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【关键词】特发性室颤；多形性室速；CPVT；SQTS 尽管国外对特发性室颤 （Idiopathic VentricularFibrillation）的报道与研究已持续多年，尽管国内学者也经常提及特发性室颤，但因多种遗传性心律失常都有相似的晕厥与室颤病史，又都是单个室早就可触发多形性室速、室颤的发作，使特发性室颤与遗传性心律失常容易相互混淆，再加上特发性室颤的发病率较低，使临床医生对其缺乏清晰的诊断意识，使不少特发性室颤患者处于误诊、误治中。实际上，特发性室颤有其特殊的临床特征，如能充分重视，可使很多患者得到及时正确地诊断与治疗。 基本概念与认识 一. 定义 特发性室颤是一种原因不明、少见的恶性室性心律失常，又是一种非器质性心脏病及非遗传性离子通道病伴发的多形性室速及室颤，并能引起患者反复晕厥、心脏骤停及猝死。虽然本病的诊断常需要排他法，但其客观存在鲜明的临床特点，特征性的心电图与心电生理表现，一旦掌握这些要点，明确诊断并非困难。 二. 认识过程渊远流长 早在 1929 年，Dock 就率先报告了首例特发性室颤，直到 1987 年，特发性室颤才重新受到重视，Belhassen 在报告特发性室颤的同时，强调程序性心室刺激在评估中的重要价值，以及奎尼丁在预防发作治疗中的作用。1990 年，Viskin 回顾性研究了 54例特发性室颤患者的早期症状及室速、室颤电风暴的高发率，同时报告了其心律失常自发时的特点，提出单个短联律间期室早诱发室速、室颤的特征。2003年，Haissaguerre 证实，这种短联律间期并能触发室速、室颤的室早实际起源于浦肯野纤维。 应当注意，临床对特发性室颤的认识并非一步到位，这使早期文献报告的病例中，混入了不少当时还未认识的几种遗传性心律失常的病例。随着一个个遗传性心律失常被陆续提出，使混杂在其中的一些病例逐渐被识别，被剔除，同时也使诊断时必需做的鉴别诊断逐渐增多，包括 1957 年提出的长 QT 综合征 （LQTS），1991 年提出的 Brugada 综合征，1997年报告的儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）,1997年报告的夜间猝死综合征，2002 年报告的短 QT 综合征（SQTS）等。经过漫长的认识过程，特发性室颤的庐山真面貌才逐步揭开面纱。 因此，特发性室颤一直是心律失常领域的难点热点，同时，其与“无器质性心脏病的室速、室颤”、“短联律间期室早的尖端扭转型室速”至今仍有重叠，故使一些临床病例依然容易混淆在相关的心律失常中。 临床特征 特发性室颤需要与多种心律失常鉴别，但其多种特征性很强的临床表现在鉴别诊断中能起重要作用。 一. 中年发病 资料表明，特发性室颤多在成年的初期发病，首发晕厥或心脏骤停，这提示青少年时期该病发作的几率低，首次发作的平均年龄为 35~45 岁（年龄范围20~65 岁），据此容易和发病年龄较轻的 CPVT、LQTS等鉴别。 二. 男性多见 特发性室颤多见于男性患者，约 2/3 的患者为男性，这与 Brugada 综合征患者男:女比例约 7:1 的情况相似但尚存不同。男性患者多于女性的情况似乎与早复极综合征男性多见的情况相平行。 三. 室速、室颤能自行终止 应当注意，特发性室颤患者每次心脏事件的发作形式、心室率及心室波的形态变化均有相似之处，似乎是相同情况的重复发作。而且每次发作之初常为多形性室速，如果患者能记录到单形性室速心电图时，则马上能否定特发性室颤的诊断。