昨天,一优秀的年青中医开了一张含“附子”和“半夏”的方剂,被药房硬是退回。不禁令我想起十八反这鬼东西。何邵奇先生有一篇《为十八反平反》的文章,他认为附子躺着中枪,是无辜被株连。 方剂,即中药的配伍使用,把两味及以上的中药合起来使用,达到平衡人体阴阳,治疗疾病的作用。 有配伍就会有配伍禁忌,即中药联合使用后出现了疗效减弱或者毒性增加这种不良反应。教科书基本上都把十八反、十九畏列为中药处方的配伍禁忌,据说还写进药典,从而取得了法律上的地位。 十八反作为药物配伍禁忌,大约从南朝陶弘景开始总结,陶弘景在《本草经集注》写道:甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻;人参、丹参、玄参、沙参、苦参、细辛、芍药反藜芦;乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。从此逐渐发展和完善,尽管后人又不断地补充,但十八反基本的调调没有变化。 金元时期张子和先生把十八反都编成歌诀了,写在《儒门事亲》这本书里。流传至今,告诫后人不要重蹈覆辙。但所谓的“十八反”到底反不反?为什么反?怎么反?始终没有定论。 历来就有不少医生质疑十八反这鬼东西。 徐澹安先生《心太平轩医案》有一段话:“古人随证消息,君、臣、佐、使有其宜,攻补缓急有其序,或以相辅为用,或以相制为功,甚或以相反相激巧投而取效”。他认为中药配伍关键是疾病的需要,有需要,能取效,就不存在什么反不反。 余景和在《外证医案汇编》中运用海藻、甘草组合治疗瘰疬,并在医案后指出:“用海藻、甘草之反,古人立方,每每有之。甘遂、甘草取其反者,可攻蹯踞内之坚痰,甘草、海藻取其反者,攻其凝外之坚痰也。如人参、五灵,取其相反,正虚血凝,五灵遇人参,其攻瘀之力更速,瘀去正安,恐正气不接,赖人参之力续之。古人用药如用兵,此激将法也。激其怒,烈性起,万军坚垒之中捣其窟穴,斩旗枭帅,立建奇功,何惧坚硬不消也”。从这段文字我们可以看出,作者已认识到“十八反”某些药物组合具有特殊的疗效,至少不是绝对禁忌。 虞抟说:“其为性相反者,各怀酷毒,如两军相敌,决不与之同队也。虽然,外有大毒之疾,必用大毒之药以攻之,又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂,以为攻坚积药,四物汤加人参、五灵脂辈,以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散,以甘草、芫花同剂,而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之,昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵,善用者置之死地而后成,若韩信行背水阵也;不善者徒取灭亡之祸耳,可不慎哉。” 总之,十八反能不能配伍使用?怎么用?关键在于医生的水平。人家张仲景可是一直在用。下面的附子粳米汤正是附子和半夏配伍,他的半夏可能还是生的呢。还有,甘遂半夏汤甘遂和甘草同用;赤丸乌头与半夏同用。这不正说明高手用的时候基本上不出问题。 原文: 腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》 附子粳米汤方 附子一枚,炮 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升 上五味,以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服 一升,日三服。 这一条原文,可以分成三段来读: 1,“腹中寒气”。张仲景首先告诉我们病因:中焦阴寒内盛,脾胃阳气不足。根据什么来判断是腹中寒气呢?症状和体征,张仲景接着说: 2,“雷鸣切痛”。这是主证。肠鸣音亢进,腹痛。张仲景认为这是腹中寒气引起,寒主收引,不通则痛。 “胸胁逆满,呕吐”。这是兼证。寒气上逆出现胸胁胀满,寒气犯胃,胃气不降的结果必然是呕吐。 