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随着分子生物学技术的快速进展，对于鞍区及鞍旁病变发病机制的理解日趋成熟，疾病诊断逐步个体化。同时，随着内镜等手术技术的日臻完善，放射外科的发展，其它综合治疗方案的推陈出新，这部分病变的治疗逐步精准化。但仍有一些难题值得进一步探讨，如：“偶然发现的垂体腺瘤手术治疗的适应证应如何把握？”“颅咽管瘤与垂体柄的位置关系是否影响手术疗效？”“经颅与经鼻手术入路如何有机融合？”我们汇编了2018年度神外资讯发表的'鞍区及鞍旁病变的诊治新进展'，欢迎各位神外同道阅读、分享！ 徐涛、邱天明 一、垂体腺瘤 1 垂体卒中的手术时机 编译 | Serena 垂体卒中是一组临床综合征，表现为因垂体腺瘤出血或缺血所继发的神经和内分泌功能异常。常可导致急性视力丧失，急需手术切除肿瘤病灶，进行视神经减压以挽救视力。手术时机与神经和内分泌功能恢复的关系仍不明确。美国加利福尼亚大学旧金山分校神经外科、加州垂体疾病中心的Martin J. Rutkowski等研究症状发作至手术时间对垂体卒中患者神经和内分泌功能以及非神经内分泌功能的预后影响，结果发表于2018年8月《J Neurosurg》杂志。 该项研究回顾性分析2003年至2014年期间32例因急性垂体卒中而经鼻蝶肿瘤切除患者的临床数据。经过术前MRI证实肿瘤导致瘤内出血、缺血和坏死。分析术前和术后神经功能缺损、部分或完全内分泌障碍和非神经内分泌症状。 结果发现，在术前，32例患者中31例（97%）出现神经功能缺损，包括视力丧失和颅神经麻痹；28例（88%）出现部分或完全性垂体功能减退；32例（100%）出现非神经内分泌症状，如头痛。在总体上，术后77%患者视力好转，38%完全恢复正常视力，81%动眼神经麻痹得到改善；28例术前垂体功能减退患者中，只有6例（21%）表现出部分激素水平恢复。 13例（41%）患者早期手术，即在症状出现的72小时内切除肿瘤，19例（59%）延迟手术，即在症状出现后的72小时后手术。早期切除与延迟切除相比，术后患者视力丧失、视野缺损和动眼神经麻痹等症状无明显差异；同时，垂体功能的恢复或非神经内分泌症状的缓解也无显著差异。利用统计学方法将症状出现至开始手术的时间作为连续变量再次进行分析，早期手术的获益仍不明显。这一研究提示：手术时机的早晚可能不会影响术后神经功能或内分泌功能。 2 偶然发现的垂体腺瘤手术治疗的适应证问题 编译 | Fu 偶然发现的垂体腺瘤手术治疗的适应证问题 偶然发现的垂体腺瘤（incidental pituitary adenomas，IPA）通常是在做与垂体腺瘤不相关的全身癌症分期筛查、头部外伤或因头晕等非特异性症状进行头部CT或MRI影像学检查时发现的。由于CT和MRI的广泛应用，增加了IPA的检出率；所以，对临床症状不典型的IPA治疗存在争议。美国南加州大学凯克医学院神经外科的Justin Seltzer等评估手术治疗IPA的预后和安全性，结果发表在2018年6月的《J Neurosurg》在线上。 作者对1999年至2016年期间接受手术治疗的1692例垂体腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析，检出其中IPA案例。排除头痛、内分泌改变、抗利尿激素（SIADH）分泌异常、尿崩症（DI）或有双颞侧偏盲征的鞍区病灶患者。分析IPA患者的人口统计学、术前术后的内分泌数据、视野障碍和CT、MRI影像学检查结果以及肿瘤切除范围、术后病理学检查结论、脑脊液漏等手术并发症、住院时间、再入院率、肿瘤进展或复发肿瘤的切除范围和远期疗效。 共有52例（3.1%）IPA患者，均经蝶窦手术治疗。年龄31-86岁，中位数61岁。进行神经影像学检查的最常见原因，19%为颅脑创伤、15%为短暂性缺血发作和15%鼻窦疾病。15%患者床旁检查发现视野缺损；通过视野仪检查22例中，54.5%患者视野缺失。69%患者术前内分泌功能正常。3例（5.8%）考虑为垂体柄效应引起的孤立性高泌乳素血症；其余患者分别有高泌乳素血症、性功能低下、甲状腺功能减退、皮质醇降低、GH不足、肢端肥大等内分泌异常表现。在35例患者中，测得肿瘤最大直径8-50mm，平均20.9mm 。 52例IPA患者手术治疗的主要指征是，肿瘤压迫视神经或视交叉以致视力下降，占52%；其他根据肿瘤生长状况、年龄和内分泌异常程度决定手术治疗。术后56%患者进行脑脊液漏修补手术，1例（2%）术后脑脊液鼻漏患者做腰穿持续引流治愈。3例（5.8%）出现短暂性尿崩症。无死亡病例。住院时间中位数为2天。 