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角膜对感染有天然的抵抗力，因此正常情况下很少发生细菌性角膜炎。然而，美国每年约有7.1万例角膜炎发生(病原体包括细菌、真菌和棘阿米巴)，近年来其发病率更是不断上升，多见于有隐形眼镜佩戴史、外伤、角膜手术、眼表疾病、全身性疾病等病史的患者。最常导致细菌性角膜炎的病原微生物是葡萄球菌和革兰阴性杆菌(假单胞菌种)，但仍存在流行病学差异。本期的指南共识栏目我们将聚焦美国眼科学会（AAO）近期出台的2018年细菌性角膜炎临床指南（PPP），简要概述细菌性角膜炎的治疗方法。 一 初始治疗 局部用药：大多数情况下，局部抗生素滴眼液能够在组织中达到高浓度水平，是治疗首选。在不太严重情况下，眼药膏可用于睡眠时间。软膏不易溶解，因而不能显著地穿透角膜以获得最佳的治疗效果。对于即将累及巩膜，或穿孔，或原治疗方案存在疑问的情况下，结膜下注射抗生素可能有效。有时使用经抗生素浸泡的胶原膜或软性隐形眼镜，可增强药物输送，但对其潜在风险仍需综合评估。 (关于抗生素治疗的建议，请点击阅读原文，参考原文表2) 全身治疗：存在以下情况可考虑全身治疗： （1）存在巩膜或眼内感染， （2）即将或已发生角膜穿孔， （3）淋球菌感染性角膜炎或存在全身感染者。 大多数社区获得性细菌性角膜炎通过经验性治疗得以解决，无需涂片或培养。但有以下情况，需进行涂片和/或培养： （1）角膜浸润灶位于中央，且范围>2 mm，或明显累及角膜基质层或存在角膜溶解； （2）慢性感染者，或广谱抗生素治疗无效者； （3）有角膜手术史； （4）临床表现不典型，提示真菌性、阿米巴性或结核分枝杆菌性角膜炎； （5）角膜多个浸润灶。初始治疗应以涂片和培养结果作为指导性治疗。 对于中央型或严重的角膜炎（例如，深层基质浸润或浸润范围>2mm，并伴有广泛的化脓的患者），应强化抗生素滴眼液治疗，建议滴眼间隔为每5~15分钟一次，然后频繁点眼，如每小时一次。 对于有角膜接触镜相关角膜上皮擦伤史的患者，应局部使用抗生素预防急性细菌性角膜炎。 复发性细菌性角膜炎更可能由金黄色葡萄球菌引起，寄居在口鼻咽部和眼表的金黄色葡萄球菌是复发的可能原因。对于复发患者，治疗原则是考虑清除金黄色葡萄球菌的寄居，以防止进一步感染。 多项研究已证明氟喹诺酮类药物单一治疗与多种抗生素联合治疗效率相似，后者只是通过增加抗生素的浓度来增强疗效。但对于严重感染和对初始治疗无效，可考虑联合强化抗生素治疗。强化抗生素应由美国药学复合认证委员会及FDA指定为503A及/或503B方案。 已获FDA批准用于治疗细菌性角膜炎有0.3%环丙沙星、0.3%氧氟沙星、1.5%左氧氟沙星、0.6%贝西沙星。据报道有些病原体（例如链球菌、厌氧菌）对氟喹诺酮类药物的敏感性各不相同，但应重视耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌对局部氟喹诺酮类药物耐药性的增加。在角膜穿孔率上各类局部抗生素无显著差异。值得注意的是，抗生素治疗的最低抑制浓度越高，疗效越差，包括上皮再生速度越慢，3个月时视力下降的程度越高。 睫状肌麻痹剂是治疗细菌性角膜炎的一种辅助方法，尤其是前房存在明显炎症反应时，它可以减轻疼痛以及防止虹膜黏连，但这种治疗方法经常被忽视。 当病原体已确定，并且角膜上皮缺损愈合和（或）治疗有效时，在24~48小时后，可考虑使用糖皮质激素药物。但对于棘阿米巴、诺卡氏菌和真菌等感染引起的角膜炎，应避免使用皮质类固醇药物。糖皮质激素对角膜炎治疗是把双刃剑，其优势在于可能抑制炎症反应，减轻愈合后角膜瘢痕形成和相关的视力损失，但同时可能会导致感染复发，局部免疫抑制，抑制胶原合成，以及眼压升高。局部皮质类固醇药物治疗原则是使用控制炎症所需的最小剂量。成功的治疗的关键在于最佳的时机、谨慎的剂量调节、使用适当的抗菌药物以及密切的随访。皮质类固醇药物和抗生素的最佳使用在很大程度上取决于临床医生的经验和患者对治疗的反应。 二 调整治疗方案 治疗方案的疗效主要由临床反应来判断。培养和药敏结果可能会对治疗决策产生影响，尤其是在患者对初始治疗无反应时。当患者病情好转时，治疗不需要仅仅根据实验室结果进行调整。通常治疗48小时后，患者临床表现无改善或不稳定时，应修改最初的治疗方案。根据临床反应及长期使用药物毒性，应随着感染的改善逐渐减少，具体减量方案需个性化执行。但大多数抗菌素滴眼液不应少于每日3~4次，因为低剂量的滴眼液疗效不佳且可能会增加耐药性。如果有持续的上皮缺损且感染得到控制，应采取辅助治疗来修复表面，如润滑、抗生素软膏、绷带隐形眼镜、羊膜覆盖或睑板缝合。绷带镜在治疗这些角膜上皮缺损中的应用仍存在争议。此外，缺乏良好的临床反应，特别培养阴性时，需要进行再次涂片或培养，为提高检出率需停用抗生素12~24小时再取培养。另外角膜共聚焦检查也可为治疗提供帮助。 三 复杂病例治疗 存在明显危险因素时，需同时治疗纠正。如眼睑异常，应该纠正，以获得最佳效果。若眼睛的完整性受到损害时，例如角膜变薄即将或明显穿孔、进展性或无反应性疾病、眼内炎，则需要额外治疗。四环素类口服抗生素（包括强力霉素和米诺环素）可通过抑制基质金属蛋白酶来对抗角膜基质变薄，但证据有限。羊膜移植和结膜瓣遮盖、组织粘连、穿透性或板层角膜移植是进展性角膜基质变薄的其他治疗方法。 四 新型治疗方法 在菲律宾和印度进行随机对照临床试验表明，局部使用聚维酮碘治疗细菌性角膜炎具有与局部抗生素一样有效，且可以减少刺痛。角膜交联技术作为标准抗生素治疗的辅助手段，已成功用于治疗中度细菌性角膜溃疡，联合标准药物治疗可更快促进角膜上皮愈合及缩短疗程。 |
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