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眩晕就是一个症状，眩就是眼花，晕就是头晕，老年人最多见。眩晕的病因涉及到多学科、多领域的疾病，包括神经科、耳鼻喉科、骨科以及内科多科室。 根据程度不同，眩晕可以分为眩晕、头晕、头昏三种： 眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉。 头晕是指自身不稳定感。 头昏是指头脑不清晰感。 至于眩晕的病因： 《内经》多认为是风。“诸风掉眩，皆属于风。”张仲景不这么认为，他老人家觉得是痰饮。《金匮要略》有：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”“伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”朱丹溪也是力挺张仲景，他说：“无痰不作眩。”我觉得把痰饮伴或不伴有风作为病因就比较丰满了。但是，空穴也会来风，即使无风，清阳不得上达头目也会眩晕的。所以，张景岳说：“无虚不作眩，当以治虚为主。” 教材对眩晕的完美归纳是：情志不遂，年高体弱，久病劳倦，饮食不节，外感六淫；此外，跌扑坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉。 这里我忍不住又要喷两句：现代的中医教材尽是那些互相模仿的四字句现代骈体，华而不实，读起来整齐而顺口，实际上却造成了接受上的惰性疲倦，拉开了理论与临床的距离。 眩晕的病因分类其实可以分为周围性眩晕和中枢性眩晕，在临床上周围性眩晕更为常见。周围性约占眩晕的30%-50%，中枢性眩晕约占20%-30%，精神疾病占15%-50%，全身性疾病相关性的头晕占5%-30%左右，还有5%-25%眩晕原因不明。儿童的眩晕，中枢性眩晕多于周围性的，约占19%-49%，青少年眩晕以偏头痛性眩晕居多，与成人不同。 小脑、脑干神经核以及核上性的病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕。在脑干神经核以下的病变，多系耳部病变所引起的，是周围性眩晕。精神疾患和其他全身疾病，引起的常是头晕的感觉。经过详细追问病史、查体以及各项辅助检查，仍然不能明确病因的叫原因不明性眩晕。 前人归纳眩晕的病因最主要是三方面：一个是肝肾不足，这实际上包括肝风和肝火的偏旺，也包括肝阴血的不足，也包括了肾水的不足。另一个是心脾气血不足，其实就是贫血。再一个是受痰湿所蒙蔽导致的清阳不得上达清窍。 辨证有一些细节与朋友们分享： 只是有肝风不会出现耳鸣，有耳鸣势必夹肝火，实火耳鸣声音很大，甚至隆隆作响；虚火绵绵不停，好像耳朵里头藏了一只蝉，可是耳鼻喉科专家又抓不出来，烦死人了。血虚不能养心经常有心悸。火热经常有头痛面红耳赤。肢体麻木体现血亏肝旺。很多一部分眩晕是外感引起的，如果外感证眩晕不伴有头痛，多少有点虚，这样我们发散药就不可以用得太过。痰湿眩晕主要根据舌脉脉沉滑苔腻。痰湿眩晕伴有头胀头痛那就是痰火。痰湿和食积的区别主要在舌苔，苔腻是痰湿，苔干是食积。 眩晕的诊断如果都能详细询问病史，按照流程办事，是不容易出错的。按照眩晕诊疗流程图，首先要详细的追问病史。病史里包括眩晕持续的时间，伴随的症状都有哪些，有没有神经系统的症状。诱发因素和体位有没有关系，以及发作的频率，是单次发作、首次发作，还是复发性的。然后进行体格检查。如果该眩晕病人同时伴有神经系统的体征，则考虑是中枢性的眩晕。再往下进入辅助检查，辅助检查根据临床的定位选择，可以采取影像学、电生理和脑脊液的检查。通过这些检查，可以找到中枢神经系统疾病的病因。如果没有神经系统体征的，也要进入到辅助检查。必要的情况下，也包括影像学、电生理和脑脊液。其他的包括听力、前庭功能的检查。通过这些检查可以查出周围神经的内耳疾病的病因。这个流程是科学的。 提到论治，教材讲得很好。