此外，相当比例的多形性室速能自行终止，这使患者病史中常有相当比例的黑朦与先兆晕厥（图 1），其机制不清。 四. 白天发作 与 Brugada 综合征和 LQT3 不同，特发性室颤患者的发作多在白天，很少在睡眠时发生。发作前，似乎存在交感神经的兴奋与激活，例如发作前先有窦率增快。但发作时患者交感神经的兴奋性不像 CPVT患者的程度高，因而不是显著的交感神经兴奋促其发生，并与精神情绪的应激与劳累无明显关联。 五. 晕厥、猝死的比例高 与 LQTS 或 CPVT 等遗传性离子通道病相比，特发性室颤患者发生晕厥、心脏骤停更为多见、更为频繁，复发率能高出几成，而且自发性室速、室颤持续者相对多见，使患者猝死与晕厥发作次数高于先兆晕厥。六. 电风暴常见 在 24h 内反复自发室速、室颤时，称为交感电风暴或心律失常风暴。资料表明，高达 25%的特发性室颤患者发生过电风暴，不少病例与患者发热有关。 七. 家族史常为阴性 特发性室颤不属于遗传性离子通道病，临床中仅少数患者有猝死家族史。 心电图特征 一. 窦律时心电图 1.窦律心电图正常 多数特发性室颤患者静息 12 导联心电图无 QT间期的延长或缩短，没有 Epsilon 波等异常改变。 2. 常伴早复极心电图改变 特发性室颤患者常伴心电图早复极改变，并伴下述特点。 （1）发生率高：在几个大病例组的报告中，与对照 组 相 比 ， 心 电 图 早 复 极 的 发 生 率 分 别 为 ：Haissaguerre 组 31% vs 5.9%，Antzelevitchz 组 60% vs3.3%，而 Rosso 组 43% vs 13%。 （2）下壁导联多见：患者心电图早复极多数出现在下壁或下侧壁导联，运动使心率增快时，心电图早复极改变常消失（图 2）。 （3）J 波振幅高：与其他人群相比，特发性室颤患者 J 波振幅较高的比例大，尤其男性患者（图 3），J波振幅 >0.2mV 的比例同样较高，而且发生恶性室性心律失常前，可有 J 波振幅的增加。 （4）恶性室性心律失常发生率高：资料表明，早复极的 J 波振幅越高，恶性室性心律失常的发生率越高、复发率、死亡率也较高（图 4）。 因此，特发性室颤伴发的心电图早复极改变已受到高度重视。 3. QT 间期相对短 有学者认为，特发性室颤患者 QT 间期值相对较短的比例较高，一组患者的 QT 间期为 350±42ms，QTc 间期 397±56ms。而另有报告认为，特发性室颤患者的QTc 间期多在 340~360ms 之间，属于不伴极短 QT 间期的短 QT 间期综合征。 4. Tp- Te 间期正常 心电图的 T 波顶点至终点的 Tp- Te 间期是心室复极离散度的标志，该间期延长是 LQTS 及 Brugada综合征患者发生恶性心律失常风险的预警指标之一，但特发性室颤患者的 Tp- Te 间期正常。 二. 发作心电图的特征 1.触发性室早 （1）联律间期短：每次触发多形性室速及室颤的室早联律间期较短，平均联律间期为 302±52.297ms（或±41.3ms、或±35ms），因室早的联律间期短，故室早的 QRS 波常落在 T 波顶点 （R on T 现象） 或 T波顶点后 40ms 内（图 5、图 6）。 （2）形态一致：每次触发多形性室速与室颤的室早形态常一致，不仅触发性室早的形态一样，而且紧随其后的第 2 或第 3 个心室波形态都极为相似 （图6、图 7），提示多形性室速与室颤起源于同一部位。 此外，室早形态可表现为类左束支阻滞伴电轴左偏，也可能为其他形态。 （3）室早的 QRS 波窄：特发性室颤患者室早的QRS 波常较窄，提示其起源部位不在心室外膜，而位于心内膜或起源其他部位。QRS 波时限较短的特点提示其可能起源于希浦系统内。 （4）数量相对少：一般情况下，特发性室颤患者动态心电图检查时全天室早的数量较少。 （5）无短长短现象：室早触发室速、室颤时，其上游心律中常不存在短长短心电现象。 （6）运动后室早轻度增加：患者做平板运动试验时，室早数量可能增多，但多数情况室早增加的数量不会太多，这与 CPVT 患者的反应截然不同，更不会在运动中发生双向性室早、室速等情况。 三. 室速与室颤 1. 多形性室速 因患者静息心电图不存在长 QT间期，故诱发的多形性室速虽然心室波形态明显存在着尖端扭转，但依然称其为多形性室速而不称其为尖端扭转型室速（Tdp）。单次室早诱发的多形性室速持续时间相对较长。 2. 室早的联律间期 有学者发现，恶性心律失常的发生风险与触发性室早的联律间期长短呈反向关系。 3. 触发的多形性室速可自行终止 有人发现，当多形性室速 QRS 波振幅较高时，自行终止的几率也高，而蜕化为室颤前多存在室速的加速期。 4. 室颤的诱发或自发 患者每次恶性室性心律失常发生时的情况相似，提示特发性室颤的室性心律失常多数起源于同一个局部病灶，室颤可直接被诱发，也可由多形性室速蜕变而生。 电生理特征 一. 腔内电图各值正常 患者腔内电图中 AH 和 HV 间期常正常，心室不应期也正常。借此可与 HV 间期延长的 Brugada 综合征和心房、心室不应期经常缩短的短 QT 间期综合征相区别。 二. 室速、室颤的诱发 1.诱发形式相同 每次能被诱发的室性快速性心律失常的发作形式和 QRS 波形态十分相似，而且多数都从多形性室速蜕变为室颤（图 8）。 2. 诱发的阳性率高 当在右室多个起搏部位发放 2~3 个短联律间期的心室刺激时（联律间期＜200ms），75%~85%的特发性室颤患者可诱发出室颤。室颤一旦被诱发，也常是患者心脏电生理检查的终点，常借此指导特发性室颤患者的奎尼丁治疗。 3. 一定比率的假阳性 当连续给予 2~3 个短联律间期（＜200ms）的心室期外刺激时，约 6%~28%的心脏和 QT 间期完全正常的人可诱发出非特异性多形性室速、室颤，故需要警惕心脏电生理检查中出现的假阳性反应。 4. 诱发部位的依赖性 心室刺激诱发多形性室速、室颤时，可出现刺激部位的依赖性，但右室心尖部和右室流出道的不应期长短不能预测哪一部位更易诱发室速、室颤，少数患者需要左室刺激时才能诱发。 5. 浦肯野纤维电位 在特发性室颤患者心电生理检查及细致标测过程中，常在消融的有效靶点记录到局部心室浦肯野纤维电位，记录该电位的成功率高达 85%（23/27）。此外，该电位早于局部心室电位 11±5ms，而比自发的心室异位电活动则提早 10±15ms。这些结果说明，多数患者的室早触发位点都位于浦肯野纤维网内，仅少数室早的起源点位于右室流出道。 临床诊断 特发性室颤患者的诊断分成两种情况 一. 无心脏性晕厥发作时的心电图 对于特发性室颤患者，虽然心律失常性晕厥的发生率高，但发作时的心律失常心电图很难捕捉到。这种情况时，需要按常规诊断程序，并在诊断过程中逐一排除所有可能混杂因素后做出诊断（图 9）。 二. 有室速、室颤发作时的心电图 对于有自发多形性室速、室颤发作心电图的特发性室颤患者，因发作时心电图特征性强，即短联律间期室早触发多形性室速或室颤，因而临床诊断相对容易，但诊断中还要注意与心肌缺血，Brugada 综合征及 SQTS 等鉴别。 