谈癌色变——金宝谈宫颈癌（下）—诊断篇

01

人乳头瘤病毒（HPV ）

近些年来，人乳头状瘤病毒引起越来越多女性朋友的关注，它容易感染人类的表皮和粘膜鳞状上皮，表现为寻常疣、生殖器疣（尖锐湿疣）等症状，某些型别的 HPV 感染还具有潜在的致癌性，尤其是宫颈癌。
 
几乎所有 (99.7%) 的宫颈癌都是 HPV 感染所引起，HPV 感染不仅仅导致宫颈癌，90% 的肛门癌，40% 的外阴/阴道癌和 12% 的头颈癌均与 HPV 感染密切相关。

 
根据 WHO（World Health Organization，世界卫生组织） 的推荐，30~65 岁之间的妇女均应进行高危型 HPV 检测筛查，高危人群如 HIV 感染、器官移植、长期应用皮质激素的妇女，HPV 筛查的起始年龄应提前至 25 岁。
 
目前，高危型 HPV 检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，对于预防和早期发现宫颈癌及其癌前病变有着非常重要的意义。但 HPV 感染非常普遍，其中性活跃期妇女的 HPV 感染率约占 50%～80%。
 
并不是感染了 HPV 就一定会发展成宫颈癌，HPV 有 100 多种亚型，分为低危型和高危型，而高危型 HPV 的持续感染，发展为宫颈癌可能性大。世界卫生组织调查报告发现中国女性最常见、感染最严重的5种高危HPV型别分别是16、18、58、52和33，中国93%的宫颈癌由这5种型别感染所致。
 
HPV 感染和宫颈癌之间有什么关联？
 
如果发现 HPV 感染，应该结合 HPV 感染分型及联合细胞学检查进行宫颈癌的初筛。若 HPV 16 和（或）HPV 18 阳性，无论细胞学结果阴性或阳性，均应直接行阴道镜检查及宫颈活检，根据病理结果决定诊治。
 
值得一提的是，从 HPV 感染到癌前病变到宫颈癌的发生的时间可达几年至十几年，只要进行规范的宫颈癌筛查，完全可以早期发现宫颈癌前病变，并及时治疗高级别病变，阻断宫颈癌的发生。高危型 HPV 检测联合细胞学检测是更精准的宫颈癌筛查方法。
 
目前已经明确 HPV 感染是引起宫颈癌发生的主要病因，随着新近 HPV 疫苗的使用，宫颈癌将成为所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。

02

薄层液基细胞学检查（TCT）

TCT/TLCT（Thinprep Cytologic Test/ Thinprep Liguid-based Cytology Technology，薄层液基细胞学检查）是一种针对传统巴氏涂片缺点改进后的宫颈脱落细胞采集、制片和阅片方法，通常与HPV联合检测用于宫颈癌筛查，属于“宫颈癌三阶梯诊断”的第一步。TCT于1996年通过美国FDA认证。最近10-15年，TCT逐渐取代了传统的巴氏涂片，TCT与传统的宫颈刮片巴氏涂片相比，可以采集到更多的宫颈细胞，具有较高的特异性，同时能发现微生物感染如霉菌、滴虫、病毒等。我科采用的TLCT使用国际先进自然沉降制片法，将大于20000个细胞平铺于玻片上，拥有最高的宫颈癌检出率，在美国被誉为金标准。

TCT报告包含哪些内容？

一份完整的TCT报告信息量很大，内容包括标本满意度、细胞数，微生物学检查结果及细胞病理报告。微生物学检查可以发现念珠菌和滴虫感染。TCT常见的细胞病理结果有：“未见宫颈上皮内病变”、“未明确意义的非典型鳞状细胞”、“低级别宫颈上皮内病变”、“高级别宫颈上皮内病变”、“鳞状细胞癌”以及“非典型腺细胞”等。TCT诊断属于细胞病理学的诊断，不同于对宫颈进行活检后的组织病理学诊断。TCT检查结果的异常并不能与宫颈病变的诊断完全画上等号。

①未见上皮内病变细胞或恶性细胞( NILM )
意思是:宫颈细胞正常,无需特殊处理。

②炎症(包括轻度炎症、中度炎症、重度炎症)
意思是:可能有宫颈炎症,基本可以排除有恶性病变。处理:建议到医院进一步检查,医生会根据炎症类型制定治疗方案。

③霉菌感染、滴虫感染、放线菌感染(或细菌过度生长)
意思是:阴道正常菌群失调,或有滴虫等病原微生物入侵,从而导致有感染。
处理:医生可能会建议再做一个白带常规和细菌性阴道病检查,然后根据检查结果制定治疗方案。

④ASC-US,非典型意义的鳞状细胞或不能明确意义的不典型鳞状细胞

意思是:这个结果提示不确定这些细胞是否异常。
处理:建议查“高危型HPV”。
HPV阴性,且没有症状(如阴道不规则出血、同房出血、血性白带等),可以观察1年后复查TCT;
HPV阴性,但有症状,提示可能有炎症,可以抗炎治疗3~6个月后复查TCT ;
如果HPV阳性,建议行阴道镜+宫颈活检。