在平均61个月的随访中，4例（50.0%）头痛减轻，6例（54.5%）视野缺损好转；4例（25%）内分泌功能改善,其中1例恢复月经，1例肢端肥大症缓解。1例（2.4%）新发头痛，无患者视力恶化。4例（10.5%）出现新的垂体功能障碍，1例（2.6%）全垂体功能丧失。平均随访80个月时，神经影像学复查显示肿瘤总复发率为9.6%。 作者认为，偶然发现的垂体腺瘤并不少见，经过充分的内分泌和神经外科检查评估，大多数肿瘤患者不需要手术治疗，可以定期复查。对于体积较大、进行性增大或者发现内分泌紊乱加重的偶然发现的垂体腺瘤患者应该结合年龄、合并症和患者意愿，在有经验的治疗中心进行评估，再决定手术治疗；对有明显的内分泌紊乱症状或视觉功能障碍的年轻患者应积极处理。 3 内镜下经鼻入路切除巨大垂体腺瘤的疗效 编译 | 晓鑫 内镜下经鼻入路切除巨大垂体腺瘤的疗效 巨大垂体腺瘤是指最大径大于4厘米的垂体腺瘤，约占垂体腺瘤总数的5%-14%。由于肿瘤体积较大和与神经血管关系紧密，给手术切除带来挑战。巨大腺瘤经常侵袭附近的结构，如间质窝、第三脑室、海绵窦、蝶窦和斜坡等，采用标准的显微镜下经鼻入路切除肿瘤比较困难。美国宾夕法尼亚州费城托马斯-杰斐逊大学医院神经外科的Khaled Elshazly等报告内镜下经鼻入路（endoscopic endonasal approach，EEA）治疗巨大垂体腺瘤的效果，文章发表在2018年3月《World Neurosurgery》在线上。 作者从2008年3月至2016年6月的数据库中，收集500例内镜下经鼻入路手术的垂体腺瘤患者资料。纳入研究标准为：组织学证实垂体腺瘤、肿瘤的最大直径> 4cm或估计肿瘤体积>10cm³。分析患者的人口学特征、临床表现、肿瘤影像学特征、手术治疗过程、肿瘤切除范围、临床结果、并发症和术后肿瘤控制情况。 最终纳入55例巨大垂体腺瘤患者，年龄22-88岁，平均55.5岁；男性占64%。临床症状最常见为视力下降（89%），其次是部分或全垂体功能减退症（52%）、头痛（16%）、垂体功能亢进（7%）、颅神经麻痹（5.4%）和中风（3.6%）等。4例患者激素分泌异常，包括2例GH腺瘤、1例ACTH腺瘤和1例泌乳素腺瘤。26例（47%）达到肿瘤全切除，24例（44%）接近全切除（切除体积>90%），5例（9%）次全切除。多小叶结构（P=0.002）和侵袭海绵窦（P=0.044）对切除程度有较大不良影响；而肿瘤大小、肿瘤位于脑室内或向前颅窝或后颅窝扩张对切除程度影响不大。 10例患者接受辅助放疗。原激素异常分泌的腺瘤患者均进行药物或放射疗法的辅助治疗。术后32例（66%）患者视力改善或达到正常，15例（31%）视力稳定，1例视力恶化。8例（17%）出现新发的激素分泌缺失，6例（20%）原激素水平低下者术后恢复正常。术后患者平均随访时间为41个月。6例（11%）出现肿瘤复发或进展。6例患者发生并发症，包括1例缺血性脑卒中、1例术后脑脊液漏及4例（7%）永久性糖尿病。 作者认为，内镜下经鼻入路手术是治疗巨大垂体腺瘤的最佳选择之一，患者可以获得较满意的切除程度及疗效。对于某些巨大垂体腺瘤可进行分次手术，但必须警惕残留肿瘤卒中出血。 4 垂体腺瘤亚型的表观遗传学特征各异 编译 | 王承斌 垂体腺瘤亚型的表观遗传学特征各异 垂体腺瘤（PA）是中枢神经系统中最常见的良性肿瘤之一。最近的研究认为，遗传和表观遗传因素在肿瘤发生发展中起一定的作用，但这些因素对疾病的影响程度仍不确定。美国圣约翰卫生中心约翰·韦恩癌症研究所的Matthew P. Salomon等对48例垂体腺瘤手术标本进行多层面分析，以明确垂体腺瘤所致的肢端肥大症、Cushing病等的表观遗传学特征，研究结果发表在2018年7月《Clinical Cancer Research》在线。 该48例垂体腺瘤中，包括17例生长激素腺瘤、13例促皮质激素腺瘤（其中3例沉默型）以及18例无功能腺瘤。通过对肿瘤标本全外显子组测序分析体细胞突变特征，发现三种腺瘤亚型中，很少发生单核苷酸和小片段插入型体细胞突变，而均检测得体细胞基因拷贝数（SCNA）的改变。 每组肿瘤亚型的功能和表型具有较大差异，该现象可以用转录组测序显示的肿瘤亚型特异性基因表达模式来解释。同时，整合DNA甲基化测序结果和基因表达数据表明，启动子区域的低甲基化与生长激素腺瘤中的GH1和SSTR5基因的表达增强相关，也与促皮质激素腺瘤的POMC基因的表达增强有关。SSTR5是生长激素腺瘤中生长抑素受体的主要亚型；因此，在治疗肢端肥大症时，选择与SSTR5亲和力强的帕瑞肽比选择奥曲肽更合理。不同类型垂体腺瘤功能的差异可以通过基因组和表观遗传修饰的改变来解释。