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文献翻译速递，常在夜间和下班时间 不足之处，敬请谅解！ 第408天，第43篇文献 作 者 Timothy J.P. Batchelor, Neil J. Rasburn, EtienneAbdelnour-Berchtold, Alessandro Brunelli, Robert J. Cerfolio, Michel Gonzalez,Olle Ljungqvist, Rene ́ H. Petersen, Wanda M. Popescu, Peter D. Slinger andBabu Naidu a 医学院胸外科，布里斯托尔NHS基金会信托基金会，英国布里斯托尔 b 医学院麻醉科，布里斯托尔NHS基金会信托基金会，英国布里斯托尔 c 瑞士洛桑Vaudois医学院中心胸外科 d 英国利兹圣詹姆斯医学院胸外科 e 美国纽约州纽约大学Langone Health心胸外科 f 瑞典Örebro，Örebro大学医学与卫生学院外科 g 丹麦哥本哈根大学Rigshospitalet胸外科 h 耶鲁大学医学院麻醉科，美国康涅狄格州纽黑文市 i 健康学院麻醉科 - 多伦多总医院，加拿大多伦多 j 英国伯明翰NHS基金会信托基金会胸外科   在结肠直肠等专业手术中，加速康复外科得到了很好的恢复效果。它是通过引入多种有循证支持的围手术期措施来实现的，这些措施旨在减少术后器官功能障碍，同时促进康复。本综述旨在为接受胸外科手术（原发性肺切除术）患者的最佳围手术期治疗提出共识建议。对每个方案元素进行了荟萃分析，随机对照试验，大型非随机研究及评估进行系统评价。只有在没有更高水平的证据时才考虑进行较小的前瞻性和回顾性队列研究。循证的质量由作者评定，并用于构成成每个主题的共识建议。这些建议的制定得到了加速康复外科学会和欧洲胸外科学会的认可。总共为45个加速康复外科项目制定了建议，涉及与入院前，入院，术中护理和术后护理相关的主题。大多数是基于高质量的研究。在某些情况下，无法获得高质量的数据，建议是常规的或基于其他专业推断的数据。在其他情况下，目前不能提出任何建议，因为存在不平衡或缺乏可用证据。建议不仅基于循证的质量，还基于理想效果和不良影响之间的平衡。主要建议包括术前咨询，营养筛查，戒烟，高风险患者的预防，避免禁食，碳水化合物负荷，避免术前使用镇静剂，预防静脉血栓栓塞，预防体温过低，短效麻醉剂的使用使得早期出现局部无力，恶心和呕吐，阿片类药物的保守镇痛，管理血液容量，微创手术，早期放置胸腔引流管，避免使用导尿管和手术后的早期活动。这些指南根据现有的最佳循证概述了对接受肺部手术患者围手术期处理的建议。由于大多数要素的推荐等级很强，使用系统的围手术期护理途径有可能改善手术后的结果。 加速康复外科；围手术期护理；胸外科 肺部手术 人们一直关注开展和系统实施基于循证的围手术期护理方案或“加速康复外科”（ERAS）途径，例如ERAS协会已经在一系列外科专业中实施的途径[1-10]。在38项研究的荟萃分析中，ERAS途径被认为可有效减少住院时间（LOS）和术后并发症发生率[11]。自成立以来，结直肠癌手术占该荟萃分析的大部分研究，该专业一直处于ERAS途径发展的最前沿[3,12-15]。所描述的益处是通过减弱与外科手术相关的稳态紊乱和术后应激反应来实现的，其特点在于加速分解代谢和增加的摄氧量，从而减少术后器官功能障碍并加速康复[14-16]。 加速康复的途径涵盖了患者从转诊到出院的整个过程。多学科团队以循证为基础采用多个项目的不断改进和提高效率。当进行独立研究时，单个因素不一定具有显着的益处，但是它们与该途径的其他因素的组合被认为具有协同效应[14]。最近，ERAS方案的总体适用性已被证明与患者的良好预后相关[17-19]。与此同时，一些因素（如微创手术和早期活动）比其他因素更具影响力[17,19]。 先前已经在胸外科手术中使用了多模式快速通道方案，并且似乎可以减少术后并发症的发生率和/或LOS的缩短[20-23]。最近，已公布了针对胸外科手术实施的特定ERAS途径，其中大部分都表现出益处，例如减少阿片类药物使用，减少液体超负荷，减少LOS，降低住院费用以及减少肺部和心脏并发症等[19,24- 30]。对择期肺癌手术中ERAS途径的初步系统评价告诫不要对结果的进行过度夸大，因为纳入的研究主要是非随机的，并且有方法上的缺陷[31]。随后的综述和荟萃分析表明，肺癌手术中的ERAS途径与并发症减少，LOS缩短和节约成本相关[32]。作者指出了方案之间存在显着的异质性，并强调需要为胸外科开发标准化，有循证医学支持的指南。 标准化的围手术期护理有助于确保所有患者获得最佳治疗。本文的目的是批判性审查现有证据，并为肺部手术中围手术期护理要素提出建议。    作者于2016年5月召开会议，讨论主题纳入。 主题列表基于ERAS协会的结肠直肠手术指南[3]和妇科手术[7]。 在议题达成一致后，他们在小组中根据专业知识进行分配。 文献检索（1966-2017）使用Embase和PubMed搜索医学主题标题，包括“胸外科”，“肺癌手术”和所有围手术期ERAS项目（表1）。所有符合条件的文章的参考列表都进行了与其他相关研究的交叉检查。 独立评估员进行筛选标题和摘要以识别可能相关的文章。 有出入的地方的由领导（T.B.）和上一级的作者（B.N.，N.R。和O.L.）进行判断解决。 每个主题都进行了一系列的考虑，包括Meta分析，系统评价，随机对照研究，非随机对照研究，评价和病例。  根据建议，评估，发展和评价（GRADE）系统评级（见表2和表3）[33]评估证据和建议的质量，建议如下： ·强烈建议表明专家组确信，坚持推荐的理想效果超过了不良反应。 ·弱建议表明，遵守建议的理想效果可能超过不良影响，但专家组不太肯定。 建议不仅基于循证的质量 - 高，中，低和非常低 - 而且还基于理想效果和不良效果之间的平衡。因此，与其他ERAS指南工作组[3,7]一致，在某些情况下，可能会从低质量数据中获得强烈建议，反之亦然。值得注意的是，由于我们在提出建议时没有考虑资源利用率，因此将其视为经过修改的GRADE评估[34]。
下面的每个ERAS项目都提供了循证基础，建议，证据级别和推荐等级。 术前咨询有助于设定手术日期和麻醉方式，并可减少恐惧，疲劳和疼痛，并加速康复和早期出院[35]。口头表达信息包含对手术对解释和认知干预措施的教育，传单和多媒体信息可以改善术后疼痛，恶心和焦虑[36]和全身麻醉[37]。在1项随机对照试验（RCT）中，患者通过日记保持赋权也似乎可以改善术后疼痛控制但不会影响外科癌症患者的LOS[38]。在肺切除术前提供术前视频信息的患者中已经证实了类似的结果[39]。矛盾的是，当患者获得书面信息时，1例RCT显示肺切除术后患者术后满意度水平较低[40]。 目前尚不确定正规宣教是否优于非正规宣教[41]，但理想情况下，患者通过书面和口头形式进行信息的了解。患者和亲属或陪护人员应与医学团队的所有成员会面，包括外科医生，麻醉师和护士。 大多数研究表明，咨询提供了有益的效果，没有任何伤害证据。特别是对于在肺切除术后出现疼痛的控制。建议患者应定期接受专业的术前咨询。 证据级别：低（数据存在冲突）。 推荐等级：强。 ERAS的营养成分包括术前体液管理和碳水化合物负荷，避免禁食和早期经口进食和口服营养补充剂（ONS）[42]。稍后将在指南中讨论碳水化合物负荷和早期肠内营养。 