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即使是很小脑动脉瘤如果生长，会更容易发生破裂。 大多数动脉瘤破裂发生在确诊后的2年内，甚至看似稳定的动脉瘤在2年后也有可能破裂。动脉瘤破裂最常见的部位是大脑前动脉，中动脉，椎动脉及后交通动脉。
来自慈惠大学血管外科中心主任的Murayama教授称，是否手术干预因瘤大小而异：小动脉瘤（直径小于等于4.9mm）约有10%手术治疗，中等瘤（5.0-9.9mm）约有50%，大（10.0-24.9mm）及巨大动脉瘤（直径大于25mm）均手术治疗。小动脉瘤破裂年发生率为0.35%，中等大小动脉瘤为2.2%，大动脉瘤为10.75%，而巨大瘤每年将近一半会破裂。 对颅内破裂动脉瘤手术时机的认识 动脉瘤破裂出血后预后不良的主要因素包括： （1）动脉瘤破裂出血导致的原发性脑损伤； （2）脑血管痉挛导致的迟发性神经功能障碍，典型的患者约于发病3d后出现，4～10d达到血管痉挛的高峰期，10d以后症状逐渐缓解。 手术对脑血管痉挛的防治是一把双刃剑：对蛛网膜下腔广泛分离，载瘤动脉的阻断都有可能加重脑血管痉挛；而手术清除血肿、局部使用扩血管药物和必要时去骨瓣减压等措施，都有助于改善脑血流和减轻脑血管痉挛； （3）动脉瘤的再次破裂，首次出血后24h内再出血的风险为4%，14d内则升高至20%，而再破裂后患者的病死率高达70%。权衡手术对这些因素防治的利弊和对患者预后的影响，为决定手术时机的关键。
目前普遍被公认的手术时期划分是，超早期（发病后24h内），早期（发病距手术3d内），中期（4～10d）和晚期（10d以后）。传统观点认为，颅内动脉瘤破裂后的第4～10d，该时期属于手术禁忌期。一些患者在发病后10d的等待期内，因为动脉瘤再破裂出血而致残致死，预后不良。 近年来，随着显微手术技术不断提高，手术对脑血管的干扰也极大减轻，术中局部使用扩血管药物解痉、清除血性脑脊液减轻脑血管痉挛等，均使血管痉挛期的手术禁区屡屡被突破。Dalbayrak等研究表明，早期手术优于中晚期手术，并且有相对较低的病死率。
Lawton等学者研究并得出结论，对于发病后4～10d内就诊的患者，不需要等到10d以后再进行动脉瘤栓塞治疗。近几十年来，对症状较轻的自发性蛛网膜下腔出血患者推荐早期（即出血后72h之内）手术，可使患者获得较好的预后。但是如何把握重症蛛网膜下腔出血患者的手术时机仍无定论。 2015年北京天坛医院神经外科学者对早期（出血72h以内）手术与延期（72h以后）手术患者的疗效进行对比研究得出，发生脑疝和Fisher分级低的患者应早期接受手术治疗，年轻、急诊抢救后Hunt-Hess分级Ⅳ级及大脑中动脉瘤患者出现极好预后的可能性更大。 未破裂动脉瘤的处理意见： 最近，关于未破裂动脉瘤的国际多学科专家共识则建议： （1）对于直径＞5mm的未破裂动脉瘤建议进行干预。若直径＜5mm的未破裂动脉瘤应根据患者特点，如动脉瘤数量、位置、形态等综合考虑，对于多发、合并子瘤、位于后循环、前交通动脉、后交通动脉、预期寿命＞10年、有自发性蛛网膜下腔出血史、有家族史或需长期服用抗凝、抗血小板药物的未破裂动脉瘤患者推荐积极进行干预； （2）随访过程中，发现动脉瘤进行性增大，形态改变，建议进行干预； （3）未破裂动脉瘤造成患者心理障碍，严重影响正常生活的可适当采取积极治疗措施。 2015版美国未破裂动脉瘤诊疗指南表明，对于保守治疗的患者，第1次随访应在初期诊断后的6～12个月，接下来每年1次或每隔1年1次。
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