研究人员还发现，免疫组化染色显示三种腺瘤亚型中均有PD-L1的高表达，这也为垂体腺瘤的免疫治疗提供新思路。 5 经蝶窦入路切除儿童垂体腺瘤的疗效分析 编译 | 冯梦龙 经蝶窦入路切除儿童垂体腺瘤的疗效分析 目前，药物治疗对于泌乳素型垂体腺瘤和部分生长激素型垂体腺瘤有效。但是在以下情况下，垂体腺瘤卒中、垂体大腺瘤或巨大腺瘤导致占位效应或视力障碍，以及药物治疗无效或无法耐受仍首选手术切除。垂体腺瘤罕见于儿童；经蝶窦入路切除儿童垂体腺瘤的有效性及安全性有必要进行评估。美国波士顿哈佛大学医学院布莱汉姆--女子医院神经外科的Abdullah M. Abunimer等为此开展回顾性临床研究，结果发表于2018年11月的《World Neurosurgery》在线。
研究纳入该中心自2002年2月至2017年5月行经蝶窦入路切除、年龄＜19岁的垂体腺瘤儿童患者。收集患者的一般情况和手术资料，包括年龄、性别、体重指数、手术适应证、肿瘤分型、肿瘤大小、术前和术后激素应用情况、肿瘤复发、随访时间、是否使用神经内镜辅助、是否使用脂肪或筋膜修补鞍底、是否行脑脊液分流术（包括多次腰穿或持续腰大池引流）、手术日期、手术时间以及术中出血量等。术后MRI-T1增强成像显示肿瘤全切定义为全切除术；肿瘤全切或术后内分泌功能恢复正常定义为内分泌学治愈。所有患者采用经鼻或经唇下--蝶窦入路切除肿瘤；部分患者根据术中需要使用神经内镜辅助。
共634例垂体腺瘤患者使用经蝶窦入路切除肿瘤。其中24例患者年龄＜19岁，平均年龄16.2±2.6岁；男性9例（37.5%），女性15例（62.5%）；平均体重指数27.3±7.9。术前临床症状包括，18例内分泌功能障碍、12例头痛、4例视力障碍、1例垂体腺瘤卒中和1例偶然发现者；5例（20.8%）术前口服药物治疗失败。
24例患者中，垂体大腺瘤11例（45.8%）、垂体微腺瘤10例（41.6%）和3例未记录肿瘤大小（12.5%）。术后病理学报告，泌乳素型7例（29.2%）、无功能型5例（20.8%）、ACTH型5例（20.8%）、生长激素型3例（12.5%）、非典型垂体腺瘤2例（8.3%）和剩余2例病理学诊断不明（8.3%）。
所有患者均采用显微镜下经蝶窦入路，鞍内、鞍上部分肿瘤使用内镜辅助。最后，18例（75.0%）肿瘤全切；平均手术时间3.1±1.1小时，平均出血量70.8±55.8ml；12例（50%）术中采用脂肪或筋膜进行鞍底重建以预防脑脊液漏。术后21例（87.5%）未行脑脊液引流，1例（4.2%）经腰穿治愈脑脊液漏，2例（8.3%）术后进行脑脊液分流术。7例（29.2%）术前有激素治疗史患者中，术后5例继续激素治疗，2例无需再使用激素；3例术前未使用激素，但术后需激素替代疗法。术后平均随访24.7±32.1个月，无1例患者再次手术。在临床、实验室及影像学随访中，无1例患者肿瘤复发或进展。
综上所述，对于有手术指征的儿童垂体腺瘤患者，经蝶窦显微切除肿瘤是一种安全、可耐受并有效的治疗方式。 6 探查阴性的库欣病可采取切除2/3垂体的决策 编译 | 丁陈禹 探查阴性的库欣病可采取切除2/3垂体的决策 促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）型垂体微腺瘤是库欣病的最常见原因，经鼻蝶手术探查和切除垂体腺瘤是首选的治疗方式。然而，当术中探查未发现腺瘤时，由于现有的研究未能提供指导意见，需要由术者决定后续方案。科罗拉多大学丹佛医学院神经外科的Steven B. Carr等结合文献复习报道该医疗中心对经鼻蝶入路探查阴性的库欣病患者，切除2/3垂体后的病理学结果、生化指标变化和并发症发生情况。结果发表于2017年12月的《J Neurosurg》在线。 在1989年至2011年，161例库欣病患者由同一医师主刀手术。其中，22例（13.6%）经鼻蝶入路探查未发现腺瘤，随即切除2/3垂体。研究者对该22例患者的手术治疗结果和术后生化指标的变化情况进行评估。 数据分析发现，22例切除2/3垂体的患者中，有6例（27.3%）术后病理学检查发现垂体腺瘤，均为ACTH型腺瘤；余16例（72.7%）术后病理学检查未发现腺瘤，其中3例可疑ACTH细胞增生。该组患者随访14-315个月，平均98.9个月。在末次随访时，18例（81.8%）库欣病生化指标已正常，4例（18%）皮质醇水平仍高于5μg/dl。术后病理学检查发现ACTH型腺瘤的患者，生化指标达到正常者占100%。术后病理学检查未见腺瘤的患者中，12例（75%）生化指标达到正常；4例未达到正常的患者中，1例肿瘤侵袭海绵窦，2例为肺部肿瘤分泌ACTH，1例原因未明。