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“首个”、“万中无一”这样的字眼一定是最好的吗？ 未必！ 至少在一个不到3周岁的小男孩身上，这绝不是什么好词儿。他还未曾感受世界的美好就已在为世人受难了。 他是我国自2016年5月1日实施新脊灰疫苗免疫规划策略[即1剂灭活脊灰疫苗（IPV）+3剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）]以来，首个报告的因脊灰疫苗致残的病例[1]，术语叫做疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（VAPP，vaccine-associated paralytic poliomyelitis）。 理论上说，第一剂脊灰疫苗接种用IPV替代OPV会大大降低VAPP的发生率，因为绝大多数（89.8%）VAPP发生在接种第一剂OPV之后。在2010-2015年，中国每100万出生人口中约有1.0~2.4例VAPP[2]。不幸的是，这个小男孩成为了那“万中无一”。 当然，疫苗接种没有错误，错就错在那个被好多人称为“火疖子”的肛周脓肿上！ 诞生 2016年12月24日，圣诞节的前一天，在西方人忙着庆祝耶稣诞生、中国的年轻人忙着过平安夜的日子里，一个小男婴在中国某地出生了，我们且叫他小宝儿吧。 像中国的绝大多数家庭一样，小宝儿的出生给整个家庭带来了喜悦，只是这种喜悦没有持续多久。 小宝儿出生后的第15天，他的肛周皮肤开始出现红肿现象，3天以后就长出了脓疮。这样的脓疮在民间常常被叫做“火疖子”，可实际上，它的学名叫“肛周脓肿”，在婴幼儿中很常见，而且多数患儿是男性[3]。   向左滑动，可见“肛周脓肿” 无奈之下，2017年1月13日，小宝儿在出生20天后就在县医院接受了肛周脓肿切开引流术。 手术让小宝儿的肛周脓肿消失不见了，不过却在他的屁股上留下了一个小洞——肛瘘，这个肛瘘在术后一直伴随了小宝儿7个月。恰恰就是这个小洞给小宝儿的健康埋下了隐患。 接种 按照免疫规划疫苗接种程序，小宝儿应该在2月龄时就接种脊灰灭活疫苗（IPV）。由于手术，他的疫苗接种往后推迟了一个月。3月21日，小宝儿才接种了第一针IPV。 4月21日小宝儿接种了第二剂脊灰疫苗，按照“1+3”的接种程序，这次他接种的是二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）。 在给小宝儿接种疫苗前的查体中，小宝儿的父母曾提醒负责接种的医生，小宝儿的屁股上有个小洞。接种的医生认为这种情况也是可以接种bOPV的，小宝儿就这样服下了bOPV。 高烧 将近两周后的5月4日，小宝儿出现了腹泻和消化不良症状，在社区门诊接受了治疗，医生给他开了口服益生菌和儿泻停颗粒。然而，这并不见效。 两天以后，小宝儿高烧39.3℃，被紧急送往县医院的儿科门诊。这次，医生们给出了两种药物——奥司他韦颗粒和小儿氨酚黄那敏颗粒，并给他采取了对症退热治疗。 5月10日，小宝儿退烧了，但是他的下肢看起来疲软无力。他的家人没有特别在意，以为这是他大病一场后的身体虚弱而已，而且在家人看来，小宝儿的腿部力量在渐渐恢复。 此后，小宝儿的父母一直忙于工作，迟迟没有带小宝儿再去医院检查。而小宝儿的奶奶放心不下，想了个法子——给他找了个巫医看病！ 也许你会说，都这个年代了怎么还有人那么迷信。但这便是现实，在中国还有许多人宁愿相信巫医也不愿意去医院治疗。 检查 如果不是按例要到县妇幼保健院做发育检查，也许小宝儿的家人还一直以为他会健康地长大。 6月8日，县妇幼保健院的医生发现小宝儿出现了足内翻。他左脚内翻的程度要比右脚更明显，而且左腿肌肉力量非常弱、膝跳反射也很弱。 妇幼保健院的医生觉得这种情况很不妙，建议小宝儿的家人到大医院里做个全面的检查。 这可把小宝儿的家人吓坏了。第二天，小宝儿就被送到了一所大学的附属医院。在这家医院，医生们给小宝儿采取了全面的检查，包括Lovett 肌力分级、肌电图、血液检测、肾功能检查等。 