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外科准备了大半天，麻醉医生一句话就把手术停了，做为外科专家的您，是否也想砍人？您是否真正理解麻醉医生停手术的苦衷？ 术前评估不及时，不彻底，导致病人并发症的例子不少，这里我们避开 AHA，ACC 的条条框框，从实用角度出发，看看合理的术前评估到底应该如何面对 － 这对于手术医生和麻醉医生，都是职业需要，而对于病人来说，则关系到其健康和生命。 先看看几个例子：
我这里只是随便举了几个身边的例子，这里面有外科因素（例一），麻醉外科共同因素（例二），麻醉因素（例三，四，两个极端），或病人家属因素（例五）。我想大家每人还有许多类似经历。从这几个病例看，出现了问题，对患者是伤害，对医生也是一种自责，大家心里都不好过。 对于择期手术，我想国内外环境差不多：手术科室在头天下午 1 点前通知手术室 “张贴” （ posting ）出来，麻醉科总值班根据手术的类型，大小，分派住院医和主治医，住院医看病人，向主治医汇报，制定麻醉计划。手术科室在 “张贴” 手术前，已经完成必要的病史和检查（入心电，超声等），如果麻醉有疑问或顾虑，手术可能会推迟。 近年来，围手术期管理，降低手术风险，已经被手术科室医生纳入自己的教学内容，所以手术医生对术前评估优化不会怠慢。 此外，保险公司，医院质量管理委员会，对每个医生的手术量，术后并发症，费用等，都有跟踪，如果某 “牛” 医生的病人，经常出并发症，且导致费用明显高于同行，这人会被打上黑名单，以后没有人会为他担保，医院也不会为他担风险，饭碗就没了。 寻证医学的发展，也使得手术科室医生 “聪明” 起来；由于股骨颈骨折后，DVT 和 PE 风险高，过去骨科片面强调立马手术，但由于股骨颈骨折的，都是些老弱病残者，多有心肺功能问题，盲目早日手术，并发症特高，现在骨科医生们，自己恢复到理性，在入院后 24 小时内优化，48 小时内手术。 对于急症手术，可能国内外差别管理差别比较大。 对于一般急诊（骨折，阑尾，胆囊，肠梗阻），手术科室在电话或电脑 post 手术后，需要和麻醉总住院医联系，报告病人和病情，手术的必要性，和基本的健康状况，是否有适当的心肺检查 （workup）。 麻醉住院总去病房或等候区看病人，做好评估后，向具体施行麻醉的主治和住院医介绍病情，制定麻醉方案。 对于十分紧急的，需要立刻手术的病人（stat cases），如颅内出血，外伤，麻醉往往没有时间先看病人，但大家仍事先有个电话，通报病情（如，60岁，男性，高血压，无心梗，CT 显示大量血肿；22 岁，酒醉后开车，100公里时速，头颈，胸腹联合伤，C4－6 骨折，双侧气胸，有胸管，急诊室已经插管，血制品已经备好，和病人一起入室），使得大家不会打无准备之仗。 术前评估的必要性，书里都谈过，但为什么会出现因评估不全而导致的并发症呢？出了多多举办共同学习活动，联合大查房，共同学习，共同提高外，还有哪些方面，作为手术医生和麻醉医生，可以共同改进呢？ 至于麻醉嘛，那是麻醉科的问题，出了问题，是他们的责任，反正我有院领导给我撑腰。 这样的思维，在过去也许可以说得过，但在一个质量管理严格的体系里，是很快被露出破绽的。 我 90 年代所知的在费城的一位心脏外科医生，什么样的病人，什么样的手术都敢上，后来由于 ICU 并发症高，死亡率高，被保险公司和州职业管理委员会调查，最后停业。 现在，医院管理委员会，对所有的意外并发症，都有质控机制。我本人经历的一位老者在 PACU 里重新插管，都被医院调查，这说明在电脑数据前，人人平等，牛还是不牛，一目了然。 病人出现了并发症，首先挂在手术医生名下，然后再把麻醉等也拖上。无论国内国外，总有一些为了钱捞手术的医生，这在病人财大气粗，或倾家荡产，自掏腰包的条件下，都是无所谓（只是病人吃苦罢了），但对于第三者付费（保险公司，国家）来说，谁也不会为漫长的 ICU 时间和昂贵的抢救费用掏钱。 事实上，私立保险也好，全民医保也好，单病重包干是付费，一个胆囊手术后因中风或心梗住在 ICU 里十天半月，还不让医院赔死？真正负责的院长，还会来挺这样的 “牛刀” 吗？ 随着麻醉药物和监测技术的进步，麻醉可以 “平稳过关” 的病人越来越多，深度监测配合心血管活性药物的使用，使得病人在手术室里看不出多大风险。 典型的围手术期心梗，也不是发生在手术室里，而是发生在术后 2－3 天。功夫过硬的麻醉医生，可以和手术医生 PK：你只要没有不好意思把病人拉到手术室，我就不会不好意思给病人上麻醉。但这类 PK 的结果，往往最终对大家和病人都是不利的。你敢做，我就敢麻？ 