经鼻蝶手术切除2/3垂体的患者术后并发症发生率低：2例术后脑脊液漏，保守治疗后好转；2例出现新增垂体激素轴功能减退，1例给予甲状腺素替代疗法，1例甲状腺素和睾酮替代治疗。 作者认为，库欣病的诊断和治疗是对神经外科医生、内分泌学家和病理学家的共同挑战，即使经验丰富的医疗机构也至少有10%-15%的库欣病无法在术中探查到垂体腺瘤。由于切除2/3垂体后患者的早期生化指标达到正常的比例较高，而且并发症较低，因此可以建议作为手术探查阴性的库欣病治疗策略。 二、颅咽管瘤 1 颅咽管瘤与垂体柄的位置关系影响手术疗效 编译 | 丁陈禹 颅咽管瘤与垂体柄的位置关系影响手术疗效 内镜下经鼻蝶入路（endoscopic endonasal approach，EEA）切除颅咽管瘤，其优点可以处理蝶骨平台、鞍结节以及视交叉后间隙内的肿瘤。韩国首尔大学医学院神经外科的Yun-Sik Dho等评估EEA手术的颅咽管瘤患者临床特征和预后，总结该术式的适应证以及优缺点，结果发表于2017年9月的《J Neurosurg》在线。
该研究从2010年7月至2016年3月在首尔大学医学院经EEA术治疗的82例成年颅咽管瘤患者中，选取具有详细手术记录、术后短期MRI随访资料和内分泌学检查结果的68例患者进行分析；其中50例为首次手术。研究者依据Kassam等（2008）的颅咽管瘤分型法，按术前垂体柄或漏斗与肿瘤的相对位置，将颅咽管瘤患者分为漏斗前型（Preinfundibular）、横跨漏斗型（Transinfundibular）和漏斗后型（Retroinfundibular），并在术中确认肿瘤是否侵袭至垂体柄中央。分析术前解剖学分型与包括肿瘤切除范围、视觉功能、内分泌功能、复发率及并发症等术后临床转归指标的相关性。 分析数据发现，68例患者的肿瘤直径平均2.5cm。总体全切率为91.1%（62/68），其中首次手术全切率为96.0%（48/50），显著高于复发颅咽管瘤的手术全切率77.8%（14/18）（p=0.038）。总体上，术前与术后视觉障碍评分分别为40.8与22.1；首次手术的患者术前与术后视觉障碍评分为50.9与14.3，复发患者为30.7和29.9；首次手术患者的术后视觉障碍改善程度明显高于复发再手术的患者（p=0.001）。4例（5.9%）患者术后内分泌功能明显较术前改善，32例（47.1%）在术后出现内分泌功能减退。22例术前存在认知功能障碍，术后20例（90.9%）好转。7例患者的脑积水，术后均缓解。2例（2.9%）脑脊液漏经手术修补治愈。患者术后平均随访30.7个月，2例（2.9%）肿瘤复发，其中1例接受放射治疗，另1例再次接受手术。
术后内分泌功能检查结果显示，12例内分泌功能正常，55例出现全垂体功能减退，1例生长激素缺乏。50例首次手术的患者中，9例术后内分泌功能正常，其中8例漏斗前型、1例为漏斗后型，均仅侵袭至垂体柄表面。40例术后全垂体功能减退者，其中35例为横跨漏斗型、5例为漏斗后型。横跨漏斗型颅咽管瘤侵袭垂体柄中央，术中切除垂体柄，对术后预后有显著影响。
作者总结指出，EEA手术切除颅咽管瘤具有良好的疗效，术后复发率低。术前MRI发现及术中证实颅咽管瘤侵袭垂体柄中央，预示术后内分泌功能障碍明显。 2 伽玛刀治疗颅咽管瘤的疗效 编译 | Fu 伽玛刀治疗颅咽管瘤的疗效 颅咽管瘤是良性的、生长较缓慢的颅内肿瘤，起源于颅咽管或Rathke裂隙的残余组织。治疗方法有手术全切除（GTR）、次全切除（STR）结合放疗等，目前对最合理的疗法尚未达成共识。韩国首尔国立大学医学院神经外科的Yun-Sik Dho等分析伽玛刀（GKS）放射外科治疗颅咽管瘤的经验，发表在2018年7月《J Neurooncol》在线上。 1998年2月至2016年4月经组织病理学诊断的35例颅咽管瘤患者，包括手术残留或复发颅咽管瘤，共接受40次GKS治疗。根据GKS后的疗效，将患者分为4组：完全有效组（CR组），肿瘤消失；部分有效组（PR组），肿瘤实性和囊性整体体积比GKS前减少25%；稳定组（SD组），肿瘤总体积减少25%以下或增大不到25%；肿瘤进展组（PD组），总体积增加25%以上。40例次GKS治疗中，22例次为单次GKS治疗，18例次为分次GKS治疗。单次GKS治疗的边际剂量10-20Gy，中位值15Gy；分次GKS治疗的边际剂量5-7.5Gy，中位值6Gy；3次。使用10的α/β比和2的α/β比计算辐射剂量转化为生物等效剂量（BED），BED10和BED2。 颅咽管瘤患者GKS治疗后随访12-225个月，平均71.9个月；35例患者无死亡。其中，CR组占27.5%、PR组27.5%、SD组5%和PD组40%。