|
美国的医疗保险系统可谓五花八门，内容非常复杂。但大致分为两类：政府调配类保险（如联邦政府管理的Medicare，州政府管理的Medicaid，和退伍军人享受的保险VA）和商业医疗保险。政府类保险申请及涵盖内容是一个非常宽泛的话题，不在我们今天讨论范围之列。 近年来随着奥巴马医改（Obamacare），商业医疗保险费用随之上涨，比如塔妈公司，2017个人保费上涨30%以上，公司还宣称这是公司吸收了60%涨幅，给员工最好的福利了！现在的商业保险有多贵？一张表格让你知道什么叫水深火热！ 为什么保险这么贵？买哪种保险更合适？有哪些坑一定要小心？怎么结合FSA、HSA让钱不那么薄？今天小灯塔特邀资深人力资源专家，绿树白花，针对广大华人中产所关心的商业保险，为大家科普医保知识。  医疗保险的种类 相信每个刚来美国的人都对美国的医疗保险一头雾水。不论通过何种方式购买，美国的商业医疗保险主要分为HMO和PPO，各占到商业保险的30%以上。 HMO HMO的全称是Health Maintenance Organization。HMO要求每个受保人有一个固定的 Primary Care Physician，也就是我们常说的家庭医生。受保人去看医生的时候，需要先看家庭医生。如果家庭医生认为，受保人的症状需要专科医生的诊断治疗，家庭医生再推荐(refer)受保人去指定的专科医生门诊。 HMO的优点是：保险费用相对较低，额外支出少。 HMO的缺点是：灵活性低，必须通过家庭医生来推荐专科医生，并且有些医生不接受HMO的病人，HMO保险不支付out of network的医疗费用。 PPO PPO的全称是Preferred Provider Organization。PPO的受保人不需要有固定的primary care physician。受保人看专科医生的时候不需要通过家庭医生推荐，可以直接联系专科医生。 PPO的优点是：灵活性高，接受PPO的医生多，PPO保险支付out of network的医疗费用，但是会降低支付比例。 PPO的缺点是：保费相对较高。  （图片来源于www.medmutual.com） 医疗保险的常见问题 奥巴马医改法案 ACA (Affordable Care Act) Obama Care 在奥巴马医改法案生效之前，许多医疗保险只能够通过雇主来购买，而有些保险公司即使销售给个人，也保费昂贵。并且许多医疗保险计划不包括治疗已有疾病的费用(pre-existing condition)。 奥巴马医改法案主要的改革目标是让人人都能买得起有价值的医疗保险。在ACA颁布之后，保险公司不能因为投保者的病史而拒绝投保，保险公司也不能因为投保者的病史而索要不同保费。联邦政府为医疗保险设立最低标准。同时，联邦政府创建了医疗保险购买平台Healthcare.gov，个人和小企业可以通过这个平台购买医疗保险。 ACA对雇主要求： 1.公司规模在50人以上的雇主必须提供医疗保险。 2.雇主提供的医疗保险至少要支付60%以上的医疗费用。 3.员工通过雇主购买的医疗保险，员工部分的保费不能超过员工收入的9.5%。Coverage offered to employees must be considered affordable (can’t cost more than 9.5% of employee household income) and must provide minimum value (must have an average cost sharing of 60%)。 奥巴马医改法案听起来不错啊，可为什么公司的医疗保险费用一直在涨？ 奥巴马医改法案要求所有人必须购买医疗保险，如果不买医疗保险，每年报税时要缴纳罚金。在奥巴马医改法案生效之后，员工的参保率直线上升，雇主所要承担的医疗保险费用也随之上升。而对于医疗保险公司来说，由于参保的人越来越多，成本也越来越高。 在保险方案内容不变的情况下，医疗保险公司逐渐提高保险费用。在预算变化不大的情况下，雇主往往采取的方式有如下几种： 1. 在遵循ACA的前提下，提高员工需要交纳的保费，虽然不超过员工收入的9.5%。 2. 提供多种医疗保险方案。只要雇主提供的医疗保险方案里有一种符合ACA要求，雇主就不算违反ACA。有些雇主会提供一个很基本的医疗保险方案，保费不高，包含项目也不多，保险支付的比例相对较低（符合ACA要求）。与此同时，雇主还提供一个更好的医疗保险方案，保费相对更高，包含项目相对更多，保险支付的比例也更高（不符合ACA要求）。 3. 雇主在保持医疗保险福利不变的情况下，改变其他福利项目，比如产假，年假，病假等等。（题外话：在ACA生效之后，所有的医疗保险都可以报销泵奶器的费用。准妈妈们可以在怀孕时联系保险公司，请保险公司寄出泵奶器。） 4. 由于ACA只要求公司分摊员工个人的保费，有些公司会只分摊员工个人的保费，而员工家人的保费则需要员工全额承担。（所以全家的保险才会贵得不成比例！） 那我应该如何选购保险呢？ 选购医疗保险的时候，需要了解：自己需要支付的保费；保险都包含什么项目；购买保险之后自己还需要支付多少钱（out of pocket）。