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Ann Thorac Cardiovasc Surg杂志于2018.6在线发表了日本Department of Surgery, Hamamatsu University School of Medicine撰写的“食管癌手术的未来展望”一文。 原文信息 翻译整理 国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院胸外科
秦建军，王 镇 李 勇，李 印 摘要：食管癌是全球癌症相关死亡的主要原因之一。外科手术在食管癌的治疗策略中起着重要的作用。近年来外科技术和围手术期管理的进步极大地降低了死亡率，然而，食管切除术仍然是创伤很大的手术，可导致严重的术后并发症。随着外科内窥镜系统的发展，胸腔镜外科的未来进展将会使我们能够进一步了解胸腔和纵隔的显微解剖，并执行精细的手术程序---微创食管切除术与纵隔淋巴结清扫术。机器人辅助胸腔镜食管切除术对外科医生是有吸引力的，可能有利于食管癌患者。术前模拟和术中实时导航有望进一步帮助外科医生安全地进行食管癌淋巴结切除术。当在cN0早期食管癌中适当地进行前哨淋巴结（SN）导航时，减少淋巴结切除范围和设置具有最高优先级的淋巴结切除区域可能是可行的。这些技术进步有望降低食管癌手术的并发症发生率和死亡率，并有望改善肿瘤学结果。 关键词：食管切除术，微创手术，仿真，导航，前哨淋巴结 食管癌是全球癌症相关死亡的主要原因之一。在包括日本在内的亚太地区，绝大多数食管癌是鳞状细胞癌（SCC），饮酒和吸烟是众所周知的危险因子。1）相反，在西方国家，食管鳞癌是罕见的，更常见的是食管下段腺癌，其主要危险因素是吸烟和巴雷特食管，在胃食管反流病患者中约5~8%会发展成癌。2）虽然在SCC和腺癌之间的病理学发现和生物学行为不同，外科手术在两种类型食管癌的治疗策略中都发挥着重要的作用。食管癌的外科治疗包括食管切除术、二至三野淋巴结切除术和使用某些器官重建消化道。外科技术和围手术期管理的最新进展使我们能够进行食管切除、二野或三野淋巴结清扫术，然后对消化道进行重建，极大地降低了死亡率。然而，食管切除术仍然是一种高度创伤性的手术，可导致严重的术后并发症。3）
食管切除术最初是通过开腹手术和胸廓切开术进行的，在一些病例或一些机构中，这些途径仍然被选择为标准的手术程序。胸腔镜手术（有或无腹腔镜）入路已被发展为食管癌的微创手术；然而，其在短期预后方面的优势和微创食管切除术的肿瘤学可行性尚未得到充分的确认。尽管在日本的多中心随机III期试验(JCOG1409)正在研究胸腔镜食管切除术在临床I-III期食管癌总体生存率方面与开放式食管切除术的非劣势，事实是在包括日本在内的发达国家，胸腔镜手术正逐渐成为食管癌患者行食管切除和淋巴结清扫的主要方法。 随着外科内窥镜系统的发展，胸腔镜手术的最新进展帮助我们了解胸腔和纵隔的显微解剖，以及纵隔淋巴结切除术的精细操作。目前，具有数字3D全高清(HD)相机的三维(3D)成像系统和具有4K超高清(UHD)相机的2D成像系统可用于胸腔镜手术，其在外科领域提供真实图像，并且允许外科医生观察精细的图案和结构。今后，将开发具有4K UHD相机的3D成像系统，这将使我们能够进一步了解显微解剖，并执行良好和安全的操作。在当前绝大多数的3D成像系统中，外科医生需要戴上3D眼镜，以便每只眼睛在屏幕上看到略有不同的图像，这降低了光线，并导致图像有些暗淡。图1）由于4K UHD采用4K颜色格式产生更宽的色域，使得彩色再现性和屏幕上的光图像更加丰富，未来的4K UHD 3D成像系统可以克服现有3D成像系统的局限性。此外，已经开发了无眼镜3D显示系统，并且很快将广泛使用。此外，已经开发了小型化8K相机，未来的外科内窥镜可能配备有8K相机，该相机预计即使在2D成像系统中也能提供3D样的视觉感觉。 