3-5年的肿瘤无进展生存率（PFS)分别为74.2%和63.1%。 年龄、性别和肿瘤类别与4组总体有效率或PFS无统计学相关性。接受一次GKS治疗的21例患者与接受2次或以上治疗的19例患者的总体有效率无统计学相关性；分割疗法与PFS的相关性也无统计学差异。单变量法分析分割疗法的总体有效率有统计学差异（P=0.026），但多变量法分析显示无统计学意义。 根据颅咽管瘤的位置分为，鞍上、下丘脑、鞍上涉及下丘脑和其它等4组。分析总体有效率发现，鞍上组20例中11例（55%）为PD。下丘脑组10例中1例（10%）为PD。多元logistic回归分析表明，下丘脑组与鞍上组的优势比为0.04。 根据视神经与肿瘤之间的距离以10毫米为界分为两组，大于10毫米组16例患者中，3例（18.8%）为PD；小于10毫米组24例中13例（54.2%）为PD。肿瘤与视神经之间的距离与总体有效率和PFS之间的相关性有统计学差异（P=0.02，P=0.03）。 总体有效率在BED10超过35Gy时有统计学差异（P=0.03）。总体有效率在BED2大于80Gy时有统计学差异（P=0.002）。多变量logistic回归分析表明，BED2超过80Gy组与小于80Gy组相比，比值比为0.049。 在35例颅咽管瘤患者中，GKS治疗时20例视野缺损，其中5例失明。GKS治疗后视力和视野均无改变。15例正常视野的患者中，2例肿瘤增大出现新的视野缺损；15例视野缺损的患者中，2例发生视野缺损加重，最后因肿瘤生长而失明。GKS治疗后，无患者视觉功能得到改善。 GKS治疗时7例患者激素功能正常，28例有多种垂体机能障碍，包括尿崩症。GKS治疗后原来性激素功能正常的患者中，1例出现促性腺激素缺乏症。GKS治疗后无患者激素水平获得改善。 16例颅咽管瘤GKS治疗后，发现肿瘤继续增大的患者进行额外治疗。该PD组的5例囊性和混合性肿瘤中，2例囊性增大；PD组的11例实体瘤中，7例囊性增大。9例囊性增大患者中，6例手术切除，包括3例经蝶入路和3例开颅手术；1例立体定向囊肿抽吸治疗，1例再次GKS治疗和1例行分割放射治疗。 作者认为，采用单次或多次分割GKS治疗颅咽管瘤需要足够的放射剂量。颅咽管瘤应用GKS治疗的疗效可以根据肿瘤的位置、视神经与肿瘤的距离和生物等效剂量值来预测。 3 颅咽管瘤分子标志物与临床特征相关 编译 | Tim 颅咽管瘤分子标志物与临床特征相关 颅咽管瘤（craniopharyngioma）是颅内的良性肿瘤，其有两种亚型，乳头状型（PCP）与成釉质型（ACP），外显子测序研究已经证实两种亚型起源于完全不同的基因。95%的PCP存在BRAF（V600E）基因突变，75%～96%的ACP存在CTNNB1突变。但这些分子标志物与患者临床、影像学表现以及预后是否相关尚不清楚。美国纽约威尔康乃尔医学院纽约长老会医院神经外科的Sacit Bulent Omay等研究BRAF和CTNNB1突变与颅咽管瘤临床特性的关系，结果发表在2017年7月的《J Neurosurg》在线。 研究纳入2000年5月至2015年3月的51例在作者工作的医院行颅咽管瘤手术的患者，根据基因突变类型分为3组：BRAF突变组11例，CTNNB1突变组33例和未检测到突变（ND）组7例。收集患者人口学特征、影像学以及临床资料，研究其与各个基因突变组的关系。 结果显示，肿瘤组织学类型与不同的突变表现出强相关性。所有BRAF突变的肿瘤均为PCP，所有CTNNB1突变和ND的肿瘤均为ACP。术前临床方面，BRAF组与CTNNB1组最常见的症状是视力障碍，ND组是垂体功能低下。肿瘤大小为2.0cm³～50cm³，平均10.02cm³。3组肿瘤均以囊性变多见，尤其ND组和CTNNB1组（表1）。术前、术后的临床症状和影像学特征与3组基因突变均无显著的相关性；然而，突变组中，儿童与成人存在统计学差异（p=0.0323）。ND组肿瘤大多位于鞍区或附近（6/7，86%；p=0.0065）。 最后作者指出，颅咽管瘤分子标志物在鉴别组织学类别上有很高的价值。未检测到BRAF或CTNNB1突变的肿瘤更易发生在儿童，常位于鞍区以及组织学呈成釉质型。 4 比较经内镜与开颅切除颅咽管瘤后内分泌功能的改变 编译 | Xuan 比较经内镜与开颅切除颅咽管瘤后内分泌功能的改变 目前尚不清楚内镜手术对颅咽管瘤患者的内分泌功能预后是否优于传统的开颅手术。复旦大学附属华山医院神经外科的Qiao Nidan对此做文献系统综述和meta分析，结果发表在2018年4月《Clin Neurol Neurosurg》上。 作者对PubMed进行全面的检索，纳入符合研究标准的文献：发表时间于1990年以后；队列研究设计；内镜下经蝶窦或开颅颅咽管瘤切除术的成年患者；样本量达到评估功能预后的要求。