赶羊上炕（哈哈，拼音录入直接跳出这四个字，觉得好玩，就留下了），其实是肝阳上亢，舌红苔黄脉弦数，推荐天麻钩藤饮，天麻钩藤饮是很新的一张方子，是现代中医组方最成功的典型代表，后面我会略述天麻钩藤饮证。痰湿眩晕推荐半夏白术天麻汤。痰火眩晕推荐黄连温胆汤。瘀血阻窍推荐通窍活血汤。心脾气血亏虚推荐归脾汤。肾阴不足推荐左归丸。肾阴阳不足推荐右归丸。 个人对眩晕的病例积累较多，天天瞧眩晕，瞧得半死，很累。总归是有那么一丢丢感觉了吧。我喜欢化繁为简，之前我归纳了经方治疗眩晕的七张方子，临床很管用。后来我觉得这个七太多了，有点繁有点多。现在我只把眩晕分成四个方面，觉得已经很全面了。一个是寒证表现，以吴茱萸汤证为代表；一个是少阳证，以小柴胡汤证为代表；一个是水饮证，以苓桂术甘汤证、泽泻汤证为代表；最后一个是表证，以桑菊饮证为代表。临床如果能把这四个证分出来，没有治不好的眩晕。 有的老年人，眩晕还真不容易见好，这就有必要进行前庭康复训练。这是比较新的治疗理念，主要针对前庭功能低下或者是功能丧失的，平衡障碍持续时间长，常规的药物治疗无效的患者。经过前庭康复训练，目的是通过训练达到重建视觉、本体觉和前庭传入信息的整合功能，建立平衡感。前庭康复训练据说在国外有专门的机构，但是目前在国内，因为对眩晕刚刚开始重视，所以前庭康复训练中心很少。据我所知，漳州没有这种医疗机构。但是有一个简单易行的办法就是让患者走猫步，坚持下去，一段时间后，平衡感好了，眩晕减轻了。 前面已经放出话了，接下来就来谈一张方证，天麻钩藤饮证。药物组成：天麻、钩藤、石决明、川牛膝、山栀、黄芩、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、朱茯神。她是一张现代方子，胡光慈前辈归纳总结出来的。出自1956出版的《中医内科杂病证治新义》：“治高血压头痛、眩晕、失眠。” 天麻钩藤饮证的病因通常是体质上偏阴虚并且有慢性疾病比如高血压，造成肝肾阴虚。肝肾阴虚，阴不治阳了，阳就无法无天，就好像妻子不管丈夫了，丈夫就拼命喝酒糟蹋身体，有时还美其名曰“智商高的人更经常也更想去喝酒”。当然只是笑话，别当真，哈哈。如果平素阴虚阳亢，此时再有人点点火，那不就烧起来了么。所以这种人如果在生气动怒的时候就会促使无法无天的肝阳化风生热上扰头目而发眩晕失眠。 平素阴虚肝阳上亢夹风上扰，我们就要灭火熄风补肝肾。所以天麻钩藤饮的功效就是平肝熄风，清热活血，补益肝肾三个方面。 第一组药天麻和钩藤。很多人把天麻作为补药，那是错的。天麻很普通，就是一味治风的药物。它就平肝熄风。别没事吃天麻。钩藤也祛风，祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。强强联合，平肝熄风。在这里，了解我的朋友们也许就要问了：治疗眩晕，怎么很少见到才叔用天麻呢？时代不同了嘛，现在的人对高血压很重视了，高血压朋友都能够按时规范服降压药了，那么，因为高血压-肝肾阴虚-肝阳化风生热上扰的情况不就自然消失了嘛，所以，用天麻的机会就会少少少了嘛。我不仅仅天麻用得少，天麻钩藤饮也用得少耶，以后您可以叫我少少哈。这跟经方才叔的“经方”是没有关系滴。 第二组药石决明和川牛膝。石决明能清肝平肝。川牛膝能引血下行。这两味药，是协助天麻钩藤平肝熄风，还能够防止气血冲逆的作用。 第三组药杜仲和桑寄生。作用补益肝肾。 第四组药是山栀和黄芩。肝阳上亢不就是肝经有热吗，山栀和黄芩能清肝热降肝阳。 第四组药只有一味益母草。调经活血利水。把疾病的向上的作用趋势往下引，来缓解眩晕症状。有点“围魏救赵”之意。 第五组药首乌藤和茯神。安神定志。肝肾不足，引起风阳上扰偏热证。这种情况下容易出现心神不安。所以用首乌藤、茯神来安神定志。 临证中发现合并高血压控制不良的眩晕病人属于阴虚证者，选用天麻钩藤饮能够得到帮助。这张方子是现代组方比较成功的代表，通过学习天麻钩藤饮这种组方思路，我们可以得到启发。 右一：高源明老师 |
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