三. 鉴别要点 特发性室颤需要鉴别的情况较多，临床医生要抓住最关键的鉴别点。 1. CPVT （1）两者相似点：室速、室颤引发心脏性晕厥的发作次数都相对较多，且发作时常以交感神经兴奋为介导，故容易混淆。 （2）鉴别要点： ①首次发病年龄：CPVT 首发年龄低； ②平板运动试验 CPVT 患者常有病理性反应：即运动常诱发多发性室早，双向性室速，多形性室速甚至室颤，还能诱发房颤等。而且这一诱发过程常可重复，而特发性室颤则不能诱发这些复杂情况，但运动也能使室早增多； ③β 受体阻滞剂治疗有良好反应时更倾向 CPVT 的诊断。 2. Brugada 综合征 部分 Brugada 综合征患者不伴特征性右胸导联心电图三联征，而且也同样多发生在中青年男性患者。因此，Brugada 综合征于 1991 年正式提出前，很多病例混杂在特发性室颤中。鉴别要点： ①Brugada 综合征患者静息心电图多数有右胸导联心电图三联征的特征性改变； ②I类抗心律失常药物可使 40%的患者出现典型心电图改变。 3. LQTS鉴别要点： ①88%的 LQTS 患者体表心电图有QTc 间期延长（QTc＞440ms）； ②肾上腺素激发试验能充分显示 LQT1 患者 QT 间期的特征性变化。 4. SQTS （1）两者相似点： ①均有自发与诱发的多形性室速或室颤； ②奎尼丁治疗均有效； ③ICD 植入后都能发生 T 波超感知而引发误放电； ④心率较慢时，QT间期都不出现相应延长，这些相似点使两者鉴别存在困难。 （2）鉴别要点：主要依靠体表心电图 QT 与 QTc间期的测定，多数 SQTS 者的 QTc 间期＜300ms，而特发性室颤者 QTc 间期值则高于此值，故特发性室颤又被称为“不伴极短 QT 间期的短 QT 综合征”。 5. 短联律间期室早伴右室流出道室速 （1）两者相似点：起源于右室流出道的室速患者（前者），多数不伴器质性心脏病，并可被短联律间期的室早诱发室速，故需要鉴别。 （2）鉴别要点： ①前者可存在典型的单形性室速而后者绝对没有； ②电生理很少诱发室颤，而后者诱发室颤的几率高； ③前者诱发室速的短联律间期室早相对较短，而且不同室早的联律间期可有变化，而后者的联律间期短而固定不变。 治疗与预后 特发性室颤一旦确诊，治疗措施包括：ICD 植入、奎尼丁药物治疗、病灶位点的射频消融或以上治疗的联合应用。 一. ICD 治疗 毫无疑义，ICD 是预防患者因多形性室速、室颤发作而猝死的最有效方法，甚至有学者认为 ICD 是特发性室颤治疗的唯一有效措施。 即使在奎尼丁治疗长期有效及射频消融治疗已取得可喜疗效的情况下，仍只能做为辅助性治疗而不能替代 ICD 治疗。 二. 药物治疗 1. 奎尼丁 早在 1929 年和 1949 年就有应用奎尼丁治疗特发性室颤取得良好疗效的报告。其中 1 例奎尼丁治疗 40 年，室速和室颤未再发生，而最终死于癌症。服用奎尼丁可使特发性室颤不再被诱发，并有预防再次发作的明显作用。因此，对某些患者，除ICD 治疗外，奎尼丁治疗可能是唯一适当的选择（图10）。 奎尼丁高效治疗特发性室颤的机制是抑制多种离子流，包括 Ito 电流。 2. 其他药物 文献中有多种抗心律失常药物可试用于特发性室颤的治疗，包括胺碘酮、β 受体阻滞剂、维拉帕米、利多卡因及美西律，应用后部分病例可预防再次复发或终止正在发作的电风暴。 2009 年，Haissaguerre 研究了 122 例已植入 ICD的特发性室颤患者伴发早复极心电图改变的特点，并进行了电风暴发作时，药物抑制电风暴和预防再发作的试验。结果显示有效抑制电风暴者：胺碘酮3/10 例，β受体阻滞剂、维拉帕米、利多卡因、美西律无效。在预防室颤复发试验中，β 受体阻滞剂 2/16 可预防，胺碘酮 1/7 有效，奎尼丁 9/9 有效，而美西律（0/4）及异搏定（0/4）无效。电风暴发作后，异丙肾上腺素仅对 1/7 的患者有效预防电风暴（图 11）。
