阴虚者，多指肾为阴脏而说，非专指肾中之水虚，实亦并指肾中之阳虚也。即以景岳所列之阴虚证状而论，无论其为夜热、潮热或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，根据前所论列如何识别内虚咳嗽之阴阳虚实，则非仅为阴虚阳旺之象，而亦有阳虚阴盛之证。若不辨明，但称阴虚，但知滋水，势必阴愈盛而阳愈微，咳嗽终无已时。阳虚、阴虚辩证明，则对证治疗，自可立竿见影。

肾阳虚寒，肾水自盛，阳微而运转不力，常致水饮上泛，冲肺而咳。其人定见身重畏寒，四肢无力，精神困倦，声低懒言，唇色必淡，面色大多黑黯枯槁，一身转侧艰难，如有物击，天雨更甚，食少心烦，喜热饮而恶生冷，身无发热痛苦，即有烧热，多在午后，非若外感之终日发热无已时也，心悸，头眩而咳嗽，痰多而涎，自觉气从脐下逆奔而上。舌质淡红，苔白润而滑。脉现迟微，两尺浮空。法宜峻补肾中之真阳，阳旺阴消，则咳嗽随诸证自愈，四逆汤治之。若肾阳微极，腹痛，下利，咽痛，或厥逆而咳嗽者，上方加黄芪、枸杞、杜仲治之。如其虚寒甚，腰脊重痛，咳嗽而痛益甚者，则加细辛、肉桂。如利甚，则加白术、大枣。咽痛咳甚，加桔梗。更有一种肾阳将脱，阴气上干清道之咳嗽，满身纯是阴象，喘促自汗，其脉浮大而空，或大如绳而弦劲，唇色或青或白或黑，或芒刺满口，或舌苔燥极，口不渴，不思茶水，即渴亦喜饮极热汤水，爪甲青黑，或兼腹痛，心烦不安，阴气上腾，阳气亦随之而上腾，下部无阳，即不能统纳前后二阴，故有一咳而大便欲出，小便不禁者。法宜通达内外之阳以降逆，必须大剂通脉四逆汤救之，不可迟缓，缓则不救。

肾阳素旺者，肾水多涸，此由肾阳旺盛，火盛血伤，元阴日竭，阴虚火动，虚火上炎，灼肺而咳，必以壮水滋阴为主，补其真阴，使水生而火降，阴长而阳消，肾气自摄，则咳嗽可愈。至其证状，患者大多精神不衰，声音响亮，饮食易消，小便短赤而浊，咽干舌燥，腰必胀，心多烦，口多渴，喜冷饮，有时潮热，逢亢阳更盛，咳嗽吐痰难出，有时则痰稠粘而黄，痰多带咸味。舌质红，无苔而润，有时甚至燥裂。脉则浮大有力。法当滋阴降火，阴阳和平，则咳嗽自愈。宜六味地黄汤治之。如更呛咳气急，咽喉干痛，声嘶神惫，甚至咳血。舌质红。脉细数。则用百合固金汤加减主之。至于精不化气，阳不化水，阳浮阴孤，水泛火逆而咳嗽者，又当从阳引阴，从阴化阳，宜金匮肾气丸治之。

又肾合膀胱、三焦。《内经》咳论谓：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”膀胱者，津液之腑，水道出焉，故咳而遗溺，新订猪脬黑豆汤治之。亦有膀胱气机不降而返上，气化冲肺而咳嗽，则应以五苓散倍桂，化膀胱之气，小便通而咳嗽自愈。又谓：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。”三焦者，中渎之腑，故腹满，咳则中焦不能主纳，故不欲食饮也。凡久咳不已，则眼睑皮肿，而现头痛，波及上焦，凡此皆为三焦之气化不通，新订麻黄甘草葱白汤治之。三焦之气通，则咳嗽自止。

肾咳之深重者，除药物治疗外，首应坚心立志，断绝色欲，苟不禁忌房事，实难完全治愈。食品以清淡为宜。

方解：

（一）四逆汤：炙甘草、干姜、附片

《伤寒论》以此方列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢厥逆之候，全是一团阴气为病。此际若不以四逆回阳，一线之阳光，即有欲绝之势，仲景于此，专主回阳祛阴，是的确不易之法。附子大辛大热，火性迅发，无所不到，为回阳救逆第一药品，能大补肾阳。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞，迎阳归舍。炙甘草甘温，温养阳气，和中缓急，调协互济，使肾阳伏藏，水不上泛冲肺，则咳嗽自止。至其加减法，详正文内。并参看伤寒咳嗽新订四逆加麻黄汤方解。

