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专业实践能力 1.AEG 【解析】老年人，无明确诱因出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸左侧心力衰竭的表现，强烈提示可能新发心肌梗死。该患存在冠心病易患因素（高血压、高龄），有反复心前区闷痛病史更支持这一点。 2.DFHI 【解析】心尖部收缩期杂音是本病的最重要体征，伴随心绞痛出现的乳头肌功能不全，心尖部的收缩期杂音响度随心绞痛的发作而变化，急性乳头肌断裂的杂音具有突然出现的全收缩期和粗糙的特点，常伴有舒张期奔马律或第四心音。 3.CF 【解析】患者存在急性心肌梗死、左侧心力衰竭，血压不低，应用硝普钠及ACEI可减轻心脏负荷，改善心功能。β阻滞剂及钙拮抗剂在此时不宜应用。没有应用胺碘酮及糖皮质激素的指征。 4.ACE 【解析】该患者肌钙蛋白测定明显增高，是正常值上限10倍以上，V1～V3呈病理性Q波，ST段在V4～V6抬高0.3mV，T波倒置，伴有EF 33％，提示患者有冠心病以及急性ST段抬高型心肌梗死，合并有充血性心力衰竭。 5.BDH 【解析】心肌梗死一般不用激素，胺碘酮下列情况应慎用：①窦性心动过缓；②Q-T延长综合征；③低血压；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥严重充血性心力衰竭；⑦心脏明显增大，尤其是心肌病者。该患者有严重的充血性心力衰竭，不宜使用。氨茶碱对心血管系统的影响：血中茶碱浓度升高可致有心血管不良反应，而患有心血管疾病者应用此药，则发生心脏毒性反应的危险性增大。心动过速是中毒的常见症状，呼吸困难者易发生心室颤动。有报告血清浓度超过35μg/ml，半数患者发生危及生命的室性心律失常。 6.A 【解析】支气管哮喘的诊断符合以下标准：①反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因；②发作时散在或双肺弥漫哮鸣音，呼气相为主，呼气相延长；③治疗后症状可缓解或自行缓解；④症状不明显者可行肺功能检查；⑤排除其他疾病。另外，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一，哮喘常伴发过敏性鼻炎。 7.ACD 【解析】地西泮等镇静药可能会引起呼吸抑制，不宜使用；普萘洛尔为β受体阻滞剂，可能会引起支气管痉挛，不宜使用；肾上腺素因其心血管副作用多已被高选择的β受体激动剂所代替。且该病需与左侧心力衰竭引起的呼吸困难相鉴别，不宜应用。 8.ACF 【解析】支气管舒张试验阳性及昼夜PEF变异率≥20%提示气流受限可逆性，符合支气管哮喘的诊断。过敏性哮喘的患者较正常人血清特异性IgE明显增高。胸部X线可见多发、可变性斑片影常见于变态反应性肺浸润；心尖部闻及奔马律、咳粉红色泡沫样痰及胸部X线见心脏增大，肺淤血征常见于急性左侧心力衰竭。 9.ABD 【解析】奇脉是指吸气后脉搏明显减弱或消失，收缩压下降10mmHg以上，根据血压下降程度可用于哮喘急性发作的病情严重度的分级。血气分析可判断是否出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型。血气分析的结果及使用β2激动剂后呼气峰流速测定被用于对哮喘急性发作的病情严重度的分级。 10.ABE 【解析】哮喘是气道炎症和气道高反应性共同作用引起的，具体机制包括：气道黏膜水肿，气道壁炎性细胞浸润；腺体分泌亢进、黏液清除障碍以及气道平滑肌痉挛等。慢性阻塞性肺气肿的发病机制为肺毛细血管大量减少；肺泡弹性回缩力下降；肺泡壁破坏，肺泡融合。 11.BCDF 【解析】正确的治疗方案应包括支气管舒张剂及治疗哮喘气道炎症的药物（抗炎药）；急性发作期可静脉滴注氨茶碱、静脉滴注甲强龙；由感染诱发者应用抗生素控制原发感染；同时注意纠正酸碱平衡及电解质紊乱。当pH值＜7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。该患者pH 7.31,不需补碱。 12.ABF 【解析】危重度哮喘患者出现神志改变、呼吸肌疲劳以及PaCO2＞45mmHg，是进行机械通气治疗的适应证。 13.ACG 【解析】危重度哮喘患者的临床表现主要包括：不能讲话；胸腹矛盾运动；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱乃至无，脉率变慢或不规则；无奇脉；pH降低。 14.D 【解析】体格检查：颈部皮肤有握雪感。患者最可能的并发症是纵隔气肿。 15.ACEH 【解析】根据患者症状及体征，可明确诊断为肝硬化，但原因不能确定，我国肝硬化病因以病毒性肝炎为主，其次为酒精、药物、自身免疫性疾病（如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）以及代谢性疾病等其他原因。该患者脾大，故可能同时存在脾功能亢进；患者有腹水及双下肢水肿，因此考虑有低蛋白血症。患者虽有腹腔积液，但无发热，无腹痛，体格检查无腹部压痛，目前不存在腹膜炎。 16.ABDGK 【解析】该患者根据题干即可以诊断肝硬化。肝胆脾彩超、肝脏CT、肝穿刺活检均可以明确该病，胃镜如果提示食管胃底静脉曲张则为肝硬化失代偿期的临床表现，肝炎病毒学检查有助于明确病因。骨髓穿刺的目的是为了明确有无血液系统疾病，该患者没必要行此项检查。其他检查对肝硬化的诊断无临床意义。 17.D 【解析】肝性脑病常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。利尿剂的使用可能引起肝肾综合征导致氮质血症引起肝性脑病，另一方面利尿剂引起电解质紊乱也可导致肝性脑病。 