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病例是这样的 有一天，心内科病房收治了一名56岁的男性患者，因发作心悸、憋气2日就诊，门诊检查有心力衰竭的体征。心电图示2：1房性扑动，伴有ST-T改变；胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血。收入病房后，按常规取血查血清酶。发现肌酸激酶（CK）高达2000U/L以上。因不能除外急性心肌梗死，故连日复查。在其后1周内，每天的CK值都保持在2000U/L左右。 主管医生是一个很认真的人，他了解到，该患者曾因类似情况于3个月前住过其他医院，随即调阅该院病历。主管医生意外发现，当时该患者的CK水平也近2000U/L。遂诊断为大面积心肌梗死，并马上请我来帮助处理。那时我已离休，年轻的主任很能干，我说过：“一般问题不用找我了。” 我去查房，见患者神志清晰，一般情况尚好，血压100/70mmHg，心率120次/分（房扑3：1传导）；两肺底闻及少量湿啰音；心电图无明确心肌梗死图形。我认为不是心梗。 主管医生问：“心肌酶这么高，怎么能不是心肌梗死？” 我说：“CK的曲线下面积与心肌梗死范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该‘烂光了’，心功能恐已没有了。现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心脏能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者CK虽高，但为持续性，无动态变化，与一般心肌梗死也不符。因此，可能另有原因。” 我建议为患者进行肌活检，除外肌病。主管医生称已请神经科会诊过，据称“肌无异常”。我说：“他认为没有，我认为有。”我仍坚持为患者进行肌活检。经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经源性肌萎缩；肌电图也证实为肌病。其后，神经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一。 心得 通过一项阳性检查或者阳性体征去推断常见疾病，是常见的临床思维模式，这种思维模式适用性很高，但是也常常存在误区，即把某些化验结果与某种疾病之间，简单地划等号，例如认为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）增高是肝炎、甲胎蛋白（AFP）增高是肝癌，而不增高就不是；还有认为抗双链DNA抗体增高是系统性红斑狼疮（SLE），而不增高就不是；再例如认为CK增高就是心肌梗死，等等。我想这是因为临床医生对化验方法的敏感性、特异性是否为100%并不太重视。 我们应该承认化验结果的意义，但是又要看到其主要具备参考价值。医生应该以患者临床情况为依据，结合实验室检查报告，进行分析思考。在前述病例中，CK高并非心肌梗死所专有，肌病变或者损伤均可致CK明显升高。同样，某些心外疾病也可导致血清乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）增高，故不宜笼统称之为“心肌酶谱”。因而临床医生决不可将CK升高简单地与心肌梗死划等号，必须联系临床情况进行具体分析。 |
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