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—— 梁宝松/文 各位朋友，尤其是各位年轻的医生朋友们，你们会问诊吗？也许你会说，这梁老师又卖什么关子？问诊谁还不会？不就是医生和患者一问一答嘛！事实真的是那样简单吗？下面，我就示范一例我最近对一个患者看诊的时候问诊的真实过程！看看问诊究竟有没有学问！ 那是上周四的上午，一个50岁的男性环卫工人来到了我的诊室，我通过望诊发现患者的脸色不对，再看眼睛睑结膜、口唇和甲床都有苍白，这是有明显的贫血！我直接问患者：“你有贫血吗？” “有。” “有没有呕血黑便？” “没有。” 因为门诊的患者太多，我没有足够的时间充分问诊，于是就告诉患者：“老爷们儿的贫血必有妖孽！这贫血是个诊断疾病的线索，贫血按照原因可以分类为：1.造血原料不足（包括吃不上饭，咽不下去和消化吸收障碍）；2.失血，分成显性失血（咯血、呕血、便血、尿血、体表出血，当然女性还有阴道出血），隐性出血（体内出现了吸血鬼！比如消化道肿瘤；实体脏器肿瘤、寄生虫病、慢性感染性疾病消耗等）；3.造血机能障碍（也就是骨髓出了问题，比如白血病、再障、淋巴瘤和骨髓瘤等疾病）。 听了我这简短的分析，患者听从我的建议住院进一步检查治疗，我也特意告诉病房跟着我的年轻医生们，按照贫血套路，认真给患者查找贫血的真正原因！ 住院之后，经过详细询问，年轻的医生们发现这个患者患病已经有半年时间了，他主要的感觉就是全身乏力，活动后心慌，吃油腻食物后感觉恶心，最近3个月，患者出现了便秘，也没有脓血便！2个月前开始，因为受凉，患者的食欲明显下降，进食量减少约1/5，偶然还有上腹部不适。这个患者是一位环卫工人，平时饮食青素，很少吃肉，而且学生们还问到了这个患者这十几年间断出现过贫血，都是用一些补血的药物治疗，自觉好转也就不了了之，并没有复查是否贫血治愈！按照我的要求，学生们给患者完善了各项辅助检查，血常规发现明显贫血，血色素只有59，肿瘤标志物CA125为75.8，已经做了胃镜和结肠镜检查。 周二上午我的大查房，和往常一样，学生们给我一个一个地汇报病历，我认真查阅学生书写的病历，并且逐条分析患者的检查结果。轮到这个患者的时候，学生们告诉我，按照套路，这个患者可能是营养不良性贫血，昨天邝老师做了胃肠镜检查，结肠镜未见明显异常，胃镜似乎没有大问题，我查看胃镜图片，如果有问题，也像是炎症或者早期癌症？并不好完美解释目前的贫血！不过现在病理结果还没有回来。我问，这个病人每天吃什么？吃多少？学生没有答上来！我告诉他们，既然你们主要考虑营养不良性贫血这饮食就必须问清楚！等一会去病房查房的时候，我亲自给你们示范问诊！ 来到病房，和患者打过招呼之后，我问他：“你平时饮食怎么样？“ “我不喜欢吃肉，平时在单位，工作餐也没有什么油水。” “你是一点肉不吃？还是吃一点？” “大概半月会吃一点？很少一点点！“ 学生们可能觉得他们的问诊没有问题！我接着问：“除了肉，你平时吃鸡蛋，喝牛奶吗？” “我每天早晨都会吃一个鸡蛋，不喝牛奶。” 所有跟着我查房的学生都愣住了！我告诉他们，这个患者，每天吃一个鸡蛋，又没有腹泻，这营养不良性贫血诊断的可能性就大打折扣了！根据血常规，血色素只有59，血小板还不正常，一般来讲，因为进食过少营养不良导致患者血色素只有59的可能性很小！所以，我还是考虑肿瘤或者骨髓的问题。我们现在就等结果吧，如果查不到原因，不能轻易相信就是营养不良！必须再深入查找！ 就在昨天，所有的结果都出来了，这骨髓显示就是大细胞营养不良性贫血的骨髓改变，而胃镜结果却有些出人意料！那个胃体近胃窦部看起来不太明显的病变，报告为胃神经内分泌肿瘤G2期，而胃体近胃底处相对明显的病变却是胃神经内分泌肿瘤G1期。 患者贫血的原因真相大白——胃多发神经内分泌肿瘤引起的贫血！ 通过这个患者的问诊，大家体会到了什么？看病需要讲套路，真的没有捷径！问诊可不是一问一答那么简单！医生需要用最通俗的语言，最容易理解的方式，预先设定患者对医学一无所知，问诊的同时，不忘逻辑思维，通过问诊，判断患者说得是否都是真实的情况。 这样的具有逻辑思维的问诊，大家学会了吗？（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授） |
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