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俺有三福 “有工夫读书，谓之福。有力量济人，谓之福。有学问著述，谓之福。”这是前些日子在一本小册子《幽梦影》看到的，是明代张潮同志说的。 我觉得这三福，读书俺绝对有的是时间，只是下的功夫还不足够，算一福；身为一名中医，悬壶济世，可算二福；把所学所用，点点滴滴记录下来，勉强算个三福。 在我孤寂的中年，中医强有力地吸引着我，如胶似漆，尤其是经方，苓桂术甘汤、小青龙汤、茯苓饮、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、芍药甘草汤、薏苡附子散，还有很多很多，都曾给过我莫大的快慰。 读书是一种生活方式，在书里，我与先人对话，沉醉于中不能自拔。我陶醉于门诊看病的始末，更爱那肃穆的气氛。我很喜欢自由自在、随心所欲、为所欲为地写点自己的学习与临证体会，并很享受其过程。 今世，俺能集三福于一身，足矣！ 金匮方证 第五十讲 桂枝生姜枳实汤证 【原文】 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 桂枝生姜枳实汤方 桂枝 生姜各三两 枳实五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 “心中痞”，这里心中当真指的是心胸部，痞是指胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状。那么，心中痞就是心胸部憋闷、堵得发慌，非常不畅快的感觉。 “诸逆”，与我们前些时候学习枳实薤白桂枝汤证条文的“胁下逆抢心”差不多。就是所有的寒饮邪气向上冲逆，气逆、呃逆、干呕、气上冲都是。 “心悬痛”就悬了。历代注家大概有两种解释，分别是：一种认为是“悬空而痛”，心痛如悬，心就像悬着那样疼，如空中悬物，动摇作痛，而且心痛于上而不下，所以叫心悬痛；另一种是认为“悬”与“弦”“牵”音义相近，古来通用，心悬痛就是心胸部牵引作痛。 《说文解字》与《伤寒杂病论》年代相继不远，其文字含义应该也是最为接近的。《说文解字》中“悬”字为“系也，从系持”，又说“系，𦃇也，一曰维也”。它没有“悬空”那一层意思，也不存在“牵引”的意思，而是“维”和“系”。 这个字是上段不能正常显示的字符 所以“心悬痛”应该是阴寒邪气独留心脉，寒性收引，经脉拘急不畅，是人心中如有物相系约束之状，气息欲滞而疼痛之证。可以理解为压榨性或者窒息性疼痛。 那么，一个胸痹的患者表现出心中痞、诸逆、心悬痛时，张仲景告诉我们“桂枝生姜枳实汤主之”。这张方子三个药：桂枝，生姜，枳实。桂枝在《伤寒论》中主要用于“表不解”还有“气上冲”。所以疼痛会想到用桂枝，气上冲也会想到桂枝。它在这里起到温通心阳，降逆平冲的作用，使得经脉舒缓通畅。生姜是治疗呃逆良药。它振奋胃阳，散寒化饮，开结除痞，帮助桂枝散饮下气。痞是气机郁滞不畅所致，非行气不可，所以用枳实来疏利五脏之气。那么三药组合就具备了开闭宣阳、通经缓急、降逆利饮的能耐。 每一味中药都有它的性能功效，中医生要经过学习反复临证练习，才能把它的性能发挥出来。 以方测证，我们知道本方证病机是心胃阳虚，寒饮邪气停留心脉所致。那么，胃阳不振，饮停不化，阴寒邪气乘心阳虚，上逆困阻心脉，导致心脉拘急，心阳不得敷布，所以出现心胸憋闷不畅，邪气结而不散，经脉痹滞而出现窒息样疼痛。 桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤都有枳实生姜，仅有一味药的差异。橘枳姜汤重在理气，重用橘皮，以胸中气塞为主证；而桂枝生姜枳实汤重在散寒降逆，所以用桂枝，以气逆心痛为主证。 桂枝生姜枳实汤与枳实薤白桂枝汤不仅同样有“心中痞”的主证，而且枳实薤白桂枝汤证见“胁下逆抢心”，本证有“诸逆心悬痛”，是不是很像。枳实薤白桂枝汤以桂枝、薤白、枳实为主，本方有桂枝、枳实，真的很像。但病机有所不同，枳实薤白桂枝汤证是气结在胸，以痰浊闭阻为特点，所以用栝蒌、薤白、厚朴理气化痰、泄满降浊；而桂枝生姜枳实汤证是心胃阳虚，寒饮滞心，所以用桂枝温通心阳心脉，生姜温中化饮。 这张方子就三味药，临床使用机会大不大呢？说实话，单用这张方子的机会不大。但是我们想一想，如果一个人有“胸闷，胁下不适，心中痞，心下急，郁郁微烦，呕逆”，我们会想到什么，是不是大柴胡汤证？大柴胡汤包含有生姜、枳实，能不能再加上桂枝呢？如果在大柴胡汤证的基础上出现了心中痞、诸逆心悬痛，当然可以加上桂枝。这在临床上还是比较常见的。
高源明作品 钟南进士积学图 |
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