垂体、下丘脑功能及复发率作为结果评估指标。 最终纳入39项队列研究，包括3079例颅咽管瘤成年患者。其中，17项研究含752例患者行内镜下经蝶窦肿瘤切除术，23项研究含2327例患者经开颅肿瘤切除术。内镜组患者视觉症状发生率（75.7%）和内分泌症状发生率（60.2%）均高于开颅组（67.0%和42.0%）（P=0.038；P=0.016）。两组患者术后垂体功能部分减退和垂体功能全减退的发生率无明显差异，内镜组为72.2%和43.7%，开颅组为80.7%和48.3%（P=0.140；P=0.713）。两组患者的LH/FSH（P=0.190）、TSH（P=0.638）、ACTH（P=0.839）和GH（P=0.982）之间无统计学差异。53.7%的内镜组患者和36.2%的开颅组患者发生短暂性尿崩症，差异无统计学意义（P=0.220）。46.8%的内镜组患者和56.2%的开颅组患者发生永久性尿崩症，差异无统计学意义（P=0.245）。内镜组68.8%患者达到肿瘤全切，开颅组74.5%患者肿瘤全切，差异无统计学意义（P=0.425）。内镜组和开颅组的肿瘤复发率分别为14.0%和20.3%，差异无统计学意义（P=0.131）。如果将随访时间考虑在内，两组患者的肿瘤年复发率为3.5%，差异无统计学意义（P=0.693）。只有6项研究报告术后下丘脑功能障碍的发生率，如体重增加和记忆障碍；综合分析显示，两组的体重增加比例（P=0.406）和记忆损伤比例（P=0.995）均无显著性差异。 作者指出，成人颅咽管瘤患者经内镜或经开颅手术切除肿瘤，术后两组内分泌功能的预后和肿瘤复发率基本相似。 5 通过MRI成像识别BRAF突变型颅咽管瘤 编译 | 丁陈禹 通过MRI成像识别BRAF突变型颅咽管瘤 既往研究发现，BRAF抑制剂对部分难治性颅咽管瘤具有抑瘤和缩小肿瘤的作用，是有临床应用前景的治疗方式，将其用于颅咽管瘤的术前治疗，可能有助于最大程度切除肿瘤。但如何在术前无创地准确识别BRAF突变型颅咽管瘤，目前存在困难。复旦大学附属华山医院神经外科的Qi Yue等通过颅咽管瘤的MRI特征，非侵袭性地预测BRAF突变。结果发表于2017年10月的《J Neurosurg》在线。
该研究共纳入52例颅咽管瘤患者，手术切除标本均经过病理学确诊。借助聚合酶链反应检测颅咽管瘤标本是否存在BRAF突变和CTNNB1突变。由2名不知晓患者身份和BRAF突变情况等临床信息的神经影像学专家对颅咽管瘤的MRI成像表现进行分析，包括肿瘤位置、大小、形状、信号构成、囊肿信号强度、增强方式、垂体柄形态和颈内动脉包绕状况等。对比BRAF突变型颅咽管瘤和野生型颅咽管瘤的MRI成像表现，将BRAF突变型颅咽管瘤的MRI特征作为诊断依据。然后，分析受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），确定鉴别BRAF突变型需要同时有几个诊断指标。
52例颅咽管瘤患者中，8例BRAF突变型，44例为BRAF野生型，两者的一般临床数据没有显著差异。2位神经影像学专家经MRI阅片得出的结果具有很高的一致性，Kappa系数介于0.65～0.97之间。经过对比发现，BRAF突变型颅咽管瘤比BRAF野生型颅咽管瘤有更易鞍上生长（p<><><> 该研究还将BRAF野生型颅咽管瘤进一步分为CTNNB1突变型和CTNNB1野生型，但对比两者的MRI特征未见明显差异。
作者指出，通过MRI成像特征性表现识别BRAF突变型颅咽管瘤具有很高的灵敏度和特异度。进一步经过大量病例研究，该方法也许能够为BRAF抑制剂的术前应用提供指导意见。 三、脊索瘤 1 经鼻蝶手术治疗脊索瘤的肿瘤种植转移 编译 | 丁陈禹 经鼻蝶手术治疗脊索瘤的肿瘤种植转移 既往研究报道，开颅手术切除脊索瘤可能发生医源性肿瘤转移，但内镜下经鼻蝶手术（endoscopic endonasal surgery，EES）时颅底脊索瘤种植转移情况尚不明确。美国匹兹堡大学医学院神经外科和耳鼻喉科的David T. Fernandes Cabral等对此进行研究，结果发表于2017年12月的《Journal of Neurosurgery》在线。 该研究回顾作者所在医疗机构在2003年4月至2016年5月期间收治的173例经EES治疗的斜坡脊索瘤患者，分析患者的临床特征、影像学表现、病理学和分子检测结果，着重关注肿瘤种植转移情况。手术团队包括神经外科和耳鼻咽喉科医生，均为右利手，术中采取四手操作技术，内镜和吸引器置入右侧鼻孔，其他器械经左侧鼻孔操作。 