营养不良是大手术后不良后果的重要潜在的风险因素，但可改变。在近期的胸外科研究中，营养不良和/或体重减轻是导致手术后并发症的重要危险因素[43-45]。然而，改变或优化围手术期营养状态不确定是否可以减少并发症。在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的康复计划中，推荐使用ONS并改善患者的生活质量和肌肉功能[46]。大约70％的肺癌患者患有COPD[47]。由于肺癌手术可被视为“COPD的固定恶化”，因此通过推断COPD的营养计划可能有助于康复并预防术后并发症。此外，癌症患者的营养不良和肌肉容量减少也很常见，并且可能对临床结果产生负面影响[48]。 来自腹部手术的证据表明，常规的术前和/或术后ONS可以减少术后体重减轻的情况出现，改善营养状况和肌肉力量并降低并发症发生率[49-52]。最近的一项荟萃分析得出，尽管术后IEN可能改善预后[42,52,53]，特别是对于已有营养不良的患者，但在腹腔手术中，术前免疫和增加营养（IEN）没有超过标准ONS的益处，目前尚不清楚这些发现是否适用于胸外科手术，因为只有一项小型对营养补充的研究（n = 58）。患者随机接受术前10天的IEN或正常饮食。并发症发生率降低（虽然这主要是由于气漏的差异）和维持术后血浆白蛋白水平[54]。 进行常规营养筛查是有效的。筛查工具包括营养风险评分（NRS），营养不良通用筛查工具（MUST）和全面主观评估（SGA）[42]。患者术前肠内营养满足以下标准之一：6个月内体重减轻> 10-15％，体重指数（BMI）<18.5kg / m2，血清白蛋白<30g / l（没有肝功能或肾功能不全的证据）[42]，ESPEN指南推荐允许延迟手术。目前的一般建议建议在有营养不良风险的患者手术前给予5-7天的口服补充剂[42]。 应在术前对患者进行营养状况和体重减轻原因进行筛查。如果被认为有风险，应给予积极的营养支持。 ONS可用于补充总的摄入量。没有足够的证据表明可以在手术前推荐IEN超过ONS，但术后营养不良的患者可能会有作用。 证据水平： 术前筛查营养状况：高。营养不良患者的ONS：中等。 IEN：低（外推）。 推荐等级： 术前筛查营养状况：强。营养不良患者的ONS：强。 IEN：弱（仅术后）。 吸烟是术后并发症的高风险因素，但在停止吸烟4周后，对肺部的影响可以得到改善[55]。早期研究表明，目前吸烟者在肺切除手术后出现术后肺部并发症的可能性是不吸烟者或停止吸烟超过4周的人的两倍[56]。矛盾的是，最近的戒烟者（即在手术前4周内戒烟）似乎增加了肺部并发症的发生率。进一步的大型研究无法证实这种矛盾效应[57,58]。相反，虽然确认吸烟增加了肺癌切除后住院的死亡率和肺部并发症的风险，但这些风险通过术前停止吸烟进行缓解。近期，如果患者接受强制的围手术期物理治疗方案，吸烟并未被证明是肺部并发症的危险因素[59]。还有证据表明，推迟手术可导致肺癌患者的恶化和降低长期生存率[60]。然而，根据现有证据并接受理想的手术时间段尚未明确界定，允许推迟手术4周进行戒烟的似乎是合理的。 在肺癌手术后继续吸烟也与术后生活质量和疲劳程度[61]以及长期生存率的降低有关[62]。 虽然已知的行为支持，药物治疗和尼古丁替代等戒烟干预方式影响短期戒烟和长期戒烟率[63,64]，但有证据表明这些戒烟措施可以减少术后发病率。伐尼克兰的使用与长期戒烟的增加有关，但没有证据表明术后发病率有所降低[64,65]。然而，在肺部手术之前，戒烟治疗似乎具有成本效益[66]。 吸烟与术后发病率（特别是肺部并发症）和死亡率增加有关，理想情况下应在手术前至少4周停止吸烟。 证据水平：术前戒烟：高。 推荐等级：术前戒烟：强。 众所周知，滥用酒精对肝脏、胰腺和神经系统造成的不良影响。在围手术期，摄入酒精会对心脏功能、凝血和免疫功能造成慢性影响，加上外科应激反应，导致疾病恶化。在接受肺癌手术的患者中，酗酒与术后肺部并发症和死亡率增加有关[67-69]，并减少长期存活率、住院时长[70]。 在择期手术之前，加强术前干预，旨在完全戒酒，至少持续4周，以减少术后并发症，但不能显著降低死亡率或LOS。然而，目前仅有少量的研究证明，并且这种干预对减少并发症的作用机制尚不清楚。因此，此类干预的最佳介入时机尚未确定[71]。 酗酒会增加围手术期的发病率和死亡率，对于滥用酒精的病人，手术前4周应避免饮酒。 证据水平： 术前饮酒停止：中度（少量研究）。 推荐等级： 术前饮酒停止：强烈。 术前贫血与术后发病率和死亡率[72]和长期生存率降低有关[73]。对血液进行全面检查，提倡对贫血进行术前筛查[74]。在择期手术前，应确定并纠正缺铁和任何潜在疾病导致的贫血。术前进行贫血治疗有助于避免贫血和/或输血造成的不良反应。随着贫血严重程度的增加，手术的风险会增加[75]。在更严重的缺铁性贫血中，进行补铁治疗（口服或静脉内）的作用速度更快。因此，迅速鉴别和治疗对于减少对红细胞生成刺激剂的使用或输血的需求是重要的。使用红细胞生成刺激剂和围手术期输血都与癌症患者的较差结局相关[76,77]。围手术期输血后，癌症患者长期存活率（包括肺癌患者的存活率）也降低[76,78]。 最近的指南显示没有强有力的证据证明（在心脏手术患者中）术前输血可以改善手术结果，并且在没有其他血液管理措施的情况下，术前输血不会降低总的输血需求。如果输血被认为是不可避免的，仍没有证据表明术前输血的优势[75]。如果可行，重点应该是防止术中失血过多。 术前贫血与术后发病率和死亡率增加有关，应在术前进行鉴别，检查和纠正贫血。补铁治疗是纠正缺铁性贫血的首选的一线治疗方法。在有其他选择的情况下，不应使用输血或红细胞生成刺激剂来纠正术前贫血。 证据水平： 术前贫血的纠正：高。 推荐等级： 术前贫血的矫正：强。 术前较差的运动能力与短期和长期较差的临床结果相关，包括术后并发症、LOS[79，80]和肺癌术后生存率[81，82]。术前身体调节，或称预康复，是增强个体的生理和功能水平，使他们能够经受住应激事件的过程，并且可以帮助手术后的康复[83]。这是在癌症诊断和外科治疗之间发生连续的治疗过程[84]。在结直肠手术中，在使患者恢复到原先功能，预康复比术后康复更有效[85]。体能差的患者从术前干预中获益最多[86]。 最近的几次系统回顾和荟萃分析已经得出结论，预康复是有益的，但是，由于研究的异质性，实现最大疗效的确切持续时间、强度、结构和患者选择尚不确定[87-90]。在21项研究（包括5项RCT）中，着重于术前而不是术后康复，主要通过门诊或培训机构进行干预[90]。规定的运动包括有氧训练（下肢和/或上肢），在一些研究中增加力量训练。在大多数研究中也包括呼吸节律。其他不一致的，如放松技巧和宣教课程。持续时间中位数为4周（范围在1-10周），每周5次（范围在2-14周）的中等强度至高强度，通常都以患者耐受程度为主。 研究报告从开始到干预后，峰值耗氧量或功能性活动（通过6分钟步行试验测量）的改善[90]。与基线相比，预康复后肺功能也增强。 除了改善术前的健康状况外，预康复似乎还能改善术后的结果。在最近的荟萃分析和Cochrane综述中，与标准治疗相比，医院的LOS和发病率降低了[87，90]。对效果大小的综合评估显示出医院LOS和术后肺部并发症的显著减少。对肺部并发症的影响似乎对术前肺功能差的患者有特异性。 研究的数量少，使用的工具的多样性和有效性，限制了预康复对健康相关生活质量的评估。 术前运动康复计划可以减少医院LOS和术后肺部并发症的发生率。