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抗栓药物在近20年来不断更新，疗效不断提高的同时，患者的出血问题却也日益明显。CAPRIE研究结果发现，服用阿司匹林（325 mg/日）的患者颅内出血事件发生率为0.49%，胃肠道出血事件发生率约2.66%；服用氯吡格雷（75 mg/日）的患者颅内出血事件发生率为0.35%，胃肠道出血事件发生率约1.99%。 不同的临床研究对于出血有不同的定义，由欧美出血学术研究会（BARC）给出的关于出血的统一定义是目前较为常用的出血定义（表1）。从这一定义中可看到，2型及其以上的出血患者需及时进行医疗处理。 表1：欧美出血学术研究会关于出血的统一定义 ACS患者的出血事件中以消化道出血最为常见。氯吡格雷和阿司匹林致胃肠道出血住院的发生率分别为0.7%和1.1%，以此推算可知我国行双抗治疗的ACS患者每年约有3,500-5,500例发生胃肠道出血，并有致命性大出血发生。CURE研究结果显示，按阿司匹林的用药剂量（≦100 mg，101~199 mg，≧200 mg）进行分组，单用阿司匹林组患者的主要出血事件发生率分别为1.9%，2.8%和3.7%；联合用氯吡格雷组的主要出血事件发生率分别为3.0%，3.4%和4.9%。CAPRIE研究结果显示，氯吡格雷组（75 mg/d）消化道出血发生率为1.99%，阿司匹林组（325 mg/d）消化道出血发生率为2.66%。 在用药过程中，应做到及早发现消化道出血。出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明出现了胃肠损伤症状；当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时，说明已有小量胃肠道出血；当大便解出呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血；当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血；当呕血同时解暗红色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。上消化道出血量的具体估测方法如表2所示。 表2：上消化道出血量估测 出血后的对策取决于对缺血风险与出血风险的评估把控。发生出血后的相关治疗原则如下：暂停服用阿司匹林，改为静脉或口服PPI雷贝拉唑、泮托拉唑抑制胃酸胃蛋白酶，口服胃黏膜保护剂如达喜、安达等促进胃黏膜修复。在积极静脉补液抗休克的同时，在有条件医院可进行急诊胃镜止血。严格输血指征，血压正常，血球压积> 25%或血红蛋白>80 g/L可暂不输血。出血稳定6小时以上，可进少量粥米汤之类流质饮食，1-2天后可进半流质饮食。患者出现不同症状时的经验性对策则如表3所示。 表3：经验对策 从个人经验角度来看，施海明教授认为，出血终止（肠鸣音不亢进、胃管引流无血、心率血压稳定、大便成形）23h可重启抗血小板治疗；优先使用氯吡格雷（75 mg，qd）；不考虑替格瑞洛；根据缺血风险考虑是否加用第二个抗血小板药（西洛他唑或吲哚布芬）；PPI继续口服半年。 消化道出血危险人群在起始治疗时就应避免使用阿司匹林，该类人群为：高龄患者，年龄大于65岁者慎用，大于80岁者不用；原有或现有胃十二指肠溃烂史或有家族史者；现有糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等活动性炎症者；曾有服用阿司匹林或其它止痛药有出血史者；同时服用止痛药、强的松等；伴有严重肝病、肾病和血液病史；生活无规律、压力大、喜刺激饮食者。 医师应严格掌握PCI适应证及DAPT时限。植入金属裸支架或单纯球囊扩张的患者，术后双联抗血小板治疗4-6周；植入新一代药物洗脱支架的患者，需在PCI后接受6个月或以上双联抗血小板治疗；出血风险较高的患者，可考虑缩短双联抗血小板治疗的疗程（< 6个月）；出血风险高且需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，药物洗脱支架植入后可给予1-3个月双联抗血小板治疗。原则上尽可能不植入支架（选择药物治疗、CABG或药物球囊），尽可能少植入支架，多应用高压后扩张。 吲哚布芬是一种阻断血栓素A2（TXA2）合成的可逆性/高选择性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），可抑制由二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）、胶原、肾上腺素、血小板活化因子等诱导的血小板聚集。其抗血小板作用明确，具有高选择性和可逆性，不影响前列腺素浓度，能够增加抗栓作用，24小时即可恢复血小板功能，且胃肠反应小，出血风险低，止血更快。 相关研究显示，吲哚布芬对前列腺素的抑制作用要显著弱于阿司匹林，且吲哚布芬相较于阿司匹林在治疗时的选择性和耐受性更好，胃肠反应及出血风险更小，且能在更少地影响前列腺素的同时发挥抗栓作用（图1）。 图1：阿司匹林与吲哚布芬作用效果对比 小 结 随着动脉粥样硬化性血管病的增多，抗血小板药物的使用越来越普遍。出血，尤其是消化道出血，是抗血小板药物最常见的不良反应。严格掌握适应证、评估出血与缺血风险、充分权衡利弊是规避严重并发症的关键；熟知药物不良反应及处置方法则是发生消化道出血时的最佳补救措施。 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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