2018肺动脉高压标准的更新与临床启示

►许小毛

撰写 | 乔立松 许小毛（北呼吸与危重症医学科）

肺动脉高压（PH）是指肺动脉压力超过一定界值的一种血流动力学异常状态。随着人们认识的逐渐深入，PH的定义与分类也在不断更新。2018年，第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）在法国尼斯举行，大会就PH的定义、 分类和血流动力学标准均有重要的更新，本文结合临床实际应用对相关更新加以介绍。

肺动脉高压定义的两大更新

1.平均肺动脉压的临界值

1973年，在瑞士日内瓦召开的第1届WSPH大会确定了PH的定义： PH是指静息状态下通过右心导管测得平均肺动脉压（mPAP）大于25mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 该定义在随后的各届WSPH大会上一直延续至今。现有的证据表明，静息状态下健康成人mPAP为 （14.0±3.3） mmHg，上限约为 20 mmHg，因此，mPAP在21～24 mmHg存在“灰区”，有学者曾提出“临界性肺动脉高压”这一概念，但随后更新的指南认为，mPAP处于“灰区”的临床意义尚不明确，未推荐应用“临界性肺动脉高压”这一名称。

新近的研究表明：mPAP在21～24 mmHg 与死亡风险增加相关，因此，本次WSPH大会提出，将mPAP＞20 mmHg（平均值+2SD）作为新的PH的定义。 需要强调的是，mPAP＞20 mmHg并不是定义疾病，仅表示压力的异常升高。在不同的情况下，如某些疾病（如左心疾病、 间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾 病等）mPAP＞20 mmHg，死亡风险增加，但目前并无研究证实降低此类患者的mPAP可改善患者预后，因此mPAP轻度升高可能仅是原发疾病严重程度的一个标志。

2. 毛细血管前PH

第二个更新是重新定义了毛细血管前PH。本次WSPH大会指出，重新定义毛细血管前PH十分重要， 因为某些特异性靶向药物治疗可以改善部分患者的预后。如作用于前列环素、内皮素、一氧化氮 （NO）途径的靶向药物可以改善动脉性肺动脉高压（PAH） 的预后，肺动脉内膜剥脱术、鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西 胍）或肺动脉球囊扩张等可改善慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）的预后，而针对第 2、3和5类PH，目前尚无可靠治疗方法。

PH临床分类更新

在临床分类方面维持了原有分类的主要框架以及对成人和儿童的常见分类，并在此基础上进行了一定的修正，简化了现有的核心分类，由52个分类条目简化为28个分类条目，在某些亚组分类中增加了表格进行详细介绍。

1.急性血管反应性试验阳性的PAH

本次大会对于PH临床分类的一大更新就是确定了急性血管反应性试验阳性的PAH亚组。由于急性血管反应试验持续阳性的PAH患者，其对钙通道阻滞剂治疗长期有效（单用CCB至少1年），而且预后更佳，该亚组患者也更适合单独的管理模式。基于以上特点， 将具有血管反应性的PAH作为一个单独的亚类。

2.药物和毒素诱导的PAH

以往的指南根据药物和毒素与PAH 的相关性分为“绝对相关”“很可能相关”和“可能相关”三种级别，本次大会做了修订，简化为“绝对相关”和“可能相关” 两种级别。有流行病学病理对照研究、大型多中心研究支持或有 明确病理生理机制者为“绝对相关”，而只有个案报道或小型研究支持者为“可能相关”。随着新的研究发表，确定了达沙替尼和甲基苯丙胺（冰毒）与PAH的相关。新的分类有助于临床医生确定需要特定监视的药物。

3.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤病

本次大会对PAH分类的另一更新即将PVOD/PCH作为 PAH的一个亚组。研究表明，遗传性及散发性PVOD/PCH患者和 PAH患者尽管其临床表现和治疗手段不同，但均有相当程度的肺动脉重塑，有相似的形态学和生物学特征，所以大会将肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤病分为 PAH的一个亚组。 自第2届WSPH确定肺动脉高压分类基本框架以来，随着新的研究成果的出现，对其分类的修订从未停止，相信随着临床实践和相关科研的进一步深入，肺动脉高压的分类会不断趋于完善和准确。