由于研究的异质性，不能就干预在运动方式、强度、频率或手术前持续时间方面提出明确的建议。对于肺功能有障碍或运动能力低的患者，应考虑进行预康复治疗。 证据水平： 肺功能障碍或运动能力患者的康复：低。 推荐等级： 肺功能障碍或运动能力的患者的康复：强。 有证据表明，手术前2小时摄取清亮液体不会增加胃内容物、降低胃液pH值或增加并发症发生率。因此，对于存在胃排空延迟相关症状的患者，现在推荐在麻醉前2小时摄取清亮液体，以及在麻醉前6小时限制固体食物的摄入[91]。 为了减少术后胰岛素抵抗和减轻相关并发症的风险，提倡术前的碳水化合物负荷达到进食的代谢状态。在过去的几十年中，越来越多的原始但规模很小的研究、系统回顾和荟萃分析已经表明，碳水化合物负荷减弱了与手术相关的胰岛素抵抗，应该常规用于腹部大手术[3]。术前使用的碳水化合物饮料应适当测试，因为并非所有碳水化合物饮料对胃排空或胃肠功能有相同的影响。 尽管还没有对正在行胸外科手术的患者进行过研究，但是考虑到患者特征的相似性，这些发现对于肺癌患者是有效的。随机研究表明术前的碳水化合物的摄入可以改善患者的健康状况，减少恶心和呕吐[92]。有限的数据表明它在控制良好的糖尿病患者中是安全的[93]，但没有专门针对糖尿病患者进行专门的研究。 病人在麻醉和手术前2小时应该允许喝清水。患者在麻醉诱导前6小时应停止摄入固体食物。应常规使用口服碳水化合物，减少患者术后胰岛素抵抗，改善术前幸福感。但对糖尿病患者使用的数据不足。 证据水平： 禁食指南的固体和液体：高。碳水化合物负荷：低（外推数据）。 推荐等级： 禁食指南：强。碳水化合物负荷：强。
一般来说，胸部手术患者年龄较大，肺功能受损。短效和长效苯二氮卓类药物的使用可能会造成过度镇静、上呼吸道阻塞、术后认知功能下降和谵妄，特别是在较年长且虚弱患者[94]。 一项观察性试验发现，术前使用抗焦虑镇静剂与减少病人焦虑之间没有关联[95]。最近的一项随机对照试验表明，使用长效苯二氮卓类药物会增加拔管时间和降低早期认知康复率。此外，术前使用氯氮平并不能改善术后第一天患者的自我感觉[96]。因此，应避免常规应用苯二氮卓类药物以降低术前焦虑水平。然而，小剂量短效麻醉剂可用于术前放置区域性阻滞或极度焦虑的患者。 替代策略可以减少围手术期焦虑的。对病人围手术期目标和期望的宣教，在减少术前焦虑方面起着重要作用[36，37]。碳水化合物负荷和避免饥饿和脱水也减少了患者术前的不适[92]。一项Cochrane综述发现，术前1-2小时服用褪黑素与咪唑安定在降低成人的术前焦虑同样有效[97]。可以提供标准的非药物治疗，如放松技术和音乐疗法，来替代抗焦虑药物[98]。 术前应避免常规服用镇静剂以减轻焦虑，促进术后康复。对于严重焦虑的患者，应考虑其他非药物治疗方法来减轻术前焦虑。 证据水平： 避免使用镇静剂：中等。 推荐等级： 避免使用镇静剂：强。 在胸外科手术中，因为患者的高龄和进行肺部恶性肿瘤的手术频率很高[99]，术后造成静脉血栓栓塞（VTE）事件的风险增加。与正在接受外科手术的非癌症患者相比[100,101]，癌症使患者发生深静脉血栓形成的风险至少增加一倍。 致命性肺栓塞的风险增加3倍。 此外，已发现术后VTE可将癌症术后30天的死亡率从1.2％提高到8.0％[102]。 对于深静脉血栓形成，胸部手术后术后VTE的发生率估计在0.4％至51％之间，肺栓塞的发生率低于1％至5％，其中2％的肺栓塞病例是致死性的[103,104]。 因此，患者进行胸外科手术被认为是术后发生VTE的高风险因素。 胸部手术治疗肺癌后预防VTE措施的证据相对有限。最近对7项研究进行的Cochrane荟萃分析评估了胸外科患者预防VTE非活动或自主活动的措施[103]，并且未能证明预防方案与对照之间存在任何显着差异。 VTE预防措施的使用主要基于对VTE评估风险和术后出血的临床共识。美国胸科医师学会和国家健康和保健医学研究所（NICE）指南建议，入院时应开始主动活动预防VTE（抗栓塞袜，间歇性气压装置或下肢压力装置）并持续至患者恢复完全自主活动状态[105,106]。对于大出血风险较低的患者，应加用低分子量肝素或普通肝素治疗肾功能衰竭的药物进行VTE的预防。对于高出血风险的患者，VTE预防应使用分段压力袜和间歇性气压装置。每天一次给予低分子量肝素与每日2次半剂量给药一样有效[107]。还建议在肝素给药12小时内不应插入或移除硬膜外导管[108,109]。 接受胸外科手术的患者出院后有发生VTE的风险[103]。在232例肺癌切除术的回顾性研究中，VTE发生率为5.2％，其中三分之一发生在离开医院后[110]。最近的一项前瞻性队列研究显示，无论症状如何[111]，所有患者均在术后1个月接受了计算机断层扫描，肺血管造影和美国多普勒检查静脉，发现157名患者中有12.1％患有VTE。 VTE发病率最高的是手术后第一个月[112]。在接受肺癌切除术的患者中，VTE的发病高峰时间为术后6-7天[113,114]。此外，VTE的存在对长期存活产生负面影响[113]。 各种研究报道，手术后1个月内预防性使用药物的降低了癌症手术中VTE的风险[115-118]。尽管如此，在胸外科手术患者中需要延长预防VTE时间仍未得到证实，并且存在争议，外科医生，中心和专科医生之间的实施方案差别很大[119]。目前尚未发表胸外科手术的前瞻性随机对照试验，以查找延长的术后院外VTE预防的潜在益处。然而，在一项研究中，基于使用Caprini模型对高风险胸外科患者进行VTE风险评估，引入了延长预防时间。患者表现出良好的依从性（97.2％） 对出院后依诺肝素预防后，该研究报告总体VTE率为2.3％，无出院后VTE或出血事件[120]。 目前，没有证据支持使用口服药物预防VTE。 所有接受主要肺切除术的患者均应接受药物和机械治疗预防VTE。 VTE高风险患者可考虑使用持续长达4周的低分子量肝素进行并长期预防。 证据水平： 机械被动活动和药物预防VTE：中等（外推）。 高风险患者的延长使用药物时间进行预防：低。 推荐等级： 机械被动活动和药物预防VTE：强。 高风险患者的延长使用药物时间进行预防：弱。 术前预防性给予抗生素可减少胸外科术后的手术部位感染（SSI），但对术后肺炎或脓胸的发生率没有任何影响。延长术后抗菌时间并非常规要求。在接种前单次使用抗生素与术后预防48小时使用一样有效[121,122,124,126,128]。静脉注射抗生素应在皮肤切开前不超过60分钟使用，通常在麻醉注射时[129]。在BMI> 35kg / m2的肥胖患者中，抗生素的剂量应该适量和增加[130]。根据所选药物的半衰期，长期手术或失血超过1500毫升时的抗生素的使用剂量可以加倍[131]。 使用头孢菌素可以充分预防由皮肤和呼吸道菌群中常见的各种生物引起的感染（例如金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌）。由于其广谱，低成本和低致敏潜力，这些被认为是肺外科手术预防的标准用药[128]。阿莫西林 - 克拉维酸是一种替代选择，万古霉素或替考拉宁可用于青霉素或头孢菌素过敏患者。具体的局部用药指南应基于肺部菌群的常规模式和使用抗生素产生潜在耐药性[126,127]。 患者应在手术前一天晚上或手术当天早上洗澡或擦洗[132]。使用普通肥皂与使用氯己定降低SSI一样有效[133]。没有证据表明剃除毛发会降低SSI，无论选择何种方法（剃须，剪发或脱毛膏）。然而，如果需要剃除毛发，那么在手术前剃除毛发与SSI的比率低于其他方法[134]。 