数据分析后发现，173例经EES治疗的斜坡脊索瘤患者中，2例（1.15%）发生肿瘤种植转移。其中1例为10岁儿童，既往对斜坡脊索瘤已进行多次手术和放化疗；在EES术后21个月时，头颅MRI示右侧岩尖脊索瘤复发及左侧下鼻甲处脊索瘤种植转移；两个病灶磁共振T1像呈等信号，T2像呈高信号，不均匀强化。再次采取单纯EES，切除下鼻甲处的种植转移灶和部分岩部复发灶；患儿2年后种植转移灶未再发生，但因脊索瘤复发去世。另外1例，79岁男性，于斜坡脊索瘤EES手术后19个月发现左侧鼻腔基底部种植转移灶伴口腔上颌窦瘘。CT扫描示病灶均匀强化，侵袭硬腭、鼻中隔和上颌骨鼻突并至皮下组织。采取EES联合口咽入路切除复发病灶，使用上颚粘膜瓣修补口腔上颌窦瘘。术后辅以立体定向放射治疗，将35Gy剂量5次分割完成照射。放疗结束后，随访12个月未见复发。该2例患者的原发病灶病理学结果均发现含有侵袭性生物学标志物：1p36缺失和Ki-67高表达，分别为10%-15%或＞20%。 作者指出，肿瘤种植转移是EES治疗斜坡脊索瘤的罕见并发症。可能与术野局限、无意间或黏膜瓣成形时造成局部黏膜损伤或皮下组织暴露所致。此外，1p36缺失或Ki-67高表达的脊索瘤具有种植转移的高风险，需要加以警惕。 四、皮样囊肿 1 内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿 编译 | 晓鑫 内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿 颅底表皮样囊肿或皮样囊肿通常开颅手术切除，内镜下经鼻入路切除的报道较少。美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学院神经外科的Francisco Vaz-Guimaraes等报告内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿的效果，文章发表在2018年3月《J Neurosurg》在线上。 作者回顾性分析2005年1月至2014年6月期间在匹兹堡大学医学中心接受内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿的21例患者资料，分析可能影响手术疗效的因素和并发症。 研究发现，8例（38.1%）患者囊肿全切除，包括囊肿内容物和包膜；9例（42.9%）近全切除，即囊肿内容物全切除而包膜未完全切除；4例（19%）次全切除，即囊肿内容物和包膜均未完全切除。囊肿体积3cm3以上（P=0.008）和位于硬膜下（P=0.0005）与非全切除相关。21例患者中，6例（28.6%）出现术后并发症。6例硬膜外囊肿患者无手术并发症；15例硬膜下囊肿患者，有6例（40%）发生术后并发症，包括术后脑脊液漏5例（33.3%）、颅内感染（脑膜炎和脑脓肿）4例（26.7%）（图2）。较大的囊肿（P=0.012）和术后脑脊液渗漏（P=0.028）与颅内感染有关。全切除患者没有发生颅内感染，而囊肿次全切除与颅内感染有一定关系（P=0.091）。术后患者的神经功能症状均有所改善，1例患者出现外展神经麻痹。 作者指出，合理选择病人应用内镜下经鼻入路切除颅底表皮样囊肿或皮样囊肿安全有效。该路径经鼻到达颅底可避开颅内囊肿周围的重要神经血管结构，降低脑血管和颅神经损伤的风险，提高切除率。然而，较大的表皮样囊肿或皮样囊肿与周围结构粘连紧密，并延伸到内镜亦无法到达的区域，手术仍十分困难。而且，较大囊肿的残留和术后脑脊液漏易导致颅内感染，因此，必须尽力做到囊肿全切或近全切除。术中应用带血管的组织做多层颅底重建，可以降低颅内感染的风险。 五、脑脊液漏 1 内镜下经鼻入路的脑脊液漏修补效果 编译 | Tim 内镜下经鼻入路的脑脊液漏修补效果 过去十几年，内镜下经鼻治疗颅底病变的技术不断发展。经鼻入路治疗颅底复杂病变的常见并发症是发生脑脊液漏。韩国首尔成均馆大学医学院内镜颅底手术部神经外科的Chi-Man Jeon 等研究内镜下经鼻治疗颅底肿瘤的术后脑脊液漏修补效果以及颅底修复失败的原因，结果发表在2017年7月的《J Clin Neurosci 》在线上。 该研究纳入2009年2月至2014年12月在作者单位收治的788例因颅底病变而行内镜下经鼻手术的患者。95例为非垂体性肿瘤者；其中38例采用多层无血管筋膜组织修补，57例应用筋膜结合带血管蒂鼻中隔黏膜瓣进行修补。 结果显示，95例患者年龄9-77岁，平均49岁。术后随访时间6-48月，平均10.7月。95例中，13例为涉及后颅窝的脊索瘤、42例颅咽管瘤和17例脑膜瘤。