重症全身性顽固多汗症伴失眠验案（桂枝加附子汤）

    患者王某，女性，64岁，主因漏汗不止20余年于2018年4月26日初诊。

    患者20余年前因受凉后出现发热、咳嗽咳痰等，当地医院予中药治疗（具体不详），后大量汗出，发热症状缓解，此后遗留持续性自汗、盗汗，严重时日间十分钟更换一次衣服，夜间换6-7次衣服，尤以上半身为主，伴恶风寒，不敢开冰箱，后背痛，先后于国医堂、东直门医院就诊，自服玉屏风散等症状缓解不明显。时感头昏沉，口干口苦，嗅觉欠佳，视物模糊，心悸乏力。饮食尚可，失眠多年，多因汗出过多，醒后难以再次入睡，睡眠时间仅1-2小时，大便1-2日一行，小便频、量少不畅，夜尿2-3次。舌暗红、苔黄厚腻，根部尤甚，中裂，脉细弦尺弱。肌肤甲错。既往：膝关节置换术后、右肺错构瘤切除术后，高脂血症（CHO 6.72mmol/L，LDL-C 3.44 mmol/L，TG 1.56mmol/L）CA199 60.99U/ml；甲状腺多发结节。双下肢银屑病。

    辨证为营卫失和，阳虚阴损。治拟调和营卫，复阳固表。取桂枝加附子汤：

桂枝15g          白芍15g         生姜15g         大枣15g

炙甘草15g        黑顺片30g^先煎1.5h

          14剂，水煎服，日一剂，分三次口服

贴脐外用方：

五倍子30g        枯矾10g         琥珀1.5g        冰片2g

2018年5月10日 二诊：

患者服上方后汗出明显减少，日间更换1-2次，夜间基本不换衣服，怕风、怕冷程度较前减轻，后背痛改善，目前后背汗出较前胸部明显。纳食可，夜眠大为改善，睡眠时间＞5h/d。舌胖大、中裂、齿痕，苔薄，脉沉细短。   

按：临床上多汗症可继发于其他一些疾病如周围神经病变、脊髓疾病、胸部肿瘤、脑血管病变以及皮肤疾病等，治疗可选择金属盐类止汗药阻塞汗腺导管，交感神经切除术，离子电渗透疗法抑制汗腺功能或营养治疗。但全身性多汗症很难控制。该患者始于受凉后，过度发汗，而形成重症全身性多汗症，中医称之为“漏汗”，病程20余年，虽汗出却畏寒，虽伤津却舌苔厚腻。源于太阳病发汗太过，阳气耗损，漏汗不止。阳虚于内则水液失于温化，聚而成湿邪，发于内则头身困重，舌苔厚腻；湿邪发于外则自汗不止。若投以收敛止汗之剂则湿邪无以出，自汗更重。故临证用药以附子扶阳化气，桂枝汤调和营卫。桂枝加附子汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》“ 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”发汗太过既使表邪不解，又伤阳伤津。病证的主要方面是阴阳之伤，本于阳虚汗漏。治疗之法以扶阳为主兼以调和营卫，使阳气来复，气化津生。陈修园在《伤寒论浅注·辨太阳病脉证》中言“太阳病，固当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏不止。前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去，汗涣于表，津竭于里，故小便难。四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液，必以桂枝加出附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣”。方中桂枝辛温，温通卫阳，解肌祛风，芍药酸苦微寒，益阴敛液而和营气，桂芍等量配伍，一散一敛，调和营卫。生姜辛温，佐桂枝辛甘化阳以和卫气。炙甘草味甘，补中缓急，与芍药合用则酸甘化阴，与桂枝相伍则辛甘化阳。附子味辛而大热，性燥烈而善走通行十二经。本方附子与桂枝相配，有扶阳温通，大补表阳；表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。生姜大枣是脾胃药，此乃援“脾胃为生化之源”“血汗同源”之义。本患者营卫得调之后，失眠症状也解除，是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的绝好体现，“凡阴阳之要，阳密乃固……因而和之，是谓圣度”。此阳虚自汗证，非扶阳无以止汗，非化湿无以驱邪。全方虽无养阴之药，但湿邪为阳所化，津还阳复，营卫调和。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

                                                    (王燕整理)