在使用氯己定 - 酒精进行皮肤清洁后，与各种清洁污染程序中的聚碘溶液相比，SSI减少了40％[135]。因此，氯己定 - 醇优于聚维酮碘溶液，但在使用电烙术时必须注意避免火灾和烧伤[136]。 常规预防是在皮肤切口后60分钟内进行静脉内注射抗生素，但更好应在皮肤切口前进行。常规延长预防时间没有任何益处，但根据所用抗生素的半衰期，在延长的过程中可以给予额外的剂量。如果需要脱毛，建议脱毛。对于皮肤制剂，氯己定 - 醇优于聚维酮碘溶液。 证据水平： 抗生素预防：高。 剃除毛发：高。 洗必泰 - 酒精消毒皮肤：高。 推荐等级： 抗生素预防：强。 剃除毛发：强。 洗必泰 - 酒精消毒皮肤：强。 在麻醉和大手术期间，由于长时间暴露于手术室的低温度下对正常体温调节的损害，可能发生术中体温过低。因为半个胸腔的胸膜表面在手术过程中暴露于干燥空气中，导致潜在的重要蒸发热损失[137,138]，所以胸外科手术患者体温过低（估计发病率为35-50％）。 围手术期低温（定义为体温低于36℃）与药物代谢受损，SSI增加，心血管疾病发病率增加以及止血能力受损后导致出血增加[139-142]。此外，术后寒战会增加氧气消耗，并会加重疼痛[143]。可以通过不同的方法维持常温：（i）通过（血管扩张和预热）的方式减少热量损失; （ii）被动加温系统（室温和覆盖暴露的身体表面）和（iii）主动加温系统（将热量直接传递给患者）[140]。 预防体温过低的最常用技术是节约能量，保持体表温度。在患者床上放置加热床垫或循环水垫加热系统在临床结果方面都取得了类似的效果。保暖毯的使用并没有任何系统显着优于其他系统[140]。然而，对流加热系统在传导加热系统方面具有多项优势：毯式设计，空气到地面加温，无压力点，一次性使用以及适用于术前，术后和术后[144-146]。与传统方法相比，使用主动升温的SSI显着减少，绝对风险降低13％[143]。 在进入手术室之前，使用加热毯进行预热的患者可在手术前改善中心温度[147]。在最近一项针对胸部手术患者的前瞻性随机研究中，采用底部毯子的对流预热和额外的术中加温，使术后低温率降低至8％，而使用底部床垫的导热性降低率为56％[148]。将静脉注射和冲洗液加热至中心体温或以上温度，已被证明可以减少热量流失和随后的应激低温[149]。 应持续监测温度以指导治疗并避免温度过高，这可能对体内平衡产生有害影响并增加全身性炎症反应的可能性。在胸外科手术中测量中心温度最方便的部位是鼻咽部。积极加温应持续至手术后期，直至患者体温高于36℃。 必须监测患者体温，以指导治疗并避免体温过低和体温过高。围手术期应使用对流主动加温装置维持正常体温。 证据水平： 使用主动加温装置：高。 连续测量中心温度的功效和合规性：高。 推荐等级： 使用主动加温装置：强。 连续测量中心温度的功效和合规性：强。 在ERAS方案的背景下，胸外科手术中没有一种单一的通气策略优于另一种。然而，采用肺保护策略进行单肺麻醉可能获得更好的结果。 大多数手术，无论是开胸手术还是微创技术，均采用肺隔离和单肺通气，以便于进入需要手术的半侧胸。大多数胸腔手术采用双腔管进行[150]。这在手术过程中往往更稳定，需要重新定位气道的装置和手术中断的次数减少[151]。然而，存在气道损伤和术后喉咙痛发生率增加的趋势[152]。当使用大型双腔管插管存在困难时，支气管阻滞剂可用于气道困难的患者。无论是使用双腔管还是支气管阻滞器，建议使用纤维支气管镜检查将装置固定在气道中并避免肺叶阻塞的意外[153,154]。在单肺通气开始之前使用1.0的FiO2进行通气会增加未通气肺部塌陷率并改善手术半胸的手术通路[155]。 单肺通气管理。有两种主要并发症会影响胸外科手术中单肺通气的策略：发生低氧血症的风险和通气肺损伤的可能性。在过去的30年中，单肺麻醉期间低氧血症的发病率已经下降，重点已转向预防肺部损伤[156]。有使用肺保护性通气策略的趋势。将单肺麻醉期间的潮气量从传统的大体积10 ml / kg减少到4-6 ml / kg理想体重被认为对通气的单肺损伤较小[157]，尽管尚未研究结果大型随机对照试验。回顾性研究表明，当使用没有呼气末正压（PEEP）时，潮气量较小，临床术后没有明显减少的肺损伤[158]。在具有较大潮气量的单肺通气期间存在降低低氧血症发病率的趋势。然而，当PEEP使用较小的潮气量时，氧合作用相当[159]。 PEEP的最佳水平将根据个体呼吸力学而变化，通常在5-10 cmH2O范围内[160]。单肺通气开始时的肺泡募集操作策略可改善氧合作用，但可能与全身血压的短暂下降有关[161]。 虽然大多数人关注的重点是在单肺麻醉期间预防通气肺损伤，但也有证据表明对非通气（塌陷）肺也有损伤。通过在手术过程中增加持续气道正压来避免非通气肺完全塌陷，可以减少局部术中炎症反应[162]。 非插管麻醉。胸腔手术有几种潜在的人工管理策略，不涉及气道插管或正压通气，包括清醒局部麻醉和非自主通气的非插管全身麻醉。局部麻醉包括胸段硬膜外麻醉和椎旁局麻，通常与静脉注射和抑制咳嗽反射相结合。报告的非插管胸外科手术包括肺叶切除术，肺切除术，肺大疱切除术和肺减容术[163]。非插管胸外科手术的大多数报告都是单中心观察研究[164]。一项随机对照试验对347名患者进行了多频辅助胸腔镜手术（VATS）手术，结果显示，与全身麻醉相比，大多数患者表现出与非插管手术相当或改善结果的趋势以及住院时间缩短的趋势[165]。非插管硬膜外麻醉组术后并发症总体减少，术后LOS缩短。 全麻双腔管组，虽然根据快速标准但长期住院（结肠切除术后5.8天vs 7.7天，肺叶切除术后9.5天vs 12.7天）[166]。目前，虽然该技术显示出潜力，但不推荐常规使用非插管麻醉。 麻醉管理应侧重于应用允许早期拔管的短效药物。最好通过局部和全身麻醉技术的联合来实现。较老的挥发性麻醉剂如乙醚或氟烷是低氧时肺血管收缩的有效抑制剂，并且与单肺通气期间低氧血症的高发病率相关。现代挥发性麻醉药（异氟醚，七氟醚和地氟烷）是低氧性肺血管收缩的弱效抑制剂，当用于剂量<1倍最小肺泡浓度时，氧合作用与静脉内全麻醉（TIVA）相比，没有临床相关性[167]。 然而，TIVA与挥发性麻醉药之间在肺部局部炎症反应方面存在差异。与使用异丙酚的TIVA相比，地氟醚已被证明可显着降低通气肺手术期间炎症标志物的增加[168]。同样，七氟醚可降低非通气肺部的炎症反应[169]。虽然挥发性麻醉药已被证明可以降低心脏手术中的术后死亡率和呼吸系统并发症[170]，但胸腔手术并未证实[171]。右美托咪定是另一种静脉麻醉/镇痛药，可改善氧合作用并降低胸外科手术中氧化应激，但尚未在较大的研究中进行检验[172]。 应联合使用局部和全身麻醉技术，以允许早期从麻醉苏醒和拔管。可以使用双腔管或支气管阻滞剂进行肺隔离，并且在单肺麻醉期间应使用肺保护性通气策略。非插管麻醉显示潜在益处，但目前不建议常规使用。短效挥发性或静脉注射麻醉剂或其组合是相同选择。 证据水平： 单肺通气期间的肺保护策略：中度。非插管胸外科手术：低。 联合局部和全身麻醉：低。 短效挥发性或静脉麻醉药或其组合：低。 推荐等级： 单肺通气期间的肺保护策略：强。非插管胸外科手术：不推荐。 结合局部和全身麻醉：强。 短效挥发性或静脉麻醉药或其组合：强。 术后恶心呕吐（PONV）仍然是手术后最常见的并发症之一[3,173]，影响早期康复的质量，并代表术后患者不满情绪的主要原因。 PONV是多因素导致的。已经确定了多种风险因素，可以分为3类：患者相关，麻醉相关和手术相关。