18.ACDFI 【解析】大部分肝性脑病是由肝硬化引起的，常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。 19.ACFHI 【解析】根据人卫版内科学教材内容，腹水治疗措施有：①卧床休息，限制钠、水摄入，摄入钠盐500～800mg/d，入水量＜1000ml/d，如有低钠血症应限制在500ml以内；②利尿，常联合使用保钾和排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg∶40mg，一般开始用量为60mg∶20mg，最大剂量螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d利尿仍不能缓解即为顽固性腹水；③利尿效果不满意时，应酌情配合使用清蛋白；④TIPS；⑤不具备TIPS条件的顽固性腹水，放腹水1000ml，输注清蛋白80g；⑥自体腹水浓缩回输；⑦肝移植。 20.B 【解析】肝硬化腹水患者如果大量利尿，易出现低钾性碱中毒，诱发肝性脑病。因此，在治疗肝硬化腹水患者时，应注意排钾性利尿剂与保钾利尿剂的合理搭配，临床上用呋塞米20mg+螺内酯60mg利尿效果最好，且不易出现低钾。 21.A 【解析】当利尿剂给到最大剂量时腹水仍不消退可考虑为难治性腹水，最大剂量是指呋塞米160mg，螺内酯400mg。 22.ACDH 【解析】根据人卫版内科学教材内容，腹水治疗措施有：①卧床休息，限制钠、水摄入，摄入钠盐500～800mg/d，入水量＜1000ml/d，如有低钠血症应限制在500ml以内；②利尿，常联合使用保钾和排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg∶40mg，一般开始用量为60mg∶20mg，最大剂量螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d利尿仍不能缓解即为顽固性腹水；③利尿效果不满意时，应酌情配合使用清蛋白；④TIPS；⑤不具备TIPS条件的顽固性腹水，放腹水1000ml，输注清蛋白80g；⑥自体腹水浓缩回输；⑦肝移植。其中④⑤⑥⑦可用于难治性腹水的治疗。 23.BDHI 【解析】腹水是肝硬化最突出的临床表现，其形成原因为钠、水过量潴留，与下列因素有关：①门脉压力升高；②低清蛋白血症；③肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加；⑥有效循环血容量不足，致肾交感神经活性增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 24.B 【解析】患者既往有十二指肠球部溃疡病史，反复出现黑便，考虑十二指肠球部溃疡所致上消化道出血可能性最大。 25.E 【解析】血红蛋白68g/L，小于70g/L已经达到必须输血的指征，应进行输血治疗。 26.E 【解析】根据人卫版内科学教材，在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经过3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大程度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。 27.C 【解析】非曲张静脉出血手术治疗指征：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。题干信息说明保守治疗很难维持患者循环稳定，应进行手术治疗。 28.D 【解析】消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始升高，24～48小时血尿素氮达高峰，大多不超出14.3mmol/L，3～4天后降至正常。 29.B 【解析】急性粒细胞白血病部分分化型（M2）分两个亚型，①M2a：骨髓中原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）＞30％～90％（非红系细胞），单核细胞10％；②M2b：骨髓中异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核质发育不平衡，此类细胞＞30％。 30.BCEF 【解析】白血病的病因目前尚未完全阐明。较为公认的因素有：①电离辐射，γ射线、X射线等电离辐射均可导致白血病。接受X线诊断、原子弹爆炸的人群幸存者中，白血病发生率均较正常人群明显增高。发病率的高低亦和放射剂量、时间和年龄相关。②化学因素：苯、抗肿瘤药如烷化剂等均可引起白血病，治疗银屑病的药物乙双吗啉被证实与急性早幼粒细胞白血病（APL）的发病相关，染发、吸烟亦可能与白血病发病相关，特别是急性非淋巴细胞白血（ANLL）。③病毒：如一种C型逆转录病毒——人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ（HTLV-Ⅰ）可引起成人T细胞白血病；研究证实，该病毒可通过母婴垂直传播，也可通过血制品输注、性接触而横向传播。④遗传因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵双生同患白血病的概率较其他人群高3倍，先天性疾病如Fanconi贫血、唐氏综合征、Bloom综合征及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高。⑤其他血液病：如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可发展成急性白血病，特别是ANLL。 31.BEF 【解析】高白细胞计数的患者,应避免行白细胞清除术。伴有t(9；22)的急性淋巴细胞白血病可以合用伊马替尼靶向治疗。