病房医生，毕竟和病人和家属接触的时间比麻醉医生长，对病情了解的时间多，可以帮助麻醉同行们了解重要信息，以免慌慌张张临时上台，病人出现并发症。 麻醉和外科是栓在一条绳子上的蚂蚱，彼此尊重，才不会相互蚕食，共遭医闹。 从麻醉医生角度讲，我们有时则走另外一个极端，有些人动不动就叫停手术，或是为一些没有必要的顾虑，延缓急诊手术。 我所到的单位，喜欢叫停手术的麻醉医生，在每个单位总有那么 1－2 个，似乎病人有一点点不好，就要延缓或叫停手术。手术科室医生都怕和这样的人交道。 现在，为了提高效率，有一些相对健康病人，可以在从家里来手术的当天，由麻醉科评估，这称为 Workup on arrival。 结果好些骨科医生滥用这个规则，把一些有明显心肺疾病的患者也来 workup on arrival，希望这样就不会事先被麻醉叫停，但其实这样做，也导致了部分病人当天被叫停，导致了更大的浪费。 我个人认为，如果我们不分清主次，有时候会变成拣了芝麻丢了西瓜，这样不仅不利于麻醉医生的名声，有时甚至是危险的。 现在，国民生活水平提高，就诊意识强，过去认为不可手术的患者，越来越多地来到手术室。 记得我们在复习口试时，就有很多患有冠心病，有搭桥支架历史，外带血管病，糖尿病的患者，来行择期手术。如果都按照 AHA 的什么一大二小标准（具体我记不清了 － 谁在乎哪些东东），所有的病人都不可能手术，个个都 Cancel，那么你的口试，将会永远进行下去。 临床麻醉医生，之所以不会被 MacSleepy 代替，就是因为我们有大脑，会思索，会结合当时当地的病情，权衡利弊，为患者的利益做出明智决定。 就那上面的第四例可卡因病人来说，如果当时病人有心电图显示急性心梗，当然要花时间控制一下，但如果只是血里可卡因阳性，而病人没有症状，为了保存病人的肢体，就需要手术。 此外，对于严重的心肺疾病，又需要手术的患者，第一要看是疾病是否可等，第二是看病人是否可以继续优化。有了这两点，大多问题可以化解。 比如，病人又主动脉瓣狭窄，或严重慢支，现在要行乳癌根治术，病人有可能在乳癌手术前去换一个主动脉瓣，或施行肺移植吗？这样的病人，只能在短期内，控制心衰，控制肺感染，扩支治疗，然后采取保护后负荷，增加心收缩力的措施，让病人去手术。 对于急症患者，如肠梗阻，外伤，连这样的短暂时间都不会有。急症患者，手术并发症多，死亡率高，道理就在这里，但如果用这个原因去延误手术，只会更快加快病人死亡，并把火引导自己身上。 我在同事那里去调查了一下，问他们叫停手术时候多不多？ 大多人回答，每年约叫停一次。 大家都认为，目前手术科医生做得比过去好多了，基本病人在请麻醉前，都有初级评估，麻醉医生自己的水平也提高了，对于过去那些单单是因为高血糖，高血压，或是缺一个什么化验数据就叫停的，现在基本没有了。
本人上周叫停一例，也是一位 workup on arrival 病人，65 岁（本来这样年龄病人就不应该是当日会诊），10 年前因心梗做了支架，高血压，糖尿病多年，现拟行背部肿块摘除术。 细问病史，病人自述支架放置后，胸痛明显好转，且运动耐力改善，但近年来运动耐力逐渐下降，有时偶有胸痛。我问可以走多少路，是否可以上楼梯。他说他最多只能走 2 条街，上一层楼要喘气。 我看了他背部的病变，大概有 10 公分大小，类似象脂肪瘤的光滑病变。我问这瘤子长多久了，他说已经慢慢长了 10 多年了。 我对他说，我要把你的病情和你太太说透了，你们自己选择。 我知道你们来看病排上手术不容易（公立医院排队），但你的心脏可能有一定问题，这或许是你的支架到时候了，也可能是新发的病变。 你有糖尿病，所以不会感觉到胸痛，但你运动耐量，说明你的心功能很差。我担心如果你今天手术，你有可能发生心梗。 如果你的肿瘤是危机生命的，我们也可以去冒这个险，但你的肿瘤是一个慢性的病变，不会在几个月内危及你的生命，我认为你还是值得去等候几个月，让你的心内科医生把你优化好后，再来手术。 我希望帮你，但不愿意看到你出现心梗。病人和家属听了，表示理解。
后来我和外科医生商量，他们问，那如果局麻可以做吗？ 我说，第一，肿瘤的范围大，你不可能把肿瘤的四周和上上下下全部都麻上，第二，局麻全麻，并发症是一样的 － 手术的组织损伤和应急反应，是导致术后心血管并发症的主要因素，而不是术中的血液动力学变化（我们可以用药物控制心率血压）。 外科听了，没有更多意见。如果这个手术当日做了，也许病人并没有什么，但我想从病人的利益角度出发，叫停手术，并没有让我 “丢份“，而是让我们真正做到了对病人负责，也避免了一些可能出现的医疗纠纷. 人的生命只有一次，不能重来；麻醉，且做且珍惜！
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