女性，非吸烟者和有PONV或晕动病史的患者被认为风险最高[174]。挥发性麻醉药的使用是最强的麻醉相关预测因子[175]。此外，一氧化氮和术后阿片类药物与PONV密切相关[5]。尽管胸腔手术一般不被认为是高致吐性的，但更长的麻醉和手术时间也已被确定为风险预测因子[176]。 为了对患者进行风险分层并制定适当的管理计划，可以使用多种评分系统。在临床环境中最容易应用的是简化的Apfel评分[173]，它将患者分为低风险，中等风险或高风险的PONV。提倡采用多模式方法，结合非药物和药理学措施，根据个人的风险评分量身定制[177]。在非药物措施中，使用术前碳水化合物负荷避免空腹和脱水与PONV发生率降低有关[178,179]。在中度和高危患者中，术中使用异丙酚的TIVA可降低PONV的风险[180]。使用周围神经阻滞（肋间和椎旁）或椎管内麻醉（硬膜外和脊髓）治疗术后疼痛可减少术后阿片类药物的需要。同样，围手术期非甾体类抗炎药的使用具有已知的阿片类药物保守作用[181]。 P6穴位的电刺激对降低PONV率有显着影响。如果在术前或手术后进行穴位刺激被认为同样有效[182,183]。 药物措施包括给予一种或一种以上止吐药物，具体取决于每位患者的风险分层。有几类推荐的止吐药，在减少PONV方面都优于安慰剂：5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，神经激肽-1（NK1）受体拮抗剂，皮质类固醇，吩噻嗪和抗胆碱能药。其他有效类别（丁酰苯和抗组胺药）具有显着的镇静作用，应尽可能避免使用。肺叶切除术[185]术前剂量的地塞米松8 mg/单次可在最初24 h内降低PONV，并在胃肠道手术后止吐长达72 h [184]，而高剂量甲基强的松龙也可减少VATS后24小时的恶心。皮质类固醇激素治疗确实引起了对所有患者群体潜在血糖升高和术后感染的担忧[186]，但与胸外科手术后并发症发生率较高无关[185]。基于类固醇的抗癫痫药物的长期免疫抑制和肿瘤学效应尚不清楚[3]。尽管如此，单剂量的药物似乎可以作为一线治疗的辅助手段。 PONV的一种常见预防方法是给予所有患者1种药物，通常是昂丹司琼。在具有中度或高风险特征的患者中，最新指南建议采用多模式方法，尽可能多地采用非药物方法和至少2种不同类型的止吐药物[177]。PONV的治疗应该使用与用于预防的不同药物[177]。在6小时内重复使用初始剂量用于预防的药物不能提供其他的益处。 胸部手术后的疼痛通常很严重，可能是由于肋骨的愈合，骨折或脱位，肋间神经损伤或胸腔刺激胸膜或肋间束。需要采用标准化的多模式镇痛策略以保持患者舒适，允许早期活动并降低肺部并发症的风险。 开胸术或VATS后镇痛的提供不足会加剧呼吸状况受损。由于无效咳嗽和分泌物清除不良，可能导致继发肺炎和呼吸衰竭。疼痛会加重低氧血症，高碳酸血症，心肌功能增加，心律失常和局部缺血患者的直接风险。术后的高强度疼痛也可以造成胸廓切开术后疼痛综合征的发展。因此，胸部手术的加速康复外科途径必须结合多模式肠内和肠外镇痛与区域性镇痛或局部麻醉技术，同时尽量避免使用阿片类药物及其副作用。对患者的宣教也很重要，因为了解自己病情的患者可能会减轻疼痛[35]。 超前镇痛旨在减少术后急性疼痛，即使超前镇痛的药物作用已经消退，也可以抑制慢性术后疼痛的加重。对术后镇痛的超前镇痛药物进行系统评价，发现没有证据表明对全身性阿片类药物，非甾体类抗炎药（NSAIDs）或氯胺酮的预先给药有益，并且连续硬膜外镇痛的益处很少[187]。随后的荟萃分析得出结论，预先胸段硬膜外麻醉（TEA）与开胸术后急性疼痛的减少有关，但对开胸术后慢性疼痛的发生率没有影响[188]。 所有正在接受胸外科手术的患者都应采用非药物措施来降低PONV的基线风险。 PONV预防的多模式药物方法与其他降低术后阿片类药物使用的措施相结合，适用于中度或高度风险的患者。 证据水平： 使用非药物措施：高。多模式药物方法：中等。 建议等级： 使用非药物措施：强。多模式药物方法：强。 早期ERAS方案将硬膜外镇痛定义为术中疼痛管理的一个重要组成部分，并且已经成为胸外科手术后疼痛控制中的金标准。围手术期使用硬膜外镇痛的风险越来越高，比以前认为的风险更大[189]。不良反应包括尿潴留，低血压和肌肉无力。此外，越来越多的患者正在进行口服抗凝或肾功能衰竭，这可能会增加硬膜外相关并发症的风险。 椎旁镇痛提供其位于椎旁空间中单侧的体细胞和交感神经阻滞，这在单侧胸腔手术中特别有用。一些随机研究比较了TEA或椎旁阻滞后的结果。结果表明，椎旁阻滞比TEA更能有效地减少呼吸系统并发症，并且在最初的几个小时后提供相同的镇痛效果[190-192]。与TEA相比，经皮椎旁阻滞可降低发生轻微并发症（PONV，皮肤瘙痒，低血压和尿潴留）的风险，急性疼痛，30天死亡率，主要（心脏和呼吸系统）的并发症或住院时间无明显差异[192] ，193]。 就术后疼痛而言，肋间导管可能与TEA一样有效。它们更具成本效益，需要的时间更少，由外科医生在手术结束时放置，并且可以减少并发症[194]。与安慰剂相比，肋间阻滞使得开胸术后疼痛减轻[191]并且不会显着增加手术时间[195]。 前锯肌平面阻滞[196,197]是一种可用于缓解疼痛的新技术。虽然缺乏证据，但单端口VATS或椎旁阻滞不适合时（例如胸膜切除术和剥脱术）可能有作用。脂质体布比卡因在作为多肋间注射时也显示出较好的疗效，可能阻断肋间神经传达至96h [198,199]。不推荐低温镇痛，因为它似乎会加强慢性疼痛[200,201]。 在术后阶段，应采用多模式镇痛方案，以避免或尽量减少阿片类药物的使用。阿片类药物与多种副作用有关，可能影响患者达到ERAS目标的能力，如PONV控制，早期活动和早期恢复经口进食。通过不同类型的镇痛药的加持或协同作用实现镇痛的概念并不新鲜，并且理想地最小化单个药物的副作用，同时增强其积极效果并减少阿片类药物的使用。 对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚是术后疼痛控制的重要组成部分，可以静脉内或口服给药[202]。最近的一项荟萃分析发现，在大手术后，加用对乙酰氨基酚可减少20％的吗啡用量，但不会降低与吗啡相关不良反应的发生率[203]。临床剂量的对乙酰氨基酚几乎没有禁忌症或副作用。对于有肾功能衰竭风险的患者，这被认为是安全的[204]。 非甾体类抗炎药。与对乙酰氨基酚组合的NSAID比单独使用任何一种药物更有效[205]。 NSAID已被用于降低开胸术后疼痛[206]并显着改善接受系统性阿片类药物的患者的疼痛控制[207,208]。 NSAIDs也可能有效控制接受TEA的患者的同侧开胸术后肩痛[209,210]。肾功能衰竭是NSAIDs在许多人群中存在的特殊风险，包括老年人[211,212]，既往肾功能衰竭和低血容量患者。这些风险因素通常存在于计划进行胸外科手术的患者中。虽然理论上担心NSAID导致的炎症可能会降低手术后胸膜炎的疗效[213]，但这在人体研究中尚未得到证实[214]。 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂。在对接受过胸外科手术的患者进行的双盲研究中，氯胺酮可减少吗啡用量并改善术后早期肺功能[215]。在另一项研究中，在TEA中加入低剂量静脉输注氯胺酮可改善开胸术后早期镇痛的效果[216]。一些患者，例如长期大剂量阿片类药物，应考虑术后使用氯胺酮。 加巴喷丁。