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抗血小板治疗是当前心血管疾病防治的有效手段之一，但是临床用药时，抗血小板治疗的疗效和安全性呈现较大的个体差异，在许多患者中会出现不耐受情况。因此，对于抗血小板药物不耐受高风险人群的识别，对于各类常规抗血小板治疗不耐受的临床对策选择至关重要。笔者根据共识整理以下内容，以期为优化临床抗血小板药物不耐受患者的诊疗提供指导。 抗血小板药物不耐受是指由于抗血小板药物可能或已经产生的不良反应等导致患者无法坚持长期服用某种或多种抗血小板药物的情况。
（1）询问病史 ①年龄、身高及体重； ②既往是否有脑出血、卒中、肾功能不全、胃肠道出血、胃食管反流或者消化道溃疡及高血压病史（如有高血压病史，需询问是否服用降压药及血压控制情况）； ③是否存在吸烟及饮酒等不良嗜好； ④是否有高尿酸血症或痛风病史； ⑤既往是否有大出血病史（特别是既往1年内因大出血的住院史）。 （2）临床筛查方法 ①基本检查：血压、心率、 血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、大便常规＋隐血检查； ②尿酸检测：明确尿酸代谢情况，对抗血小板药物的选择具有一定指导意义； ③HP感染检测和胃镜检查：对于存在消化道症状的患者，若无禁忌证可行胃镜或钡餐等检查，以明确是否为消化道出血的高风险人群。 1. 消化道溃疡及出血人群的抗血小板药物治疗 （1）冠心病患者 使用单药抗血小板治疗（SAPT）时，可选择长期服用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛及西洛他唑（心脏功能衰竭禁用，冠状动脉狭窄慎用，下同）；具有高危消化道出血风险的患者，可用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑； 对于需双联抗血小板治疗（DAPT）同时既往有消化道出血史或具有高危消化道出血风险的冠心病患者，推荐服用质子泵抑制剂（PPI）1~3个月或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，可将既往DAPT方案改用氯吡格雷+吲哚布芬/西洛他唑等治疗 。 （2）轻型缺血性卒中或高危TIA患者 在发病24 h内启动DAPT，可选择联用阿司匹林＋氯吡格雷，如出血风险较高或阿司匹林不能耐受者，可选用吲哚布芬/西洛他唑＋氯吡格雷；持续21 d后改成单药治疗。 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的动脉粥样硬化卒中患者应尽量避免使用阿司匹林。 （3）DAPT期间发生消化道出血的患者 轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降＞30 g/L或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后恢复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林或者更换为吲哚布芬或西洛他唑。 如服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受体抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷联用吲哚布芬或西洛他唑。 2. 脑出血人群的抗血小板药物治疗 对于之前接受抗血小板治疗的自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选出血风险更低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。 缺血性卒中伴有出血转化患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d至数周后，酌情考虑开始抗栓治疗。75岁以上脑出血患者，建议影像评估出血情况后重启抗栓治疗。 3. 其他器官出血人群的抗血小板药物治疗 （1）轻微出血：指任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的结膜出血等。 ①建议持续抗血小板药物治疗； ②可酌情考虑换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。 （2）小出血：指任何需要医疗照顾但无需住院的出血。 ①建议持续抗血小板药物治疗，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时； ②识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮和肿瘤）并进行可能的治疗。 （3）中度出血：指任何导致血红蛋白丢失＞30 g/L和（或）需要住院治疗的出血，但血流动力学稳定，病情不会快速进展。 ①尽量使用SAPT，优选P2Y12受体抑制剂，认为安全后可根据情况尽快恢复DAPT； ②考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时； ③识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮和肿瘤）并进行可能的治疗。 （4）严重出血：指任何导致血红蛋白丢失＞50 g/L并需要住院治疗的出血，但血流动力学稳定且病情不会快速进展。 ①考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑； ②对于持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物； ③一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑； ④再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其再次发生出血时； ⑤血红蛋白＜70~80 g/L时，考虑输注红细胞或血小板，如果可能，行紧急手术或内镜治疗出血源。 （5）危及生命的出血：指任何威胁患者生命的严重活动性出血。 ①应立即停用所有抗栓药物； ②一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑； ③低血压时给予补液，酌情考虑红细胞及时输注，酌情进行血小板输注；④如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。 4. 痛风/高尿酸人群的抗血小板药物治疗 （1）ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75~325 mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加痛风风险，立即停用阿司匹林，换用吲哚布芬＋氯吡格雷等方案。 （2）支架置入术后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在DAPT基础上合用抗痛风药物，或将阿司匹林换为吲哚布芬或西洛他唑。 （3）对于无需DAPT的稳定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血症或痛风，建议优先选择对嘌呤代谢影响小的抗血小板药物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑。若仍然使用阿司匹林，则建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。 （4）对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。 5. 存在抗血小板不耐受危险因素人群的抗血小板药物治疗 （1）高龄人群的抗血小板药物治疗临床建议 75岁以上的冠心病患者，在没有禁忌证的情况下，可使用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷和替格瑞洛等抗血小板药物作为二级预防用药，长期治疗剂量无需改变。若患者出血风险较高，可以优先使用出血风险较低的吲哚布芬和氯吡格雷等。为预防支架内血栓形成，对于PCI术中成功置入DES的高龄患者，术后DAPT持续至少1年，期间可给予PPI防范消化道出血，或使用吲哚布芬联合氯吡格雷。 65岁以上动脉粥样硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者进行抗血小板治疗时，可以首先选用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险较高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。颅内动脉支架置入术后进行DAPT，至术后3~9个月酌情改为SAPT。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。 （2）高血压人群的抗血小板药物治疗临床建议 对于非急性期卒中或TIA高血压患者，建议血压达标后再酌情使用抗血小板药物。对于皮层下小卒中患者长期使用抗血小板药物，可以考虑血压降到130/80 mmHg以下。 对于有高血压病史，目前血压控制已达标的冠心病、缺血性卒中或PAD患者，可选出血风险低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。 （3）肾功能不全人群的抗血小板药物治疗临床建议 轻中度肾功能不全的患者，推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可在阿司匹林或吲哚布芬的基础上联合替格瑞洛或氯吡格雷。服用阿司匹林期间需密切监测肾功能变化。 重度肾功能不全及透析患者，尽量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷。 参考文献：霍勇,王拥军,谷涌泉,黄恺,徐安定,郑月宏,葛均波,等.常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识.中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):241-250. |
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