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孕期作为一个特殊的时期，某些心血管治疗药物可能不仅对母亲，而且对胎儿产生不良影响。患有心血管病的孕妇如何在孕期更安全地用药，是临床医生非常关心的话题。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一篇最新综述文章，系统阐述了孕期心血管药物的使用策略。以下是该综述的要点总结，与大家分享。 该综述首先说明，在怀孕期间，女性的身体会出现血流动力学和生理性适应调节，整个孕期心血管药物的药代动力学也会发生改变。有关心血管药物安全性的数据多来自于观察性研究和专家观点。 此外，美国食品和药品管理局（FDA）已废弃了之前采用的孕期用药安全性ABCDX分类系统，转而采用新的叙述性标签系统。新的孕期与哺乳期标示规则（PLLR）采用格式化的文字说明，旨在提供更多的数据信息、临床考虑因素，以及对胎儿危险程度的区别。 图1. 孕期心血管药物使用图示。绿色：认为安全；黄色：数据有限/慎用；红色：禁忌；蓝色：数据不一致/未知。 心律失常治疗 1. 不稳定的心律失常孕妇应采用电复律治疗。如果可能，在怀孕头3个月（孕早期）应避免使用抗心律失常药物；如果用药，也应该使用最低有效剂量。胺碘酮由于对胎儿的甲状腺和神经发育有影响，应避免使用。 2. 室上性心动过速（SVT）可以先用迷走神经刺激手法治疗，然后可以选用腺苷、β受体阻滞剂和维拉帕米作为三线治疗药物。在无预激的情况下，可以选用β受体阻滞剂（合用或不合用地高辛），或口服维拉帕米作为抑制性治疗。在无结构性心脏异常的情况下，可以考虑使用索他洛尔或氟卡尼。对于WPW综合征，推荐使用氟卡尼或普罗帕酮预防SVT。 3. 房颤和房扑孕妇可以采用β受体阻滞剂、维拉帕米和地高辛治疗。如果需要控制心律，可以考虑使用索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮。静脉注射普鲁卡因胺用于治疗房颤伴预激（宽QRS波心动过速）患者。 4. β受体阻滞剂经常用于治疗孕期的多种心血管病。大型回顾性研究显示，使用β受体阻滞剂与主要先天性异常之间不相关。β受体阻滞剂与胎儿宫内发育迟缓（小于胎龄儿）、早产、新生儿心动过缓及低血糖风险升高相关。由于胎儿发育受限的风险增高，不推荐使用阿替洛尔。 5. 地高辛可以在孕期使用。但要注意的是，由于孕期循环中存在地高辛样物质，孕期测定的地高辛水平可以出现假性升高。 6. 氟卡尼可以在孕期使用。其在中毒水平的不良反应包括母亲视觉障碍、母亲QT间期延长、新生儿QT间期延长和心衰，还可能导致孕期胆汁淤积、胎儿心率可变性降低。索他洛尔可能因QT间期延长而升高尖端扭转型室速的风险，一般仅用于胎儿心律失常的治疗。普罗帕酮用于孕期的数据有限。 7. 室性心动过速（室速）：不稳定的室速患者应该采用电复律。如果孕妇的血流动力学稳定，可以考虑使用电复律、利多卡因或β受体阻滞剂。ESC指南建议使用普鲁卡因胺、氟卡尼或索他洛尔。只有在其他治疗均无效的情况下，才使用胺碘酮。 高血压治疗 1. 由于胎盘不能自动调节血流量，因此母亲使用降压药而导致的急性低血压，可能引起胎儿宫内窘迫。 2. 治疗慢性或妊娠高血压的一线药物包括拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴。由于孕期的生理改变，当孕中期观察到平均血压下降5~10 mmHg的时候，可能需要减低剂量。利尿剂可能引起胎盘灌注不足。 心力衰竭治疗 1. β受体阻滞剂可以使用，地高辛可以考虑使用。利尿剂（呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪）可以用于治疗肺水肿，但剂量过大可能带来胎盘灌注不足、胎儿电解质异常的风险。 2. 在孕期，肼屈嗪加硝酸酯类可以用于减低后负荷，ACEI禁用。 3. ACEI、ARB、直接肾素抑制剂、血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂、螺内酯、依普利酮禁用。 4. 依那普利、卡托普利、贝那普利被认为用于哺乳期安全。 调脂药物 他汀仍然被认为孕期禁忌使用，尽管在一项多中心、观察性、前瞻性研究及近期的一项系统回顾分析中观察到其与先天缺陷不相关。吉非贝齐、非诺贝特和依折麦布也被认为有潜在致畸性。 机械瓣膜抗凝治疗 1. 每天华法林服用剂量超过5 mg时，胚胎病、流产、死产更为常见。如果每天华法林的剂量超过5 mg，在怀孕第6周结束之前，孕妇应采用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素治疗。 2. LMWH不能透过胎盘。需要仔细监测抗Xa因子的峰谷水平。华法林和LMWH之间的转换可能增加瓣膜血栓形成和血栓栓塞的风险。 3. 接受华法林治疗的孕妇在孕36周的时候应转换为LMWH或普通肝素，目的是降低分娩时胎儿出血和母亲出血的风险。 4. 在给予最后一剂LMWH的24小时之内，不宜行局部麻醉。如果孕妇在临产前仍在接受华法林治疗，应采用剖宫产。母亲用维生素K逆转华法林的作用，并不保证也能逆转胎儿体内的作用。 图2. 置换机械瓣膜的孕妇孕期抗凝药物选择。 抗血小板治疗 1. 小剂量阿司匹林在孕期和哺乳期被认为是安全的，常用于预防先兆子痫。因为有过早关闭动脉导管的风险，故应避免使用大剂量阿司匹林。 2. 氯吡格雷常被用于孕期，不过数据有限，建议使用时间尽量缩短。为减低硬膜外血肿的风险，在硬膜外麻醉前，必须要停药7天。 肺动脉高压治疗 在恰当的情况下，可以使用胃肠外和吸入型前列腺素类药物，也可以考虑使用磷酸二酯酶-5抑制剂。内皮素受体阻滞剂（波生坦、安贝生坦、马西替坦）有致畸性，不应使用。 紧急情况下用药 需要心肺复苏或治疗心源性休克时，应使用常规药物。 参考文献 1. Dan G. Halpern, Catherine R. Weinberg, Rebecca Pinnelas, et al. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2019;73:457-476. 2. Melinda Baughman Davis. Cardiovascular Disease Medication During Pregnancy. acc.org. Jan 29, 2019. 心在线 专业平台专家打造 编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地 |
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