根据“腹中寒气”和以方测证,本证还应该有四肢逆冷,脉沉紧,舌苔白等等表现和体征。 为什么寒气客胃会疼痛呕吐呢?这是古人的经验结晶。内经有讲:“痛者,寒气多也,有寒故痛也”;“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”;“邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,即寒中肠鸣腹痛。” 3,“附子粳米汤主之”。这是讲治疗。程林在《金匮要略直解》说:“腹中寒气,非附子辛热不足以温之;雷鸣切痛,非甘草、大枣、粳米之甘不足以和之;逆满呕吐,非半夏之辛不足以散之;五物相须而为佐使。” 张仲景一般用生附子来回阳救逆,用炮附子温阳散寒止痛。这里用的就是炮附子。 十八反 本草明言十八反, 半蒌贝蔹芨攻乌, 藻戟遂芫具战草, 诸参辛芍叛藜芦。 这十八反不知道是哪一个闺中高人所创,纯属臆想,咱们了解就好。对证的放胆去用。人家张仲景医圣不就是这么干的么。金匮后头还有乌头与半夏配伍的呢。 煎服法,“上五味,以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。”用八升的水,把五味药加一起煮,煮到什么程度算好?米熟。就是煮成粥就可以了,每次喝一升,一天三次。 这里用的是炮附子,张仲景没提要先煎。我们现在用的附子也都是炮制过的了,不必先煎。 治疗虚寒腹痛的方子,除了附子粳米汤,我们需要与理中汤,大建中汤鉴别。 理中汤、附子粳米汤均治中焦虚寒证。但理中汤证,主要在于下利,而附子粳米汤证,则主要在于呕吐,此为二者不同之处。理中汤证偏于虚,附子粳米汤证偏于寒。 大建中汤也治虚寒腹痛呕吐,但附子治疗寒性腹痛能耐没干姜大;半夏治疗寒性呕吐不如蜀椒;粳米、甘草、大枣温阳脾胃也比不上人参、饴糖。可见附子粳米汤证的腹痛肠鸣,胸胁逆满,呕吐相对较轻;而大建中汤证腹痛剧烈,时见腹部凸起有头足,拒按,呕不能食,比附子粳米汤证要重得多。 最后,我引一个医案作为今天的结尾,这是赵守真的医案,记录在《治验回忆录》第48页。 话说一天夜里,有一个先生叫彭君德的,慌慌张张跑到赵守真大夫家,着急的说道:“我母亲晚餐后开始肚子疼,伴呕吐胃内容物,简直是吐个不停,胃袋子都要给翻出来了。我自己开了姜艾汤让老母喝,结果呢?症状加重了,急死人了,请赵主任帮忙,开张方子,治治我母亲,谢谢了。” 赵主任想啊,年老患者,腹痛兼呕吐,多数是虚寒性疾病,所以就开了砂半理中汤对付。 第二天一大早,彭君德又跑过来了,说吃了药以后啊,老母腹痛呕吐没有缓解,而且四肢冰凉,非常严重,恳请赵主任一起去看看。 赵主任跟着彭君德到了他家。只见患者趴在床上,痛苦呻吟,辗转反侧,不得片刻安宁,呕吐不止,床下地板上都是患者呕吐出来的痰涎,人是面色口唇苍白,四肢凉,神气疲惫不堪,不爱说话,舌质白胖,脉沉紧。 患者说:“我的肚子总是咕咕叫,还胸闷,呕吐不停,小便清长”。 根据脉证,赵主任立马得出这是“腹中寒气奔迫,上攻胸胁,胃中停水,逆而作呕,阴盛阳衰之候”。 赵主任随口背出张仲景的话:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。 接着又背出尤在泾的话:“下焦浊阴之气,不特肆于阴部,而且逆于阳位,中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴,半夏降逆止呕,而尤赖粳米、甘、枣,培令土厚而使敛阴气也。” 背完后,赵主任心里对尤在泾是由衷的佩服,心想尤在泾阐明病理,译释方药入木三分,更令后人有明确的认识。我可是由衷的佩服赵主任啊! 赵主任确认患者的病是附子粳米汤证!但又担心附子粳米汤的药力太弱,于是再加上干姜、茯苓来增强温中渗湿利水的作用。 吃过两贴药,患者的腹痛和呕吐都减轻了,再吃两贴药病就痊愈了。 接着改用姜附六君子汤来温补脾胃,这样调养了十多天,身体恢复如初。 黄师启根者,源明兄师傅是也。 蜀道难 |
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