鉴于其在神经病状态中的作用机制和有效性，已经对加巴喷丁预防慢性术后疼痛的有效性进行研究。目前没有临床证据表明它可以减少慢性术后疼痛[217]。虽然加巴喷丁用于接受各种外科手术的患者可以减少术后早期疼痛评分和阿片类药物的使用[218]，但没有证据表明它可以减少胸外科手术后的急性或慢性疼痛[219,220]。此外，加巴喷丁不会降低接受TEA的患者的同侧肩痛[221]。因此，根据目前的证据，不建议围手术期使用加巴喷丁。 糖皮质激素。糖皮质激素（例如地塞米松和甲基强的松龙）具有许多作用，包括镇痛，抗痉挛，退热和抗炎作用。地塞米松在一般手术环境中产生剂量成瘾性和保守使用阿片类药物作用[222]，并且证明通过活动减少疼痛评分特别有效[223,224]。使用剂量10-40mg范围内的地塞米松产生了这些效果，几乎没有报道严重的副作用。使用糖皮质激素的风险包括胃刺激，伤口愈合减慢，葡萄糖稳态受损和钠潴留。尚未确定平衡优势与这些风险和其他风险的最佳剂量。然而，最近在VATS肺叶切除术中进行的一项试验表明，术前大剂量甲基强的松龙可以减少术后疼痛，恶心和疲劳，而不会增加并发症的风险[185]。 阿片类药物。包括患者自控镇痛在内的阿片类药物使用应保持在最低限度或完全避免使用。如果使用阿片类药物，必须在有益效果（镇痛，使被动呼气和夹板固定）和有害作用（PONV，便秘，镇静和抑制通气，咳嗽和叹气）之间取得平衡。 建议采用标准化的多模式缓解疼痛方法，包括良好的局部麻醉，以减少术后阿片类药物的使用。椎旁阻滞对TEA提供相同的镇痛效果，证明带来更好的其他作用。 除非有禁忌症，否则应定期给予所有患者对乙酰氨基酚和NSAIDs。可使用地塞米松以预防PONV并减轻疼痛。对于长期阿片类药物预先存在慢性疼痛的患者，应考虑使用氯胺酮。目前不推荐加巴喷丁作为常规镇痛的辅助手段。 证据水平： 局部麻醉：高。 对乙酰氨基酚和NSAIDs的组合：高。 氯胺酮：中等。 地塞米松：低。 推荐等级： 局部麻醉：强。 对乙酰氨基酚和NSAIDs的组合：强。 氯胺酮：强。 地塞米松：强。 流体管理包括术前，术中和术后[225,226]。术前，碳水化合物负荷和避免发生饥饿确保患者在麻醉前不应脱水[42,49]。 在肺切除手术中，流体管理很复杂，因为患者容易发生在间质和肺泡水肿。现有肺部疾病，先前化学放射治疗，单肺通气，直接肺部外科手术和缺血再灌注现象的影响都可以破坏多糖-蛋白质复合物和下面的内皮细胞，以及影响上皮细胞和表面活性物质。这可能导致肺部损伤[227,228]。与自由流体治疗相结合，急性呼吸窘迫综合征，痉挛，肺炎，脓胸和死亡的风险增加[68,229-232]。肺切除的程度起着重要作用，在广泛切除和肺切除术后出现急性呼吸窘迫综合征的最高发生率[233]。 传统上，建议将术后和术后维持量为1-2 ml / kg / h的限制性液体体积的状态，围手术期正液体平衡<1500ml（或20 ml / kg / 24 h）。目的是控制流体的量并使肺部毛细血管中的静水压最小化[234]。对这种限制性液体管理的担忧是它可能产生低血容量，组织灌注受损，器官功能障碍和急性肾损伤（AKI）。对1442名接受胸外科手术的患者进行的回顾性分析发现，AKI发生率为5.1％[235]。接受小于3 ml / kg / h的患者的亚组分析显示与AKI的发展无关。随后的研究证实，限制性治疗方案可能导致围手术期少尿，但与术后AKI风险增加无关[236,237]。同样，设置较低的围手术期尿量指标（0.2 ml / kg / h）或用流体推注治疗少尿似乎不会影响术后肾功能[236-238]。 目标导向治疗（GDT）已被用于多种专业，以改善手术结果，结果相互矛盾。最近一项主要腹部手术的荟萃分析比较了术中GDT与常规液体治疗的结果[239]。在传统护理环境中患者的管理中GDT与发病率和住院LOS显着降低相关。相反，如果患者在ERAS环境中进行管理，则结果几乎没有差异。心输出量的监测（通过脉冲轮廓分析或多普勒超声），血管外肺积水（通过经肺热稀释）和/或中心静脉血氧测定可能被证明是高风险患者和复杂程序的有价值的辅助手段。然而，目前在胸外科手术中使用监测装置指导液体治疗的证据尚无定论[240,241]。 已经反复讨论了用干肺保持术中血容量的目的[234,242]，并且其疗效已在小型RCT中得到证实[243]。过度限制可能最终导致器官功能障碍，但2-3 ml / kg / h的速率与肺切除术患者的AKI无关。使用血管加压剂和有定量的液体可以避免低灌注压，以抵消麻醉剂和椎管内阻滞的舒血管作用[244]。可以给予额外的液体来补充血液或渗出性损失[245]。与其他ERAS方案一致，平衡晶体目前的首选液体是0.9％生理盐水[246]。在术后即刻，还应注意体液平衡和患者体重。一旦患者清醒并且能够吞咽，应该恢复使用口服液[42]。 对于流体，应该避免非常严格或自由的流体限制。使用血管加压剂和有定量的液体可以避免术中低灌注压。 GDT和非侵入性心输出量监测器的使用目前似乎不为胸外科患者提供益处。平衡晶体选择的是静脉注射液，应在术后期尽快停用，以替换口服液和饮食。 证据水平： 液体管理：中等。平衡的晶体：高。 早期肠内途径：中度（外推）。 推荐等级： 液体管理：强。平衡晶体：强。 早期肠内途径：强。 胸部手术后新发的术后心房颤动（POAF）很常见，肺切除后发生率约为12％[247,248]。风险因素包括年龄增长，男性，高加索人种（白色人种），高血压，COPD，心力衰竭和心脏瓣膜病[247]。肺叶切除术后，视频辅助胸腔镜手术（VATS）方法可能具有保护作用[247,249,250]，尽管存在不同的发现[251];然而，增大手术范围（例如肺切除术与肺叶切除术相比）风险会增加[248]。术后并发症的恶化与POAF发病率的增加有关[247]。尽管单独发生POAF与延长住院时间和再次入院风险增加有关，但POAF患者和其他并发症患者预后不佳。他们卒中和院内死亡的风险增加[247]。 2014年美国胸外科协会（AATS）指南[252]推荐了几种预防POAF加重的预防策略。手术前服用β受体阻滞剂的患者如果突然停止用药则有发生POAF的风险。因此，β受体阻滞剂使用应持续到术后期。在那些镁耗尽的患者（血清镁含量低或可疑的全身镁耗竭）中，围手术期可给予静脉注射镁。地高辛不会缓解POAF的恶化，不应使用。在被认为易患POAF的患者中，考虑围手术期使用地尔硫卓（假设患者不服用b受体阻滞剂，心脏功能正常）或术后使用胺碘酮是合理的。然而，尽管CHADS2评分显示出前景[253]，但尚未开发出用于识别肺切除术后高风险患者的临床模型。此外，几乎没有证据表明预防POAF可改善胸外科手术后的预后。 术前服用β受体阻滞剂的患者应在术后继续服用，以防止急性停药继发POAF。镁耗竭患者可考虑补充镁。尽管没有证据表明POAF预防可改善预后，但术前给药前或术后给予胺碘酮对于高危患者是合理的。 证据水平： 避免β-阻滞剂戒断：高。 更换镁：低。 高风险患者使用地尔硫卓或胺碘酮预防：中度。 推荐等级： 避免β-受体阻滞剂：强。 替换镁：弱。 高风险患者的地尔硫卓或胺碘酮预防：弱。 开胸手术导致术后疼痛是胸外科患者最常见的主诉之一，患者的发生率显着增加，满意度降低并增加了医疗费用。它是由胸壁创伤，肋骨骨折，周围神经受损，肋间神经和肌肉损伤以及中枢神经系统过度兴奋引起的。肋间神经损伤似乎是其发病机制中最重要的因素[254]。虽然VATS和机器人手术等微创技术越来越受欢迎，但全世界绝大多数肺切除术仍然通过胸廓切开术进行。