临床发现，异丙肾上腺素能有效抑制患者的电风暴。这与其有效终止心动过缓依赖性尖端扭转型室速（Tdp）的机制一样。因异丙肾上腺素能增强跨 L通道的钙离子流，进而降低局部的电压梯度，并通过心率的提高能增加 Ito 电流的强度。 三. 射频消融治疗 射频消融是减少室颤发作的另一重要治疗措施，其主要破坏触发多形性室速、室颤的室早病灶为目标。前文已述，特发性室颤多数由短联律间期的室早触发，其主要起源于存在早复极改变心肌区域的希浦系统，该起源部位相对固定而局限，这为射频消融的有效治疗提供了可能性。 希浦系统在特发性室颤的发生与维持方面起着重要作用，Aizawa 最早报告了射频消融能成功治疗特发性室颤。随后 1992 年，Haissaguerre 及 Noda 报告了更大病例组的射频消融治疗成功。2002 年，Haissaguerre 深入进行了特发性室颤消融的探索，通过心内标测发现，在室早起源部位的希浦系远端可记录到比心室肌激动提前 10～15ms 的浦肯野纤维（P）电位，其可产生短联律间期的室早，进而诱发室颤。通过室早的射频消融治疗，能明显抑制室颤的发作（图 12）。在其报告的 27 例中，诱发室速、室颤的室85%起源于左室或右室浦肯野纤维，少数（15%）起源于右 室流出道，射 频消融术 治疗的成功 率100%。随访时发现，在不服用任何药物的情况下，24例（90%）患者未再发生室速、室颤。2009 年，Knecht也用相同技术为 38 例特发性室颤患者进行了室早的射频消融治疗，其中 33 例起源于希浦系，5 例起源于心室肌（图 13、图 14）。
尽管特发性室颤患者的射频消融治疗已取得令人瞩目的结果，但目前积累病例仍少，随访时间尚短，其仍然不能替代 ICD 的治疗与预防作用。所以，目前条件下，射频消融只能作为 ICD 治疗的辅助手段，其主要作用仍然是减少室颤的发作、减少 ICD 的放电次数。 四. 预后 特发性室颤患者的预后不容乐观，未得到有效诊疗时，恶性室性心律失常的复发率极高。在平均随访 6 年中，超过 40%的患者将再发室颤。而另有研究表明，在明确诊断后 3.4±2.3 年中，室颤复发者高达39%。而进行有效射频消融治疗的患者也有部分复发室颤。因此，特发性室颤患者应进行长期、多种方式的联合性治疗。 结束语 国内特发性室颤报告的病例较少，相对研究更少，不少病例被误诊，被混杂在其他遗传性心律失常中，其原因与临床医生缺乏对特发性室颤特征的深入认识有关。 特发性室颤有着特征性很强的特点：临床特征为中年发病，男性多发，致命性室性心律失常可频繁在白天发作、猝死比例高、常无家族史。心电图特征为患者常伴下壁导联早复极改变，QT 间期相对短，而触发室速及室颤的室早联律间期短，QRS 波时限短，形态一致。电生理特征：发作常以多形性室速为起始，心室刺激复制室速、室颤的几率高。并在消融靶点可以记录到浦肯野纤维的 P 电位。诊断明确者可行 ICD 治疗，口服奎尼丁治疗、射频消融治疗或上述方法的联合治疗。患者预后较差，一旦诊断明确需积极治疗。 |
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