（二）通脉四逆汤：干姜、炙甘草、附片

按：通脉四逆汤与四逆汤，药同量异，主治亦异。《伤寒论》四逆汤原方之分量：炙甘草二两，干姜一两半，附子生用去皮一枚。通脉四逆汤：干姜三两（强人可四两），炙甘草二两，附子生用去皮大者一枚。至其所主治，《删补名医方论》注谓：“中寒阳微不能外达，主以四逆。阴盛于内，隔阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，通脉通达内外之阳气者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中之阴盛，隔阳于外，故主之也。倍干姜加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外阳返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，岂能急呼外阳耶？故易以干姜。”本证为肾阳将绝，满身纯是阴象之危候，故必须重剂救之，轻则无效，阳回则咳嗽自止。

（三）六味地黄汤：熟地、山茱萸、茯苓、山药、丹皮、泽泻

宋钱乙将金匮肾气丸减去桂、附，名六味地黄丸，成其养阴清热利水之用。地黄禀甘寒之性，制熟则味厚，滋肾水之不足，补真阴。山茱萸补肾温肝，固精秘气，强阴助阳。山药入脾肺二经，补其不足，清其虚热，化痰涎。茯苓淡渗利窍除湿，泻热而下通膀胱，治咳逆。丹皮泻血中伏火，和血、凉血而生血。泽泻祛肾经之邪火，入膀胱，利小便。合之则成养阴清热利水之功。汪昂谓：“肾气丸熟地温而丹皮凉，山药涩而茯苓渗，山茱收而泽泻泻，补肾而兼补脾，有补而必有泻，相和相济以成平补之功，乃平淡之神奇，所以为古今不易之良方也。”木证为肾水涸竭，火盛血伤，阴虚火动，故必以壮水滋阴为主，似不应利水，利之似反伤阴，不知用利药于地黄之类，以行其润之功也。李时珍曰：“茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪气也，古人用补药必兼泻药，邪去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，必致偏盛之害矣。”肾水旺而火降，肾气自摄，则咳嗽愈。

（四）百合固金汤：百合、生地、熟地、麦冬、白芍、当归、贝母、玄参、桔梗、甘草

百合甘平清润，保肺止嗽。二地滋养肾水，补阴清热。玄参助之，壮水之力更强；更佐当归、白芍，养血凉血。麦冬以清热生津。桔梗、甘草以利咽保肺。药多甘寒之品，肺肾双补，使真阴受益，虚火自平，而咳嗽痰血及咽干喉痛诸证自愈。

（五）金匮肾气丸：熟地、山茱萸、茯苓、山药、泽泻、丹皮、肉桂、附片

本方《金匮要略》凡五见，为治肾病之主方。陈修园谓：“肾者水脏也，凡水病皆归之，故用茯苓、泽泻，山药利水之药；水过利而肾虚恶燥，故又用熟地、萸肉、丹皮等滋敛之药；又水为寒邪，故用附子，肉桂等助阳通痹之药，相济而相成，总以通肾气，利小便为主，此八味丸之正义也。”并斥薛立斋、赵献可借用此方补火为不恰当。柯韵伯亦谓：“命门之火，乃水中之阳，夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”本证由肾中真阴真阳皆不足，以致精不化气，阳不化水，必补益肾中真阴真阳，然后阳蒸阴化，肾气充盈，则不治咳嗽而咳嗽随诸证自愈。

（六）新订猪脬黑豆汤：猪脬、黑大豆

猪脬即猪之膀胱，俗称猪尿包，此以形治病者也。用猪膀胱补人体膀胱之虚，化气外行，则遗溺自止。李时珍谓：“治梦中遗溺，所主皆下焦病，亦以类从尔。”豆有五色，各治五脏，黑豆属水，其形象肾，而又色黑通肾，主补肾脏。膀胱不虚，则肾咳无所传，肾气旺，则肾咳可愈，无所谓传。肾与膀胱之气俱旺，则水有所主，遗尿随咳嗽而愈。

（七）五苓散：方解见伤湿咳嗽。

（八）新订麻黄甘草葱白汤：麻黄、甘草、葱白

麻黄甘草汤，《金匮要略》水气篇治里水之方。徐灵胎谓：“麻黄轻扬上达，无气无味，乃气味之最轻者，不专一经，而实无经不到，盖出入于空虚之地，凡有形之气血不得而御之也。”汪昂亦谓：“麻黄中空，辛温气薄，肺家专药，而走太阳，能开腠散寒。”甘草味甘，甘能补中，中气旺则脏腑之精皆能四布，而驱其不正之气．味甘补脾，脾气盛则五脏皆循环受益。葱白辛散，能扶阳而通上下之阳，散则又能祛寒，故仲景白通汤、通脉四逆汤并加之，以通脉回阳。三药合之，则能通三焦之气化而散寒。本证乃三焦之气化不通，气通寒散则咳嗽自愈。