开胸手术技术随着时间的推移不断改善，以尽量减少术后疼痛。 开胸手术切口的类型取决于所进行的手术类型和所需的手术以及外科医生的偏好和训练。胸廓切开术的标准不同进入位置包括传统的后外侧入路或前入路（腋窝或前外侧开胸）。保留肌肉的切口（通过前路手术更常见的是开胸手术，其不涉及背阔肌或前锯肌纤维的显着分裂）。事实上，先前的方法以前被认为不那么痛苦，但是，在系统评价中，保留肌肉的胸廓切开术不会导致疼痛减轻或肺功能的维持[255]。尽管通过保留肌肉方法可以更好地保持肌肉力量和运动范围，但这种差异在1个月后消失了。然而，最近的一项荟萃分析显示，保留肌肉的方法可以在开胸术后1个月内减少术后疼痛，但肺功能和围手术期并发症没有改变[256]。 创建肋间肌（ICM）皮瓣，其中肌肉与两个肋骨分离，然后在前锯肌下方向远侧切割，与传统的胸廓切开技术相比，减少了术后疼痛[257,258]。通过将ICM保持在手术牵开器之外，可以保护肋间韧带免受挤压伤。另一个好处是ICM可用于支气管或食管支撑。一个未分开的ICM皮瓣，其中肌肉从两个肋骨分离然后留下以悬挂在切口中，成功地进一步减轻疼痛[259]。 与传统的骨缝合相比，当关闭胸廓切开术切口时，在肋骨再次连接期间不需要压迫下的肋间神经技术与术后疼痛更少。肋内缝合技术涉及在下肋骨上钻小孔以使肋骨接近缝合线通过[260]。无压迫锚钉缝合技术包括肋骨近似缝合线沿下肋骨的下骨面通过，避免相关ICM和束的压缩[261]。 应尽可能进行保留肌肉的开胸切口可减少术后疼痛并保持肌肉功能。建议采用ICM和神经保留技术，因为它们可减少胸廓切开术后的疼痛。当肋骨被重新连接时避免压迫下肋间神经可以进一步减轻疼痛。 证据水平： 保留肌肉的胸廓切开术：中等。 ICM皮瓣：中等。 肋骨重新连接时避免神经受压：中等。 推荐等级： 保留肌肉的胸廓切开术：强。 ICM皮瓣：强。 肋骨重新连接时避免神经受压：强。 自从大约30年前引入VATS肺叶切除术以来，该技术已经有了显着的改进。与胸廓切开术相比，VATS可以减轻疼痛，较好的维持肩关节功能，较早的活动，较短的LOS，更好的保持肺功能和更好的生活质量[262]。一项早期的小型随机研究显示，VATS组的并发症较少，但疼痛程度无差异[263]。最近，一项更大的随机对照试验中，对206例接受肺叶切除术的患者进行了前外侧胸廓切开术与VATS术的比较。VATS患者术后疼痛明显减轻，术后52周，生活质量改善，LOS缩短，但没有减少并发症[264]。来自欧洲胸外科医师协会数据库的28771名患者进行的一项大型倾向性匹配研究显示，VATS有利于显着减少术后并发症，主要心肺并发症，肺不张肺不张，开始通气> 48小时和伤口感染[251]。这项研究证实了先前的胸外科医师协会数据库[249]以及最近对倾向匹配患者的荟萃分析[265]的大型倾向性匹配比较的结果。微创手术的临床益处在预测术后肺功能较差的高风险患者中尤为明显[266]。这些发现构成了美国胸科医师学会最新肺癌指南推荐的基础，即在治疗I期非小细胞肺癌的患者中首选VATS[267]。 到目前为止，尚未进行任何随机试验来确定VATS方法是否会影响患者长期生存。系统评价和荟萃分析未能证实局部复发有任何显着差异，但数据显示使用VATS的全身复发率降低，5年死亡率提高[262]。另一项随机研究表明，VATS肺叶切除术与急性期反应的围手术期变化减少有关。作者认为，这一发现可能对肺癌患者的围手术期肿瘤的免疫监测有影响[268]。VATS手术有助于辅助化疗，从而也可能影响生存结果[269]。 近年来，一种单一的方法已经普及，其潜在益处包括降低疼痛和不适，但到目前为止，还没有完整的数据来证明这种方法比传统的多途径方法更合理。最近的一项随机试验未能证明单孔和多孔VATS肺叶切除术之间存在任何差异[270]。术后疼痛，LOS和并发症的发生率相同。机器人辅助肺叶切除术可能具有更大优势，包括7个活动度，三维视图，过滤震颤波，运动缩放和改进的人体工程学。这是否会转化为临床结果的改善还有待观察。研究证明了机器人方法的可行性和安全性，发病率似乎与VATS相同[271,272]。 对于早期肺癌，建议采用VATS方法进行肺切除术。呼吸功能差的患者的益处更为明显。使用的端口数量似乎不会影响结果，因此，不建议单一使用VATS方法。缺乏支持常规使用手术机器人的数据。 证据水平： VATS肺切除术治疗早期肺癌：高。 推荐等级： VATS肺切除术治疗早期肺癌：强。 胸管的管理仍然是肺切除术后患者术后过程中的一个重要方面，影响了恢复期和住院时间。尽管大多数病例需要引流，但无论手术方式如何，它们都会导致疼痛，肺功能降低和活动减少[273]。 已经发表了许多随机临床试验，比较了经胸管的外吸力与术后无抽吸的吸力。从理论上讲，抽吸可促进胸膜附着，有利于密封和排出大量气体。然而，抽吸也被证明可以增加通过胸管的流量，与所施加的吸力水平成比例[274]，并减少患者胸部活动（如果使用吸壁）。另一方面，在某些情况下，没有吸力可以减少漏气的持续时间，最好是减少气漏[275,276]。然而，没有抽吸可能无法排出大量漏气，并且与其他并发症（特别是肺炎和心律失常）的风险增加有关[277]。 外部抽吸或其缺失是否对临床结果有益的问题一直是几个系统评价和临床指南的主题[278-281]。尽管证据相互矛盾，但在缩短漏气时间，胸腔引流或LOS的持续时间方面，常规应用外部抽吸不会显得有效。 与传统的水封相比，数字化引流系统具有几个优点。如果需要抽吸，它们重量轻，体积小，内置抽吸泵，因此不需要连接到墙壁上，有利于患者早期活动。他们还能够客观地量化漏气量。随着时间的推移，存储信息和显示漏气趋势的能力允许医生进行评估，更明智地决定是否移除胸管，并减少不同观察者间和临床操作的可变性[282]。 对漏气的客观量化可能是解释最初随机临床试验中比较数字与传统设备的临床益处的最重要因素。肺切除术后胸管持续引流时间和住院时间均缩短[283,284]。 现代数字胸腔引流装置能够施加调节的吸力以维持预设的胸膜内压力。最近的一项多中心随机试验[285]显示，它们的持续使用胸管时间缩短了1.1天，并在肺叶切除术后缩短了住院时间1天。共同实现患者的高满意度与客观的临床益处。随后的随机研究未发现胸部插管时间或住院时间与数字设备之间的差异[286,287]，但1项研究方案，保守的引流减少了对结果的影响[286]。 每天观察到的胸水输出量会影响移除胸管的时间。传统上，大多数外科医生已接受约200毫升/天的临界值作为阈值，低于该阈值可以安全地取出胸管。然而，这个值更多地基于教条而不是科学或生理学数据。 胸腔积液通过starling氏作用力和位于顶层的淋巴系统进行引流调节。在生理条件下，胸膜液的每小时更新量约为0.2 ml / kg，在约1小时内完全更新[288]。淋巴管作为一种有效的负反馈系统来调节胸膜液动力学，因为它们可以显着增加流量（20-30倍）以对应胸外科手术后导致炎症，继而发生的滤过加速。 对快速通道计划中更积极的停止放置胸腔引流策略的研究已被证明是安全的。开胸术后450毫升/天的非乳糜液阈值与复发性症状性胸腔积液的再入院率仅为0.55％[289]。 VATS肺叶切除术后500 ml /天的较高阈值导致临床相关复发性出血（需要引流或误吸）的发生率仅为2.8％[290]。 传统上，胸外科医生在肺叶切除术后使用了2个胸管来排出胸膜腔积液。几项随机试验证明，在肺叶切除术后使用单个胸管是安全有效的，残余胸腔积液或需要重新插入胸腔管数据上没有差异，但使用比较2个引流管疼痛明显减少[291-293]。