总体上，14例（14.7%）患者在术后发生脑脊液漏，发生的时间在术后1-66天，平均5.3天。修补失败的主要原因有：在采用多层无血管筋膜组织修补的患者中，因移植物的特性无法固定到临近的硬脑膜上；在采用带血管蒂鼻中隔黏膜瓣修补的患者中，可因黏膜瓣完整性的破坏或黏膜瓣长度不足所致；脑脊液压力和重力的作用导致黏膜瓣移位。分析修补失败的因素发现，男性患者脑脊液漏修补失败率较高。逻辑回归分析显示修补失败与年龄、性别、修复重建的方法以及原发肿瘤类型均无关系。 最后作者指出，内镜下经鼻入路的颅底修复仍然存在挑战，尤其是对需要进入蛛网膜下腔切除的非垂体性颅底肿瘤。同时，手术者需通过大量练习积累颅底重建技术的经验，以提高修复成功率。 六、入路相关 1 内镜下经鼻形成双侧鼻中隔皮瓣切除颅底肿瘤 编译 | Xuan 内镜下经鼻形成双侧鼻中隔皮瓣切除颅底肿瘤 内镜下经鼻入路已成为颅底肿瘤切除的主要术式。韩国首尔圣玛丽医院耳鼻咽喉和头颈外科的Do Hyun Kim等对内镜下采用经双鼻孔入路的四手操作技术（two-nostrils/four-hands technique）创建双侧鼻中隔瓣，切除高难度颅底肿瘤进行研究。结果发表在2018年4月的《World Neurosurgery》上。 作者回顾2014年至2017年间内镜下经鼻形成双侧鼻中隔瓣进行颅底肿瘤切除的9例患者；其中，4例男性，5例女性；平均年龄为39.9±14.8岁。2例患者为骨化性纤维瘤、2例眼眶血管瘤、2例三叉神经鞘瘤，1例血管纤维瘤，1例脑膜瘤和1例粘液纤维肉瘤。7例肿瘤全切除，术后平均随访15.2±9.4个月，鼻腔并发症少见。结合图1、2、3和4，介绍手术方法。 作者认为，内镜下采用双鼻孔/四手技术经鼻创建双侧鼻中隔瓣切除颅底肿瘤，可提高手术野的可视度和器械可操作性，为切除高难度颅底肿瘤提供新的治疗选择。该方法保留泪器和前上颌骨结构降低鼻腔并发症。 2 中颅窝底肿瘤的内镜下经鼻与经眶手术的疗效对比 编译 | 李磊 中颅窝底肿瘤的内镜下经鼻与经眶手术的疗效对比 累及海绵窦（CS）的中颅窝底肿瘤，因其毗邻颈内动脉（ICA）、三叉神经和动眼神经等重要结构，故治疗极具挑战性。以最低的致残率进行肿瘤全切除（gross total resection，GTR）相当困难。传统的额-眶-颧入路或扩大翼点入路是切除CS肿瘤的主要途径。目前，内镜手术以一种新的微创手术方法，已用于治疗复杂的颅底肿瘤。内镜手术具有外部切口小或无、术野清晰、术中颞肌无损伤和脑牵拉较少等优点。但内镜下到达位于颅底旁正中部位的病变仍有较大的难度。到目前为止，已报道几种针对中颅窝肿瘤的经鼻内镜入路（EEA），包括经海绵窦四角入路、颞下入路和经斜坡内侧至外侧入路；以及最近提出的内镜下经眶入路（TOA）。EEA和TOA入路都不需要在开颅手术的前提下直接进入Meckel腔。韩国成均馆大学医学院三星医疗中心神经外科的Doo-Sik Kong等开展研究，首次评估经鼻与经眶内镜手术适应证以及手术效果的差异，结果发表在2018年11月的《World Neurosurgery》在线上。 该研究纳入2015年9月至2018年5月21例采用内镜手术治疗的中颅窝和累及海绵窦肿瘤患者。根据手术通道的不同，分为4组：经鼻内四角海绵窦入路（Ⅰ型）、鼻内颞下入路（Ⅱ型）、经斜坡由内侧向外侧入路（Ⅲ型）和经眶入路（Ⅳ型）。颈内动脉移位状况、肿瘤累及范围及手术通道至肿瘤的方向是选择手术入路的主要决定因素。Ⅰ型或Ⅳ型入路用于累及CS的肿瘤；Ⅱ型入路用于累及中颅窝并延伸至颞下窝（ITF）的肿瘤；Ⅲ型入路用于累及中颅窝并延伸至斜坡的肿瘤。术后48小时内进行MRI检查以确定肿瘤切除范围。MRI未显示残留肿瘤定义为GTR；肿瘤切除程度＞90%、仅术后MRI可见增强残留定义为次全切除（STR）；肿瘤切除程度＜90%定义为部分切除（PR）。根据切除程度的不同分析不同入路手术的有效性。 结果显示，21例患者中，6例经Ⅰ型入路，5例经Ⅱ型入路，1例经Ⅲ型入路，7例经Ⅳ型入路以及2例联合入路。肿瘤全切除12例（57.1%），次全切除6例（28.6%），部分切除3例（14.3%）。比较EEA组与TOA组结果无统计学差异（p=0.838）。对于局限于CS的肿瘤，比较Ⅰ型与Ⅳ型入路手术效果，发现Ⅳ型的GTR率高于Ⅰ型入路，但无统计学差异。因此，作者指出对于中颅窝肿瘤，内镜手术是一种可取的选择，致残率较低，后遗症可接受。外科医生必须了解每种手术入路的优缺点，根据肿瘤特点和参考ICA的位置、肿瘤累及范围以及手术通道至肿瘤的方向，为每位患者选择最佳内镜入路。 |
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