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国庆快乐 两天前，一位几年前的学生来访。茶间，他谈及治疗咳嗽时，疗效老是不满意，开出去的方子自己没有把握。 这类情况很普遍。 我问他辨证了没有？他说辨证了。 我再问他脑子里头有没有储备不同的方剂来提供辨证后的选择？他说有。并随口念了一串中药名。 他都根据寒热虚实选择这些中药去组合。 我说你这是选药，不是选方。这是效果不好的原因。 世间没有全然相同的人和病，中医瞧病，要先看透疾病的本质。分析要全面，思维要清晰，脑子不混乱。这样，疾病的真相才能够浮出水面。 最要紧的事情就是选方。我们应该明白，治疗某证最适当的方子只有一个，若错用了别的方子，疗效便会减弱。 做中医，咱们要随时吸收先前不曾了解、不会使用的方剂，扩大“使用的方剂”，扩大了再扩大，永远没有止境。 平时积蓄了财富，需用的时候就见得宽裕，尽可以广泛地衡量、挑选最适当的来使用。 要是吸收不广，积蓄不多，就可能发生两种情形。 一种情形是一时找不着适当的方剂，随便用上一个对付过去。 另一种情形是生造一个方剂用上，先吃吃看再说吧。 自拟方是一种很不好的倾向。遣方用药好比用钞票，钞票不能自己造。自己造钞票是犯法的。自拟方虽然不犯法，却使自己模糊。 那么，是不是只能永远使用已有的方剂呢？也不是。随着方剂学的发展，要出现越来越多的新方子。 方是可以造的，但是要看造出来的方剂起什么作用。用出去之后，大家觉得你这个新造的方有作用，跟着来用，那就通行了。 有人因为自己疗效不好，便全盘否定中医教育起来，而热衷于所谓的“民间中医高手”，嗨，哪有那么多高手啊。 目前的中医教育固然是不中用，但这些究竟能指示人以必由的途径，使人得到规范。 讨海的人的孩子虽然善于游泳，但比之于有正当知识，再经过练习的游泳运动员，究竟相差很远。而跟着讨海人的孩子去学游泳，比之于跟着游泳运动员去练习也不同，后者总比前者来得正确、快速。 古惑仔干不过拳击运动员； 散兵团勇干不过正规军。 这是大家都懂的道理。 集中学习和临床实习对于技术是必要而不充足的条件，真正凭着“跟着民间高手做学徒抄处方”能成功的，必是暗合于有限的规范而不自知的，但毕竟这种“成功”不全面，也是极少数。 正规学习没用而有用，就在这一点，中医教育的真价值，也就在这一点。 第55讲 大黄附子汤证 原文 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 大黄三两、附子三枚（炮）、细辛二两。 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。 “胁下偏痛”，两侧胁下和双侧腹部，偏侧疼痛。 “发热”，发热可不是表证的特有表现，表证脉要浮，而这里是“脉紧弦”，这脉主的是寒、里、实、痛，它不是表证，而是里证，寒实内结。张仲景告诉我们“此寒也”。 发热虽然不是表证，但它是正邪斗争的结果。 既然是里寒实证，那么，治疗就要“以温药下之”，方子选中大黄附子汤。很显然，大黄攻下，附子细辛温经散寒止痛。 煎服法：三味药，加水1000毫升，煮取400毫升，分三次口服。如果是身强体壮的人，煮取500毫升即可，也分三次口服。 “服后如人行四、五里”，这种句式在金匮还有外台茯苓饮证出现过，那边说“如人行八九里进之”。 查阅文献，大概有三种解读： 一是喝过汤药之后，如果好像走了四、五里的路程一般，出现面红，气促，脚酸，心跳加快，那么，可以接着喝第二次药。 一是指喝过第一次汤药后，间歇大概是一个人步行四、五里路花费的时间，据我看来大概是不到一个小时，三刻钟左右，如果还没起作用，可以接着喝第二次药。 还有一种解读是，这话是多出来的，忽略就是。 诸位，您觉得那种说法对呢？自己临床中去检验吧。 不过，我同意并接受服药间隔的说法。 大黄附子汤证是寒实内结所致腹满痛的证治。根据寒实内结，阳被阴郁，所以，临床还应该有畏寒肢冷，口不渴，大便闭结，舌苔黏腻的表现。 大黄和附子并用，还有附子泻心汤，伤寒论155条说“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。附子泻心汤既用三黄，又有附子，以恶寒汗出，可见阳气虚于外。而大黄附子汤是阴寒之气结聚于内。病机不同，但是，我们可以发现，痞证有寒用三黄加附子，偏痛有寒用大黄加附子，一个是痞，一个是痛。 如果把大黄改做麻黄，本方就变成麻黄附子细辛汤了，两张方子都有附子、细辛，用来散寒。麻黄附子细辛汤证兼有表邪故以麻黄解表，大黄附子汤证兼有里实故以大黄攻下，这就是张仲景教我们要辨表里。 《千金衍义》指出：“少阴病始得之，反发热脉沉，用麻黄附子细辛汤，以治太阳少阴之两感。此治胁下偏痛，发热脉紧，变表法为下法，立大黄附子汤，以治寒从下上之瘕积。赖附子把守真阳，不随汗下亡脱。” 我们通常认为，当温者不可下，当下者不可温。但这里即温且下，值得玩味，不可拘泥。正如唐容川讲：“当温者不可下，当下者不可温，…… 然又有当温复当下，当下复当温者，是又宜温下并行，不可执着，故特出大黄附子细辛汤之证治，以见温之与下，或分或合，总随证为转移，而不可拘泥也。” 亮点：虽然是寒实证，虽然用了大黄，但作用方向一直是“以温药下之”。 关键点：剂量 方中大黄三两，附子炮三枚，细辛二两。 按克计算，大黄9克，附子15克，细辛6克。大黄附子细辛用量比例是 3 : 5 : 2 ，这种组成和用量决定功效是温阳散寒通下。 临床用附子温阳散寒，根据治病需要，如果不用大黄就不能达到通下散寒，而用大黄又有寒凝弊端，所以用附子、大黄，必须按比例配方，选用附子量必须大于大黄，取大黄通下而不助寒，取附子温阳而不燥化，若用量调配比例失衡，将直接影响疗效。 寄黄几复 宋|黄庭坚 我居北海君南海，寄雁传书谢不能。 桃李春风一杯酒，江湖夜雨十年灯。 持家但有四立壁，治病不蕲三折肱。 想见读书头已白，隔溪猿哭瘴溪藤。
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