治验：

（一）陈XX，男，50岁，工人。

患者平日即有咳喘病，但不甚严重，照常劳动，面容消瘦，两颧突出，苍白无神，唇青白，心累心跳，手脚酸软无力，困倦思睡，耳鸣腰痛，恶寒，两膝以下冰冷，口干不渴。近月来加上外感，咳嗽气紧加剧，咽喉发痒即咳，一咳连续一、二十声，吐风泡沫痰，有时为涎痰，痰带咸味。舌质淡红，苔白滑微黄。脉浮紧而细。经西医诊断为慢性支气管炎，治疗无效。改服中药，诊断为肺火旺盛致咳，连服消金降火之药八剂。每剂皆有黄柏、知母、贝母、石膏等类药味，石膏分量竟达30克。服后更趋严重，咳痰不出，哽阻喉间。此由肾阳先虚，外感风寒侵袭。法当先行解表，麻黄汤加味宣散风寒以平咳。

麻黄6克，杏仁15克，桂枝9克，甘草15克，紫苏9克，防风15克，半夏18克，生姜91克

尽剂后，继续用麻黄甘草汤加味治之。

麻黄6克，甘草15克，半夏15克，干姜15克，细辛3克

服药后，咽喉已不发痒，咳嗽大减。但心累心跳，手足软弱无力，恶寒等证状未减，应进而扶其肾阳，阳旺则肾水不上泛，咳嗽及其它诸症可愈，四逆汤加茯苓治之。

制附片31克，干姜24克，炙甘草24克，茯苓18克

连服二剂，咳嗽虽减，但其它证状未明显减轻，必须大剂四逆汤扶肾阳。

制附片62克，干姜62克，炙甘草62克

又服二剂，耳鸣腰痛告愈，恶寒等证状亦减轻，仅微咳，附子理中汤加桂治之。

制附片62克，干姜31克，党参24克，白术31克，炙甘草31克，桂子12克

服二剂后，自觉精神转好。但手足仍软弱无力，思睡，胸膈痞闷，面容略现红润，四逆合苓桂术甘汤治之。

制附片31克，干姜31克，炙甘草31克，茯苓12克，桂枝15克，白术18克

连服二剂，诸证悉愈。

（二）林XX，男，60岁，农民。

患者不能参加生产队劳动，已历十年，偶而在自留地内干活，亦咳嗽气喘不已。未发病时，有如好人，但一动则喘气，上下气若不相接，平日最怕冷，暑热炎天亦不能脱帽。每饮都因受凉发病，咳嗽气紧，吐风泡沫痰多，不能平卧，两脚通夜睡不暖，食少不饥，胸膈痞闷，心累心跳。此次，更觉头晕头痛，身疼腰痛，面色青黯，但两颧有时发赤，唇青。舌苔白滑微黄。脉浮紧而细。此肾阳亏损，水泛为痰，复外感寒邪，发而为病。法当温经散寒以止咳，新订麻黄附子细辛汤治之。

麻黄9克，制附片31克，细辛3克，桂枝15克，干姜15克，生姜62克，甘草31克

连服两剂，头晕头痛，身疼腰痛等外感悉愈。进而扶肾阳治本，四逆汤加桂治之。

制附片31克，干姜31克，炙甘草31克，桂子12克

又服二剂，两足微温，心累心跳、咳喘有所减轻，泡沫痰仍多，上方加茯苓治之。

制附片31克，干姜31克，炙甘草31克，茯苓24克，桂子12克

连尽两剂，诸证减轻。但患者为肾阳亏损，水泛为痰。四逆合苓桂术甘汤治之。

制附片31克，子姜31克，炙甘草31克，茯苓24克，桂枝18克，白术24克

又尽二剂，诸证更减。但饥不思食，必须健其脾胃，附子理中汤加砂、蔻治之。

制附片12克，子姜31克，白术24克，党参24克，炙甘草31克，砂仁12克，白蔻12克

又服二剂，胃纳转佳，喘咳均愈。嘱用附片生姜羊肉汤调理，巩固疗效。

制附片62克，生姜124克，羊肉一斤

病愈后，不复如前畏冷，暑天能脱帽，在自留地从事轻微劳动而不喘咳

（三）李XX，男，38岁，工人。

患者平日干咳几声，自认为年轻体壮，不以为意。近一年来，咳嗽逐渐加重，气紧促，勉力咳出痰，发现痰中带血，精神疲乏，乃到医院治疗，确诊为慢性支气管炎，服药无效。经介绍来我处治疗。

患者面容瘦削，精神不振，但纳食不减，喜油脂食品，自觉咽喉干痛，咳嗽吐痰难出，连续咳一、二十声，面红筋胀，勉力吐出稠粘而黄之痰，略有咸味，有时痰中带血，盗汗，腰胀痛，渴欲饮冷。舌质红，舌上起裂纹。脉细数有力。综上辨证，此乃肾水涸而虚火上冲，灼肺而咳。法当滋肾阴之不足，水升则火降，咳嗽自愈。六味地黄汤加麦、杏治之。

熟地31克，山茱萸18克，山药24克，茯苓24克，丹皮24克，泽泻18克，麦冬24克，杏仁18克