波立维、阿司匹林哪个好？「冠心病系列之72」

冠心病患者长期抗血小板治疗，究竟应该选阿司匹林还是氯吡格雷（波立维）？

① 氯吡格雷

② 阿司匹林

不少患者认为应该选氯吡格雷，唯一的理由是：贵有贵的道理，贵的肯定更好啊！

真的是这样的吗？

同是抗血小板药物，

两者有何区别？

1. 作用机制不同：

非专业人士可忽略，记住，不管黑猫还是白猫，抓到耗子就是好猫！

• 阿司匹林是通过使血小板环氧酶乙酰化，减少血栓素A2形成，从而抑制血小板聚集；

• 氯吡格雷是通过阻断血小板膜上的ADP受体，抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。

2. 对胃粘膜的刺激性不同：

阿司匹林刺激胃的观念深入人心。它对胃粘膜的损害不仅源于直接接触，即使被吸收入血依然可以通过其作用机制间接损害胃粘膜。

氯吡格雷则不存在这两方面的胃黏膜损伤作用。

那是不是氯吡格雷就完全不刺激胃了呢？也并不是。

对于已有胃黏膜损伤的溃疡患者，氯吡格雷可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，也同样有造成消化道出血的风险。

建议用氯吡格雷替代阿司匹林的情况有：

1. 过敏

2. 阿司匹林抵抗

3. 胃刺激症状不能耐受

4. 严重的消化性溃疡

不建议用氯吡格雷替代阿司匹林的情况有：

1. 已有胃黏膜损伤的消化道溃疡患者：

氯吡格雷在减少严重消化道出血事件中并无优势；

• 氯吡格雷与许多抑酸药（奥美拉唑、埃索美拉唑）有冲突。当需要同时服用这些药物时氯吡格雷的作用减弱约20%-45%。

  
  

• 有研究表明，对于有消化道出血风险的患者，换服氯吡格雷，相比服用阿司匹林，同时服用抑酸剂时，其引起消化道出血的风险并没有显著的减少。

因此指南建议对于此类情况还是首选阿司匹林+质子泵抑制剂组合用药，而不是换服氯吡格雷。

一般推荐在服用阿司匹林肠溶片的前12个月，每天服用质子泵抑制剂6个月保护胃黏膜；后6个月，可用H2受体拮抗剂或隔天服用质子泵抑制剂。

2. 氯吡格雷抵抗

我国人群对氯吡格雷低反应甚至无反应的比例并不少。目前可通过基因检测筛查。

3. 成本限制

我们来算一笔账：

某品牌的拜阿司匹林一盒（30片）的价钱是15.4元，每天一片，花费0.51元；

某品牌的氯吡格雷（波立维）一盒（7片）价钱是108.29元，每天一片，花费14.04元，每天的差价是13.53元，每年的差价是：

4938.45元

不算不知道，一算还真是贵不少。当然，经济较宽裕者可忽略此条。

总结一下：

冠心病患者若无禁忌，建议长期口服阿司匹林，如果不能耐受可用氯吡格雷替代；

对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林联合质子泵抑制剂治疗。

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