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精神分裂症的认知训练治疗 心理咨询师 吴剑 2018年12月8日 认知功能障碍是精神分裂症的核心症状，最早认识到精神分裂症的认知功能障碍源于19世纪kraeplin提出的早发性痴呆，新世纪提出社会认知概念，精神分裂症的认知功能障碍是一种广泛性缺陷，认知功能和社会认知功能都是缺陷，对患者就业，社会交往，个人生活自理能力产生严重影响，这些问题在使用药物前就出现了。 精神分裂症的治疗，抗精神病药是目前使用最广泛，疗效相对肯定的治疗方式，但是这些药物对认知功能障碍的疗效不好，认知功能障碍仍然是精神分裂症患者回归社会的重要障碍，开展非药物治疗，帮助精神分裂症患者纠正自我的不良认知，提高生活质量，增加治疗依从性，受到重视。 认知训练也是认知矫正，认知康复，是针对认知或者社会情感学习的干预方法，类似体能训练，通过一系列标准化工作任务，针对特定的认知功能进行指导下训练，最终到达提高神经认知功能，改善行为障碍，提高临床疗效的目的。 认知训练的原则。精神分裂症的认知功能障碍与神经发育异常，神经可塑性有关。认知训练可以通过改善大脑结构和功能完整性，使精神分裂症患者的认知功能障碍缓解。训练需要重复训练，循序渐进，个体化等关键原则。特定的认知功能布置具体任务，达到激发内在动机，在学习过程中最大程度提高患者的主动性，实现改善精神分裂症患者的认知功能的目标。 重复训练。神经网络的重构与可塑性改变对持续时间，训练重复次数有依赖性。长时程增强LTP是公认的学习记忆相关神经突触可塑性的理性模型。早期阶段是诱导过程，或者触发阶段，这个阶段的学习一般注意区域的激活相关。第二阶段是维持过程或者表达阶段，持续重复的诱发刺激可以导致新的突触结构出现，具有更高的任务特异性，对于实现长期功能持续活动变化有重要意义。假如一个行为经过反复练习，就能够通过增强激活特异神经系统来完成，从而减少对自上而下的关注。对高级认知任务，这种持续性变化可能不引起一个特定区域激活增强，而是表现神经网络的功能连接增强。充足的干预治疗时间和重复次数，使患者有足够时间完成第二阶段神经可塑性改变介导学习，对于产生持久治疗效果至关重要。 循序渐进。过去研究发现，自下而上的简单练习逐步上升到更加复杂的任务，在掌握简单认知加工能力后开展更高层次的认知活动，可以使认知训练更加有效。已经掌握的信息比例高，可以保证更高比例的认知负荷用于学习和问题解决，使信息处理有效。精神分裂症患者存在明显的基本知觉能力缺陷，执行简单任务时注意负荷增加，需要占用更多自上而下的资源以完成基本任务，导致患者在完成更高层次的认知操作时缺乏足够的自上而下的资源。社会认知训练包含基本缺陷知觉技能训练，提高不仅是社会认知，包括患者的社会功能。认知训练必须根据精神分裂症的知觉加工能力缺陷做针对性的识别和处理，才能实现高阶段认知功能改善最大化。 个体化训练。每个精神分裂症患者的能力和局限性，甚至正好达到个人难度阈值的任务进行挑战，从而实现最大获益极其重要。中老年人的学习和神经可塑性研究，注意，奖励，好奇的平衡对于提高学习效率有重要意义。三者平衡有利于乙酰胆碱能，多巴胺能，去甲肾上腺素能，5羟色胺能信号系统调节最佳状态，可以通过反馈对神经可塑性进行调节。另外一个强化学习方法就是无误学习，就是利用了精神分裂症患者相对完整的内隐学习系统，内隐学习系统的改善有助于工作记忆和外显记忆缺陷的恢复。与情绪相关的事件增强选择性记忆巩固，并且情感可以增强主观感觉的回忆。个体化的认知疗法有利于学习长期有效改善。 认知训练方法。 认知矫正治疗。CRT，是针对精神分裂症患者认知缺陷的神经心理训练方法，综合言语强化，无误学习，神经心理训练方法等技术，常常包括认知转换模块，工作记忆模块，计划模块3部分。分别针对认知灵活性，信息编码存储和转换，信息组织和排序能力进行强化训练，患者需要在治疗师的指导下，循序渐进完成由易到难的认知作业，达到提高问题解决和信息处理的能力，改善认知功能的目标。CRT理论基础是shallice的执行功能理论，监督注意系统包括许多信息加工过程，通过与环境互动来调整对各个竞争性信息加工活动的强度，禁止不恰当的反应，触发正确反应，保证任务完成。能够特异性改善精神分裂症患者的注意，记忆，词汇学习，加工速度，执行功能的认知功能，疗效持续2年。可以有效激活大脑神经修复，改善大脑信息传递能力增强。