⑤ASC-H,非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变
意思是:虽不能明确意义,但倾向于有病变。
处理:建议查“高危型HPV”,行阴道镜+宫颈活检。

⑥LSIL,低度鳞状上皮内病变
意思是:可能有宫颈癌前病变,但不用太紧张,这个阶段的癌前病变大部分会自行消退。
处理:建议查“高危型HPV”, 行阴道镜+宫颈活检。

⑦HSIL,高度鳞状上皮内病变
意思是:有可疑癌前病变细胞,需要进一步确诊 +治疗，不然发展为癌的可能性较大。
处理:建议查“高危型HPV' ,尽快行阴道镜+宫颈活检,根据病变程度进行病变切除术(leep环切术或冷刀锥切术)。

⑧AGC,非典型腺细胞
意思是:极有可能是癌前病变。
处理:尽快行阴道镜检查+宫颈活检+宫颈管骚刮术以明确诊断。

注意

炎症、取材时出血多、取材细胞数量少、长期口服避孕药等有可能影响检查结果，有时需要抗炎治疗、停用相关药物后复查或者行宫颈组织学（活检）检查。

 

03

组织学检查

CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。宫颈活检应注意在靠近宫颈鳞柱交界的区域（SCJ）和（或）未成熟化生的鳞状上皮区取活检，可减少失误，因为这常常是病变最好发的区域。一般宫颈活检仅需2~3mm深，约绿豆大小，当怀疑浸润癌时，活检应更深些。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可进行宫颈锥形切除送病理检查。

04

阴道镜检查

适用于宫颈细胞学异常者，主要观察宫颈阴道病变上皮血管及组织变化。阴道镜活检的同时针对不满意阴道镜或绝经后妇女以及曾经锥切治疗的应予以宫颈管搔刮术，满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要。

第

2

点

—相关肿瘤标志物检测—

01

鳞状细胞癌抗原（SCC）

宫颈鳞癌占宫颈癌的 80%~85%，鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinomaantigen，SCC）主要用于宫颈鳞癌的诊断，是宫颈鳞癌的首选肿瘤标志物。
 
SCC 参与正常和恶变时的蛋白分解调控。发生宫颈鳞癌时会明显升高，并且和其肿瘤生物学行为、分期及预后密切相关。它的临界值为 2.5 μg/L。SCC 阳性率随着临床分期的增加而升高，简单地说就是宫颈癌病期越晚，SCC 阳性比率越高。
 
同时，血清 SCC 在宫颈癌的预后评估上有特殊意义，患者治疗前血清 SCCA（squamous cell carcinoma antigen，鳞状上皮细胞癌相关抗原）的水平，是除淋巴结状况外最好的独立的预测标志物。且术后随访患者血清 SCC 水平升高可以预测宫颈癌的复发。

02

其他肿瘤标志物

除却宫颈鳞癌，宫颈癌还包括一种宫颈腺癌。
文献研究表明，癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）及癌抗原 199（cancer antigen 199，CA199）在宫颈腺癌中表达高于宫颈鳞癌，在检测宫颈腺癌中更有应用价值。
同时，CA125 也是判定宫颈腺癌疗效及预后的指标。

第

3

点

—影像学检查—

在宫颈癌的诊断中，影像学检查是一类非常重要的辅助检查注，主要了解肿瘤是否转移、侵犯范围和程度。
目前，广泛应用于宫颈癌诊断的影像学检查方法有超声检查、CT 、MRI及PET 等。

1、超声

超声主要用于观察宫颈局部病变，盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其他脏器的转移情况。整体来说，超声检查经济方便，无辐射，临床上常被视为常规检查。

2、CT

CT 可以客观评价宫颈病变与周围结构的关系，淋巴结及腹盆腔其他器官是否有转移。整体来说，CT 检查空间分辨力高，价廉，但有辐射，主要用于晚期宫颈癌的诊治及术后复发和放疗效果的监控。

3、MRI

MRI，即磁共振成像，具有直观显示盆腔内各器官的解剖结构、各组织间的层次及肿瘤与正常组织的差异，对肿瘤浸润深度、淋巴结转移及子宫旁组织受侵的显示具有特殊价值。整体来说，MRI 检查对软组织分辨力高，无辐射，价格适中，是目前宫颈癌诊断、分期及制定治疗方案的首选检查方法。

4、PET

PET，主要用于评价有无淋巴结转移和远处转移。 
它的优点是在发现转移灶时明显优于 CT 和 MRI。缺点是费用昂贵，并且由于探测器密度低，PET 图像质量远远低于 CT 和 MRI。

5、PET-CT

PET-CT 结合了 PET 和 CT 两者的优点，可以很好地显示宫颈病变和宫旁有无浸润，对淋巴结有无转移（尤其是远处转移）效果优于传统的影像学检查。
整体来说，PET-CT 对宫颈癌患者淋巴结和远处转移的检查效果更好，但费用昂贵，尚不能视为常规检查项目。

6、PET-MRI

PET-MRI 结合了 PET 和 MRI 两者的优点，一次检查便可发现全身是否存在危险的微小病灶，整体来说，PET-MRI 使病变组织随着时间的推移在分子水平增殖分化的过程实现了可视化，这有助于实现疾病的早诊断、早治疗，但是价格比较昂贵。