【微课堂】CMR疾病篇：心包疾病

本节课由北京协和医院王怡宁老师主讲，介绍心脏磁共振（CMR）在心包疾病中的应用。

一、心包的定义

如图1所示，心包为包裹心脏和大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层为纤维心包，内层为浆膜心包。浆膜心包又分为脏、壁两层，壁层紧贴在纤维心包内面，脏层覆盖于心肌层表面（即心外膜），脏、壁层在出入心脏大血管根部互相移行。

图1  心包的解剖及心包腔示意图

二、心包积液

正常心包腔内有15～30ml液体。当心包腔内液体量增加，超过50 ml时，即为心包积液，是心包疾病的重要体征，常见于心包炎或其它非炎症性心包疾病。

1、X光片上的表现

如图2所示，在X射线片上，心包积液的典型表现是“烧瓶心”，心界向左右扩大。积液＜300ml：心影无明显改变；积液为300~500ml：心影向两侧增大，上腔静脉影增宽，心膈角变钝；积液＞1000ml：“烧瓶心”“球形心”，心膈角变锐，心界明显向左右扩大。总的来说，X射线对少量心包积液不敏感，只有出现中到大量积液时，才可在X光片上看到“烧瓶心”。

图2  X光片上心包积液的表现

2、CMR诊断

CMR是一项对心包积液较敏感的影像表现方法，通常认为，当舒张末期心包厚度＞4 mm时，提示有病理性心包积液存在。与其它影像检查方法如X线、超声心动图相比，CMR的敏感性更高，可发现少量、局限性的心包积液，且通过CMR不同序列信号的变化，可判断心包积液的性质（如漏出液、渗出液、血性积液或乳糜性积液），对病因的鉴别诊断有提示作用。

3、定量标准

1）少量积液（<100 ml）：心包脏层与壁层厚度5~14 mm，常见于左室后壁、右房侧壁（图3左）。

2）中量积液（100~500ml）：厚度为15~24 mm，常见于右室前部及心尖下外方（图3中）。

3）大量积液（＞500ml）：厚度≥25 mm，可包绕整个心脏（图3右）。

图3

4、分类及CMR信号特征

引起心包积液的原因多样，按积液性质大体可分为渗出液、漏出液、血性液、乳糜液。如下表所示，漏出液（Transudate）在T1序列呈低信号，在电影序列（b-SSFP序列为例）上呈高信号，总体表现单一；渗出液（Exudates）在T1序列信号可低可高，在电影序列（b-SSFP序列为例）上信号也可低可高，表现较复杂；血性液（Hemorrhage）因出血时间早晚不同，其信号高低有变化，在T1序列信号可低可高，在电影序列（b-SSFP序列为例）上信号也可低可高，也是较复杂信号；乳糜液（Chylous）以蛋白为主要成分，在T1序列呈高信号，在电影序列（b-SSFP序列为例）上也呈高信号，表现较单一。

表  不同性质心包积液的MR信号特征

5、示例

1）如图4，为1例大量心包积液患者，在心包脏和壁层间为大量异常信号：T2序列（左）呈高信号，T1序列（右）呈低信号，并可见团絮状不均信号，提示为血性心包积液。

图4

2）如图5，为1例中等量心包积液患者，增厚的心包在T1、T2序列均为中等信号（箭头），提示心包积液性质为蛋白成份为主的渗出液。在心脏电影序列图像（图6）上可见，黑色箭头（左）所示心尖部心包相对正常，而短轴位图像环绕左室和右室有一圈心包积液，信号增高。

图5

图6

三、缩窄性心包炎

正常心包为线状结构，通常厚度为2 mm左右，当发生炎症及其他病理改变，心包可出现增厚（图7）。

图7

缩窄性心包炎是一类特殊类型的心包疾病，指因炎症、感染或恶性病变累及心包导致心包脏、壁层不同程度粘连增厚（可伴有钙化）、心包腔闭塞代之以一个纤维瘢痕外壳，可与心肌粘连，包绕心脏。病变造成心包的纤维性变导致心室舒张功能受限。一般为渐进、慢性过程，也可以见于急性或一过性。

1、CMR表现

1）直接征象：心包普遍或局限性增厚＞4 mm，T1WI、T2WI多为中等信号，可伴有钙化（常为高密度钙化，CT平扫显示更清晰）；部分病例心包厚度可正常或接近正常（≤2 mm）。

2）间接征象：心室变形呈三角形或管状；与呼吸高度相关的室间隔运动异常；心房增大或腔静脉、肝静脉扩张。

3）示例

图8为短轴位心脏电影序列图像，黑色长、短箭头所示条形低信号分别为增厚的心包壁层和脏层，两者之间条形高信号为心包积液。

图8

图9为长轴四腔心电影序列图像，可见舒张期(a)和收缩期(b)左室游离壁均稍扭曲、变形（白色箭头所示）。

图9

图10分别为T1加权（左）和T2加权（右）图像，可见心尖部心包正常，而白色箭头所示区域心包增厚。

图10

图11为心脏电影序列图像，可见右室室腔变形，室间隔随心脏跳动而“抖动”，心包增厚（左图箭头所示）。

图11

图12为延迟强化序列图像，可见心包弥漫增厚伴延迟强化（箭头所示）。这种强化往往与炎性活动程度相关，因此在监测患者病情转归时，可通过延迟强化的出现、进展及消失的情况来判断炎性活动的程度。

图12

2、鉴别诊断

缩窄性心包炎需与限制型心肌病进行鉴别诊断。两者都有舒张功能受限，但其影像学表现不同。

缩窄性心包炎：心包病变导致心脏舒张功能受限。CMR表现有心包增厚或钙化、心包粘连、室间隔摆动、腔静脉扩张、心室大小及形状改变、心房轻微增大。

限制型心肌病：心肌本身病变导致心脏舒张功能受限。CMR表现有心包正常、双房扩大、室壁正常或增厚、常有房室瓣返流、常有肺动脉高压征象、二尖瓣血流频谱不受影响。

3、CMR诊断意义

应用CMR诊断缩窄性心包炎，可敏感检测出心包增厚，可提供支持或代表缩窄性病理改变的功能信息，可与限制型心肌病进行鉴别，并可与其他成像方式互补。

四、小结

1、心包积液，是心包疾病的重要体征，常见于心包炎或其它非炎症性心包疾病，缩窄性心包炎也是一类特殊类型的心包疾病。CMR可敏感检测心包病变（积液、增厚等），空间分辨率也较高。

2、在CMR上当舒张末期心包厚度＞4 mm时，即提示有病理性心包积液存在。心包积液按其性质可分为渗出液、漏出液、血性液、乳糜液4种，不同性质的积液其CMR表现不同。

3、缩窄性心包炎因心包病变导致心脏舒张功能受限，其CMR表现有心包增厚或钙化、心包粘连、室间隔摆动、腔静脉扩张、心室大小及形状改变、心房轻微增大等，需与限制型心肌病进行鉴别诊断。