不过也是有问题，改善社会认知功能不足，可以使用认知矫正手册或者计算机治疗工具，在手册治疗过程中，治疗师必须经过训练才能熟练使用支架式教学，无错性学习方法。意味着治疗过程对人力需要很大，计算机辅助治疗可以实施标准化，系统，灵活，吸引力的训练任务，对患者的任务中的表现进行准确，即时的反馈，降低成本，提高效益，但也是对患者个体化指导缺乏。 认知增强治疗CET，包括神经心理训练，社会认知小组治疗的小团体性认知干预方法，神经心理训练可以通过计算机软件完成，一般从最基础的注意力练习开始，然后进行记忆任务训练，问题解决，社会认知小组的治疗结构式课程关注精神分裂症患者的再社会化练习，主要内容包括心理教育，认知练习，作业反馈，在练习中设置模拟现实生活问题，要求患者尝试团体分工互助，多角度问题分析，综合运用各种认知能力解决问题，提高患者的家庭和社区生活适应能力。要求患者在接受神经心理训练提高注意力以后，才能启动社会认知小组训练，以保证开展更高层次的社会认知能力时能够获得有效的基础性神经认知功能的支持，达到全面增强认知功能，特别是社会认知功能。研究显示，CET能够成功提高精神分裂症社会认知和神经认知功能，比支持疗法效果更好，认知功能，处理速度，认知风格改善明显，超过2年的效果。疗效关键取决于大脑神经可塑性，改善与认知损害相关的额颞区功能。精神分裂症的2年训练，大脑影像改变与认知功能改善明显相关，CET改善认知功能可能机制是信号网络神经可塑性改变。问题是治疗周期太长，一般需要18个月，需要占用大量的时间和人力资源，同时导致患者治疗依从性下降，意味着对治疗师的要求提高，需要治疗师在训练中给予患者更多鼓励和支持，强化治疗动机，最后才能康复。 社会认知及交互训练，CSIT，是针对精神分裂症患者产生的一种规范的关于社会功能康复团体心理治疗方法，改善患者的情绪知觉，心理理论，归因方式能力，特别适合那些存在幻觉，妄想状态的精神分裂症患者。治疗有3阶段，第一阶段通过情绪面孔识别，帮助患者正确利用各种社会性线索，提高个人情绪识别能力，第二阶段聚焦患者错误的归因模式，提供各种社会场景及认知策略，纠正错误归因，学习利用当前信息去提升对社会情境的理解能力，第三阶段是帮助患者把第一，第二阶段学习的应用日常生活。可以改善社会和情感认知及暗示和归因方法功能，对患者的认知灵活性，亲密性需求，社会关系功能改善，并且明显能够减少攻击行为。目前国内使用在精神分裂症患者及高危人群的，效果很好。但是没有对患者的神经认知功能缺陷的训练，其神经认知功能缺陷影响社会认知功能的康复。 中国问题。各种形式的认知训练技术在中国使用，改善精神分裂症的预后，促进早日康复有积极意义，有几个问题。依从性差，现在的认知心理技术学院占用大量时间，大多数是半年以上，学院耗费大量人力物力，训练常常需要安排必要的课外作业帮助患者把课堂学习的知识技能运用到日常生活，但是患者的认知功能障碍常常理解困难，导致治疗缺乏足够认识，足够信心，无法坚持训练；缺乏合格的治疗师，认知训练与其他心理治疗一样，需要指导者具有比较高水平的治疗手段，包括精神分裂症的药物治疗，管理经验，心理治疗干预措施，目前治疗开展时间不长，缺乏高水平治疗师；缺乏有效评估，开展的方法不同，时间不一，症状不同，效果的特异性，持续性有争议，认知训练改善叫啥来着认知功能的神经机制仍然不明确，缺乏认知训练对精神分裂症的神经可塑性，神经网络功能研究。 所以，对认知训练进行合理设计，优化方案；治疗师的规范培训，提高治疗技术；加强对患者的支持，鼓励，提高参加训练的动机和积极性；选择合适的认知测量工具，定期，全面评估，更加缺陷特点，程度，调整治疗方法，实现训练治疗个体化与循序渐进；认知训练是一种辅助性治疗技术，实施必须与药物治疗结合，才能效果更好。 是自我好莱坞和虚拟现实技术的发展，网络和多媒体的载体，开展认知训练是以后的方向，可以使患者在方便时间，地点，环境下治疗，有效减轻经济负担，提高治疗依从性。在虚拟现实技术的所以，可以使训练更加生动，有利于改善患者治疗体验，提升治疗积极性。 认知训练作为辅助治疗技术，在改善精神分裂症患者的认知功能，维持日常生活正常和良好人际关系，减轻疾病复发，提高治疗依从性，有积极肯定作用，比较药物有不良反应小，有良好推广前景。 |
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