不论是HMO还是PPO，医疗保险的条款都会说明deductible，office visit co-pay，co-insurance，out of pocket maximum等的细则。表格1，2分别列出了各种不同的计划（plan）里面的普适条款，当然具体到每个保险公司，可能会有细微的差别。 表1  表2  Office visit co-pay 是指每次看医生，受保人需要支付的定额手续费。以表1/表2为例，HMO保险里的P502PSN：一般医生诊所就诊自付（office visit copay）是$25，专科医生的就诊自付（office visit copay）是$45。而PPO保险里P500PPO的一般医生诊所就诊自付（office visit copay）也是$25，专科医生的就诊自付（office visit copay）是$45。 Deductible 是指保险中的保险公司支付前自付款限额，co-insurance是保险中的共同保险费用。受保人每次看医生产生的医疗费用中，需要自己先支付自付款，超过自付额的部分，保险公司开始支付，在保险公司支付的部分中，受保人有可能需要支付一定比例的共同保险费用。表1/表2为例，HMO保险里的P502PSN中，保险涵盖网络内医生或医院费用的deductible是$0，网络内医生或医院的费用保险支付100%，此保险不保网络外医生或医院的费用。PPO保险里的P500PPO的deductible是$250，网络内医生或医院的费用保险支付80%，网络外医生或医院的费用保险支付60%。 处方药的自付费用也会明确的标注在保险细则里。表1里，HMO保险里的P502PSN和PPO保险里的P500PPO的处方药自付费用一样，$0到$150不等，区别主要在于处方药的品牌以及处方药的专利保护期。 Out of pocket maximum 是受保人最高应付额度，是指在一个固定时段内，一般为一年，受保人支付的所有医疗费用的最高限额。通常情况下在受保人支付的费用达到最高限额后，保险保障范围内的医疗费用由保险公司100%支付。大部分保险计划计算out of pocket maximum时是包括deductible所出的费用的。在购买医疗保险时，最好问一下公司的HR部门或者保险经纪人out of pocket maximum的计算方法。 表2中的out of pocket maximum计算时都包括deductible。PPO保险里的P500PPO网络内out of pocket maximum是$1250。在这个保险计划里，deductible是$250，co-insurance是80%，计算out of pocket maximum时，受保人所出的$250 deductible和20%的co-insurance都计算在out of pocket maximum里。 Flexible Spending Account 除了自己医疗保险的细则，另外一个和医疗福利相关的是flexible spending account(FSA)。 FSA是具有税收优惠福利的项目，员工可以将税前工资的一部分存入到这个账户里，用于医疗或家属看护费用。存入的这部分金额不需要缴纳联邦及州政府个人所得税，和联邦社会保险税（FICA）。 FSA分为医疗medical和家属看护dependent care两部分。FSA medical可以用于支付医疗保险中需要自己支付的费用，如看医生的co-pay， deductible，处方药的co-pay。除此之外，FSA medical还可以用于支付非处方药，针灸费用，泵奶器，泵奶器配件，避孕药物，牙医费用，眼科医生费用，流感疫苗，医疗器械等等。而FSA dependent care可以用于支付幼儿园费用，保姆的费用，护工看护的费用等等。 2017年医疗部分的FSA的最高额度是$2600，家属看护部分的FSA的最高额度是$5000。许多公司都提供FSA。员工可以在每年FSA开放月(open enrollment)选择是否加入FSA和FSA额度。 需要注意的是，FSA账户中存的钱如果当年用不完就会作废。因此选择FSA额度时，需要预估下一年家庭医疗费用和家属看护费用。 Health Saving Account 还有一种选项是HSA+high-deductible health plan。HSA是可以用于支付医疗费用的健康储蓄账户（Health Saving Account）。选择HSA时必须加入一种自付款很高的医疗保险计划。与FSA类似，存入HSA账户的这部分金额不需要缴纳联邦个人所得税。每个州对HSA个人所得税的优惠政策不一样，大部分州对存入HSA的金额免除州个人所得税。2017年，高自付款的医疗保险计划的最低个人自付款金额为$1300，个人最高应付额度的最低限为$6550。 购买医疗保险时，除了需要考虑每个月要交的保费，以上涉及的条目都需要考虑进去，可以翻看雇主所提供的各类保险明细或询问相关HR工作人员。
|
|
|
来自： jqdhuangdongxu > 《医疗保险》