很不幸，小宝儿的左下肢肌力处于3到4级之间，正常的应该是5级，这意味着他的左下肢功能受损了。 肌电图显示，小宝儿的双侧下肢存在着广泛的神经损伤，且左肢的神经受损较为严重。 6月12日，根据小宝儿的症状，这家附属医院的医生将他作为急性迟缓性麻痹症（AFP）病例，上报至国家AFP病例监测系统；并在当天和6月14日采集了小宝儿的粪便，将双份粪便标本送到了省疾控中心进行实验室检测。 然而，由于小宝儿的第一次粪便样本采集已经是在口服bOPV的52天，时间拖得有些长了，小宝儿的粪便样本中并未分离到脊灰病毒或其他非脊灰肠道病毒。所以，一时难以确定小宝儿的下肢麻痹是不是由bOPV引起的。 确诊 经过一系列药物和康复治疗后，小宝儿的右腿功能几乎恢复正常，左腿仍然麻痹。 7月14日，小宝儿又入院接受了20天的康复治疗。这次康复治疗结束后，小宝儿的家人带他来到了北京。 8月8日和9日，小宝儿分别在301医院和国家康复研究中心附属医院接受了诊断，专家们怀疑他是疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（VAPP），即由脊灰减毒活疫苗引起的小儿麻痹。 天塌了！ 可小宝儿的家人还怀有那么一丝丝希望，他们在8月14日又带小宝儿去医院接受了康复治疗。 最终，在2017年10月28日，县里成立的预防接种异常反应调查诊断专家小组认定小宝儿为VAPP。 疾病是确诊了，但小宝儿却不能像健康孩子那样蹦蹦跳跳了。截至到论文[1]接收时，距离小宝儿第一次出现下肢麻痹已经过去了18个月，小宝儿的左腿功能并未改善…… 罪魁 尽管，由于病情延误小宝儿的粪便中未检测到脊灰病毒，很难说他是感染了哪一种血清型的脊灰病毒，也很难搞清楚为何小宝儿会出现VAPP。 但是，论文[1]的作者认为，一个最可能的原因就是他肛周脓肿所致的肛瘘。这个小洞，给病原体进入小宝儿的体内开了一个通道。 要知道，bOPV可是活疫苗，它所含有的脊灰病毒能在人体内复制，很有可能发生变异，而一些变异会导致病毒毒力的回复，变成具有神经毒性的病毒。 当小宝儿口服了bOPV后，其中的脊灰病毒经过粪便排出，粪便就有可能蹭到瘘管口，具有神经毒性的病毒进入到小宝儿的体内，感染小宝儿的神经，导致小宝儿下肢麻痹[1]。 电镜下的脊灰病毒 无独有偶，英国[4]、日本[5]都有VAPP合并肛周脓肿的详细病例报告。而在我国的许多文献[6,7]中都曾提及肛周脓肿可能是VAPP的风险因素，在最新的研究[2]中，将近25%的VAPP伴有肛周脓肿！ 只是，这样的研究结果并没有很好地转化到实际应用中，小宝儿就是这样的案例…… 观点 Why君从看到论文[1]到写这篇文章，内心都很悲愤，也很庆幸能健康地活到现在——那些不幸发生了VAPP的孩子，真的是用自己的生命为整个人类消灭脊灰做贡献！ 需要再次声明的是：疫苗该接种的还是要接种。 放一组数据大家就能明白，尽管OPV可能会导致VAPP，但它确实为消灭脊灰立下了汗马功劳： 60年代初期，我国还没有OPV也就是许多人记忆中的“糖丸”时，中国每年报告的脊灰病例在2万-4.3万之间[8]。而从1978年国家开始实施免疫规划，给相应年龄段的婴幼儿接种OPV（分别在2月龄、3月龄、4月龄和4周岁接种一剂OPV）后，中国的脊灰病例逐渐减少。 1994年，中国报告了最后一例由本土脊灰野毒株导致的病例。2000年，世界卫生组织宣布中国为无脊灰状态。 这一切，都是OPV的功劳！ 你要问，为什么不能全部接种IPV？关键不是钱不够而是疫苗不够！据悉，目前只有两家国内企业和一家外资企业在给中国供应IPV。这个时候，就真的需要民族企业了。 然而，疫苗的生产又非一朝一日便可促成的。 Dr.Why还想说 浙江省已经在2018年11月起实施2剂IPV+2剂bOPV的接种程序了，这将进一步减少VAPP的发生。希望，全部接种IPV的那一天早点到来！ |
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