G-CSF可应用于所有中性粒细胞减少者。单侧睾丸白血病患者应进行双侧照射和全身治疗。高危组首选异基因HSCT方案治疗。单纯髓外复发者应继续应用全身化疗方案。 32.C 【解析】结合患者流行病学史及临床表现，最可能的诊断为脑型疟，因此首先要进行的检查项目是通过血涂片查疟原虫。 33.ACF 【解析】脑型疟疾的病理生理机制：①疟原虫细胞黏附和宿主“堆积”受体；②疟原虫黏附配体；③血-脑脊液屏障的内皮激活；④可溶性神经活性介质；⑤TNF-α；⑥氮氧化合物；⑦颅内压、脑血供和脑水肿；⑧宿主对脑型疟疾易感性和抵抗力的遗传多态性。 34.ADEH 【解析】脑型疟的治疗除积极的抗疟原虫治疗外，还应给予脱水减轻脑水肿，监测血糖，以避免出现低血糖加重神经系统损伤；注意补液，但补钾需根据患者血钾情况，因为疟疾发作时有大量红细胞破坏，细胞内钾会释放入血；在患者出现超高热的时候，应用肾上腺皮质激素会有效缓解症状；应用低分子右旋糖酐及血管扩张剂均有助于改善微血管阻塞。 35.B 【解析】RS3PE是一种病因未明的特殊类型的关节炎，表现为急性多关节炎和水肿，类风湿因子阴性，对小剂量糖皮质激素有显著疗效，发病年龄多超过55岁，男性多见。 36.C 【解析】血清类风湿因子阴性的关节炎统称为血清阴性关节炎，因该组疾病易并发脊柱炎，故又称血清阴性脊柱关节炎。 37.E 【解析】该病首选糖皮质激素，起效快的24小时内症状缓解，多则需数周。 38.C 【解析】SLE的分类标准：①颊部红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿或积液；⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑦肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24h或（+++），管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；⑧神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；⑨血液学疾病：溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少或血小板减少；⑩免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性，三者中具备一项阳性）；⑪抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。故该患者最可能的诊断是SLE。 39.DF 【解析】SLE皮损表现多种多样，大体可分为特异性和非特异性两类。①特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑。②非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎（紫癜）、色素改变（沉着或脱失）、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹，少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。 40.B 【解析】抗核抗体（ANA）是SLE最常见的自身抗体，阳性率可高达95～100％，但特异性不高，可作为SLE筛查自身抗体。 41.A 【解析】SLE的治疗应强调早期诊断、早期治疗，遵循个体化原则。糖皮质激素联合免疫抑制剂依然是主要治疗策略。 42.ABC 【解析】毒鼠强患者应尽可能及时予以彻底洗胃，催吐导泻，以尽可能减少毒物的吸收。患者处于深昏迷状，置患者于平卧位，头偏向一侧，先抽出白色混浊胃内容物50ml，遵医嘱用12000ml清水洗胃至洗出液清澈无味为止。 43.C 【解析】到目前为止，还未发现毒鼠强有特效解毒剂。促进患者的神志清醒是抢救的关键之一。临床中有人发现毒鼠强中毒的救治过程中及时使用纳锘酮起到了较好的效果。 44.B 【解析】根据题干信息，患者高代谢、甲状腺肿大，甲状腺功能升高，合并突眼，考虑甲状腺功能亢进，但患者多饮多尿，不排除糖尿病可能，故A、C、D、E项均应检查，患者未成年，暂不考虑吸碘率测定。 45.A 【解析】患者空腹血糖12～17mmol/L，HbA1c 12.3％，可诊断为糖尿病，因患者未成年，考虑1型糖尿病可能性大。 46.A 【解析】1型糖尿病治疗首选胰岛素。 47.B 【解析】甲状腺功能亢进时机体高代谢，可升高血糖，甲状腺功能控制后血糖可降低，因此需调整胰岛素剂量，以免出现低血糖。 48.A 【解析】患者饱餐后出现上腹痛，血淀粉酶升高考虑急性胰腺炎，无腹膜炎表现，也无其他系统并发症，考虑轻症急性胰腺炎。 49.ABCDEF 【解析】 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，95%以上的患者均有不同程度的腹痛。多数发作突然，疼痛剧烈，但老年体弱者腹痛可不突出。急性胰腺炎腹痛的发生可能与下列因素有关：1胰腺感觉神经丰富，且为双侧性支配，胰腺本身炎症和周围组织炎症均可引起疼痛；2急性胰腺炎，大量的炎症介质和毒素引起肠麻痹，造成麻痹性肠梗阻发生腹痛；3急性胰腺炎发生多有血管痉挛存在，亦会引起疼痛，解痉药治疗有效；4胆源性胰腺炎多合并胆囊炎、胆石症和“共同通道”阻塞，有腹痛发作。 50.ABCDF 【解析】急性胰腺炎血糖调节紊乱，多有血糖升高，轻症胰腺炎一般不合并其他脏器功能衰竭，多无低氧血症和低清蛋白，低血钙和贫血多见于出血坏死型胰腺炎。因胰腺炎导致血糖升高，引起钾离子向细胞内流动，可能会发生低血钾。 |
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