图1戴3D眼镜的外科医生的临场印象 食管癌三维成像系统的研究 使用Da Vinci机器人辅助外科系统的胸腔镜食管切除术在许多机构中也已实施，并且据报道对于进行有效的淋巴结切除术是可行的。6—8）据认为，达芬奇手术系统的视野和关节钳的3D效果使精细的手术过程成为可能。虽然机器人辅助的胸腔镜食管切除术对于外科医生来说很有吸引力，并且对于食管癌患者可能有益，但是其成本是一个很大的问题，而且使用Da Vinci手术系统需要特殊的训练。由于除了Da Vinci，一些公司也正在开发机器人辅助外科系统，未来外科系统的进一步技术发展和成本的降低是可预期的。
近年来，单空纵隔镜辅助下经腹食管切除加淋巴结清扫术作为食管癌的微创手术被开发出来，据报道可应用于肺功能低下的患者。图2）9、10）尽管需要特殊的技巧来安全地实施这种手术作为治疗性手术而不会产生并发症，如喉返神经麻痹，但未来外科器械的发展和术中喉返神经监测可能使我们能更安全地进行喉返神经手术。机器人辅助手术系统也将帮助进行精细和安全的单孔纵隔镜辅助经裂孔食管切除术和淋巴结清扫。然而，单孔纵隔镜辅助经食管切除术的肿瘤学结果仍需进一步研究。 术前三维重建（3D-CTA）有助于了解血管解剖，在食管切除术中需要注意避免气管支气管缺血和意外大出血。图3）11）此外，术中实时导航有望进一步帮助外科医生安全地进行食管切除术和淋巴结切除术。 磁共振成像（MRI）引导的机器人辅助介入手术系统以及MRI兼容的内窥镜被报道用于实现精确的图像引导介入治疗和内窥镜手术。12）为了明确食管病变的定位，已有报告了应用内镜放置标记夹（LUEMC）进行腹腔镜超声检查在食管癌微创切除术中的价值。13）虽然一些临床研究对术中实时导航系统进行了研究，但这些都是初步的模型，需要进一步研究以开发临床上可用的实时导航系统。除了术前解剖学模拟和术中导航，虚拟现实（VR）模拟器为每个患者提供了外科教育的新范例，并且可以提供一种提高胸腔镜手术性能的替代手段。14） 由于食管癌切除术是一种高侵袭性手术，并发症发病率相对较高，所以对于某些病变局限的食管癌患者，淋巴结清扫区域的减少可能是有指征性的。近年来，前哨淋巴结（SN）在早期胃癌中得到了成功的验证。 通过一个多中心前瞻性试验，使用放射性胶体和蓝色染料用DualTracER方法绘制SNS。15）在胃癌治疗中，前哨淋巴池的分布及其病理状态的标测有助于确定最小程度胃切除是否可行。16）相反，胸段食管癌中的SNS广泛分布于颈部至腹部。17—20）由于食管癌是一种侵袭性很强的疾病，晚期食管癌经常出现多发淋巴结转移，因此SN导航可作为cT1N0食管癌的标志。以往的研究表明，约85%的pT1患者无淋巴结转移或仅SNs有淋巴结转移，而放射导向SN标测不仅可以作为检测淋巴结转移的准确诊断工具，而且可以作为早期食管癌cN0患者预后分层的工具。19）由于SN的广泛分布和转移模式的不可预测性，食管切除加扩大淋巴结切除术是治疗胸段食管癌的合理方法。然而，针对SNs的优化和个体化的预防性淋巴结照射对于拒绝手术的表浅型cN0食管鳞状细胞癌进行控制或许是有效的。19）虽然上述需要进一步的研究，但减少淋巴结切除野和进行淋巴结切除术的设置，特别是当对cN0早期食管癌适当进行SN导航时，优先级最高的清扫区域可能是可行的。 总之，胸腔镜和机器人外科系统的未来发展将帮助我们进一步了解显微解剖，并执行微创食管切除术的精细外科程序。术前模拟和术中导航也可以帮助外科医生安全地进行食管切除术和淋巴结清扫术。SN定位和SN导航手术是早期食管癌微创个体化手术的一种有前途的策略。这些技术进步有望降低食管癌手术的并发症和死亡率，并有望改善肿瘤学结果。 本网所有转载文章系出于专业学术交流、分享与传播之目的，不涉及商业传播，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
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