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阿司匹林作为抗血小板聚集药，在预防和治疗血栓性心脑血管疾病中扮演着重要的角色。长期以来一直作为冠状动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防和二级预防，也广泛用于冠心病、缺血性脑血管疾病、外周动脉疾病的治疗。 尤其是急性冠脉综合征，包括不稳定型心肌缺血、心肌梗死等，以及心脏支架植入术后，无论是国内外指南，均将双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）作为一线推荐方案。以抗血小板聚集，预防血栓重新形成。 但是长期服用阿司匹林，很多患者也存在不耐受的情况，最常见的就是消化道出血，比如损害胃黏膜引起的胃出血，皮肤黏膜出血、眼底出血等，部分患者还可能因为服用阿司匹林出现尿酸升高，引起痛风等。有的患者对阿司匹林反应低，不得不加大剂量，这也是引起消化道出血的一个重要原因。 那么当服用阿司匹林出现腹胀、反酸、烧心等消化道症状，甚至引起胃出血时，或者既往已经存在消化道溃疡，而又不得不服用抗血小板药物时，有没有其他的抗血小板药物可以代替阿司匹林呢，最新指南给出了答案，确实有，需要分情况的轻重来看。 首先如果只是因为服用阿司匹林引起反酸、烧心、腹胀等消化道损伤症状，而没有引起出血时，可以不停用阿司匹林，给予质子泵抑制剂，即奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等抑酸药，或者用H2受体阻滞剂如法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等，联合胃黏膜保护剂如枸橼酸铋钾、硫糖铝、胶体果胶铋等。 而对于服用阿司匹林后发生活动性出血的患者来说，常需要先停药，等到出血情况稳定后再根据具体情况选择合适的抗血小板治疗方案。希望这些依据最新权威指南的建议，能够更好地帮助到广大有这方面需求的朋友。 如果是冠心病患者，并且也只需要服用一种抗血小板药物的话，可以继续选择长期服用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑，但是西洛他唑禁用于心脏功能衰竭的患者，冠状动脉狭窄的患者也应慎用。如果该冠心病患者属于消化道出血的高危群体，那么可以改用吲哚布芬、氯吡格雷、西洛他唑。 如果该冠心病患者，不得不用双联抗血小板治疗方案，就比如说植入心脏支架的患者在第一个年头内，但该患者既往有消化道溃疡史，或者具有消化道出血的其他高危因素，比如老年人、正在服用抗凝药华法林、糖皮质激素（泼尼松、地塞米松等）、非甾体抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠等）。 那么对于这一类人推荐服用质子泵抑制剂（奥美拉唑等）1—3个月，或服用H2受体阻滞剂（雷尼替丁等）联合胃黏膜保护剂（硫糖铝等）。并且可将既往的双联抗血小板方案改为氯吡格雷联合吲哚布芬/西洛他唑。 对于轻度的缺血性卒中或者是高危短暂性脑缺血患者，可在24小时内启动双联抗血小板治疗，可选择阿司匹林+氯吡格雷，如果是对于阿司匹林不耐受的，或者是消化道出血风险高的，可选择氯吡格雷+吲哚布芬/西洛他唑。 总之，对于双联抗血小板治疗过程中发生出血的患者来说，首先要尽快查明出血原因，并在积极治疗原发病的基础上，权衡出血和缺血的风险和获益比，考虑是否停用抗血小板药物，及何时恢复抗血小板药物治疗。 对于轻度出血，无需停用双联抗血小板治疗，明显出血（血红蛋白下降＞30g/L、需要住院治疗但未引起血流动力学紊乱）可先停用阿司匹林，如果是危及生命的出血，那必须所有抗血小板药物都要停了。待出血稳定后，在确保安全的情况下，尽快恢复抗血小板治疗。一般3-5天后恢复氯吡格雷，5-7天后恢复阿司匹林，或者将阿司匹林更换为吲哚布芬或西洛他唑。 |
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