此外，单个引流与胸腔引流持续时间减少和排出的体积较小有关[293]。使用单个胸管的做法得到以下结果的支持：无论是通过VATS进行手术还是开胸手术，显示静态和动态疼痛评分减少约40％，胸管移除后肺功能增加13％[273]。 胸管引起疼痛并且抑制呼吸功能。不保守的胸管管理策略可以改善患者的预后。常规应用外部抽吸没有任何益处，应该避免。建议使用数字排水系统，因为它们可以减少临床决策的可变性并促进早期活动。它们还可能减少胸管持续时间和住院时间。即使每日积液量高（最高450 ml / 24 h），也可以安全地取出胸管。单个胸管的使用与较少的疼痛和减少的胸管持续时间相关联，而不增加积液复发的风险。因此，在常规解剖肺切除术后，应使用1个管而不是2个。 证据水平： 避免外部吸力：低（数据冲突）。 数字排水系统：低（冲突数据）。 可接受胸腔管移除最高胸腔积液量（最高450 ml / 24 h）：中等。 单胸管：中等。 推荐等级： 避免外部吸力：强。 数字排水系统：强。 可接受胸腔管移除最高胸腔积液量（最高450 ml / 24 h）：强。 单胸管：强。 在胸外科手术期间和之后经常使用膀胱引流来监测尿量。然而，监测术中尿量的临床价值是值得怀疑的。在术前肾功能正常的患者中，术中尿量不能预测术后的肾功能或AKI [294] [294]，并且用流体推注治疗少尿，并不会影响术后肾功能[236,238]。在VATS肺切除术后发现了类似的结果[237]，这表明不需要实施液体阻滞来增加尿量。因此，除了已存在肾功能损害的患者和流体平衡至关重要的患者（例如，一些患者接受肺切除术和长期复杂的手术），不推荐放置经导尿管，仅用于监测围手术期尿量。 术后尿潴留（POUR）通常在手术后发生，但缺乏共识使得研究之间进行比较变得困难。 POUR与延迟出院，尿路感染（UTI）风险增加和可能与长期膀胱功能障碍有关。通常是多因素的，可能包括年龄增长，男性（由于解剖结构和良性前列腺肥大与年龄增加的发生率），糖尿病，疼痛和TEA。尽管胸外科手术后的真实发病率尚未得到充分证实，但1项“小型”胸外科手术研究显示，11.6％的患者发生POUR [295]，其中患者接受了多次无TEA手术。然而，目前还没有经过验证的系统来识别高风险患者或对其进行预防。 与TEA相比，椎旁阻滞与尿量相对较少的副作用相关[192,296]。由于TEA患者的POUR发生率为26％[297]，通常在硬膜外镇痛期间使用导尿管。长时间的排尿阻碍了早期活动，并且与UTI风险增加有关[298]，因此人们对早期拔除导尿管感兴趣。对4例接受TEA胸廓切开术的患者进行的系统评价显示，术后24-48小时内可以尽早拔除导尿管[299]。拔除导尿管后POUR的发生率可降低（5.9％），并且UTI的发生率降低。然而，在最近的大型随机对照试验中，12.4％的患者在胸外科手术后48小时内拔除了导尿管，相比之下只有3.2％的患者导尿管在停用TEA之前仍然存在，而UTI的发生率没有任何降低[300]。另一项大型前瞻性研究证实早期拔除导尿管术后POUR发生率较高（26.7％vs12.4％）[301]。 在术前肾功能正常的患者中，围手术期尿量的监测不会影响肾脏，并且仅需监测尿液输出量就不需要导尿管。 POUR很常见，但没有经过验证的系统来识别或预防性地管理高风险患者。 POUR与TEA有关，在这些患者中插导尿管是合理的。无法做出关于拔除时间的建议。 证据水平： 如果其唯一目的是监测围手术期尿液输出量，则不需要导尿管：中等。 TEA常规排尿：低。 推荐等级： 如果其唯一目的是监测围手术期尿液输出量，则不需要导尿管：强。 TEA常规排尿：强。 早期活动是ERAS的直接组成部分，旨在抵消与几种与制动相关并发症，并缩短住院时间。比较之下，卧床休息与几种有害结局相关，包括身体适应性降低，肌容量减少，肺部并发症（肺不张和肺炎）增加以及VTE风险增加[302,303]。然而，最近的两项系统评价未能证明早期活动方案对胸外科术后术后结果的益处，因为研究质量差，结果相互矛盾[89,304]，还报告了生活质量的相互矛盾的结果[89,305]。 据报道，术后制动是ERAS影响和结直肠手术后LOS延长的重要危险因素[306]，并且与肺癌切除术后发病率和LOS增加有关[19]。胸腔管，导尿管，持续静脉注射和疼痛控制不充分是早期活动的重要障碍，强调了对这些因素进行最佳管理的重要性。因此，应提倡患者活动以避免卧床休息带来的的有害影响。 通过微创气管造口术（MT）进行反复雾化可以促进痰液清除。一些历史研究表明，预防性MT用于高风险的痰潴留患者一些临床益处[307,308]。人们对MTs插入引起的并发症表示关注[309]，并且在高危患者中使用预防性MT的益处尚未在微创手术中得到验证。 刺激性肺量测定法（IS）通常用作术后物理疗法的标准辅助手段。然而，研究未能证明围手术期IS在肺功能恢复或术后肺部并发症风险降低方面的任何益处[310-313]。 IS在高危患者中可能有作用，但需要进一步研究。 无创正压通气已被广泛用于预防肺部手术后的肺不张，但迄今为止的研究未能证明任何显着的临床益处[314]。 患者应在手术后24小时内活动。在某些高风险患者中可考虑使用预防性MT。尽管IS经常被用作物理疗法的低风险辅助手段，但其益处尚不清楚。不建议常规使用术后非侵入性正压通气。 证据水平： 早期活动：低。 高风险患者的预防性MT：低。 推荐等级： 早期活动：强（无害）。高风险患者的预防性MT：弱。 这些指南根据现有的最佳循证，概述了接受胸外科手术的患者围手术期管理的建议。在部分情况下，没有高质量的数据。因此，一些建议是通用的或基于从其他专业推断的数据（酒精滥用管理，术前贫血管理，碳水化合物治疗，VTE预防和早期经口进食）。在其他情况下，目前没有建议，因为存在争议或缺乏证据（吸入性与静脉麻醉，非插管麻醉，VATS方法类型，机器人手术和拔除导尿管对时间）。建议不仅基于证据的质量，还基于理想效果和不良影响之间的平衡。因此，可以从低质量或存在冲突的数据中获得强效建议，反之亦然。 ERAS途径的益处可以在结肠直肠手术等专业中得到证实[11,12]，并且有证据表明它们在胸外科手术中有效[19,26-28,30]。希望这些指南有助于将现有知识融入实践，调整围手术期护理并鼓励未来的研究，以解决现有的知识局限。由于大多数纳入的ERAS要素的推荐等级很强，使用系统的ERAS途径有可能改善胸外科手术后的结果。 附（向上滑动查看内容） 致谢 作者感谢Yaron Shargall对VTE预防的建议和Kyle Cichos开胸手术提供的帮助。 利益冲突 Tim Batchelor已收到Medtronic，Medela和PulmonX的演讲费。Robert Cerfolio是Intuitive，C-SATS，Bovie，Ethicon，Medtronic，社区健康服务，Davol / Bard，Myriad Genetics，KCI和Verb Medical的顾问。Olle Ljungqvist是Nutricia的顾问，并收到了来自Nutricia，MSD，BBraun和Fresenius-Kabi的演讲费。 他是ERAS协会（www.erassociety.org）的现任主席，他在Encare AB的董事会成立并拥有股票。 Rene Petersen已收到Medtronic的演讲费。 所有其他作者均声明不存在利益冲突。
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