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(1)定义和流行病学： LQTS是一种常染色体遗传性心脏病，以反复发作晕厥、抽搐、甚至猝死为临床特征，以QT间期延长，T波异常，TdP为心电图表现的一组综合征[309,310]。平均发病年龄为14岁。未经治疗的LQTS患者，每年SCD的发生率估计为0.33%～0.90%[80,311]，而晕厥的年发生率为约为5%[311]。国内研究结果显示，我国LQTS发病特点无地域性差别，女性多于男性，从婴幼儿至老年均可发病，但以年轻人为主。疾病的诱因和发作时的症状与国外报道类似。 有15种基因的突变与LQTS有关，大多数为钾、钠或钙电压依赖性离子通道的亚单位编码。基因筛查可发现75%的LQTS患者的致病突变，KCNQ1、KCNH2和SCN5A 3个主要基因占其中的90%。 先天性LQTS按是否伴耳聋分别命名为Jervell-Lange-Nielson综合征(Jervell and Lange-Nielsen syndrome，JLNS)和Romano-Ward综合征(Romano-Ward syndrome，RWS)，前者为常染色体隐性遗传，少见，占1%；后者为常染色体显性遗传，多见，占99%。LQTS见于不同种族，但不同种族的发病率是否相同仍不明确。迄今为止，已经发现15个LQTS致病基因共约1 200多个基因突变。最常见的LQTS致病基因主要包括KCNQ1(LQT1)[312]、KCNH2(LQT2)、SCN5A(LQT3)[313]。 最近报道的国内注册研究显示230例LQTS患者，46例KCNQ1突变，54例KCNH2突变，4例SCN5A突变[314]，国人LQTS患者基因型-表型分析表明基因突变位点与临床表型相关，与国际报道一致，说明国人LQTS患者基因突变位点致表型特征与非亚系患者也存在共性[312]。在经依赖致病基因突变诊断为LQTS的患者中，20%～25%的患者QTc间期正常。对一些激发试验，如仰卧-立位试验[315]、运动试验恢复期[194,316]或肾上腺素注射期间[197,317]的QT间期进行测量，有助于发现静息状态下QTc间期正常的LQTS患者。这些检查对难以确诊的患者可能有效，但需要在临床中进行广泛验证(表28)。
个体的风险分层应结合临床、心电图和遗传学等方面的资料[80]。心脏骤停的幸存者有较高的复发风险，即使接受β受体阻滞剂的治疗，5年内的复发率仍有14%，这一证据支持在心脏骤停的幸存者中应用ICD[318] 。晕厥的发生与心脏骤停的风险增加相关[319,320] 。LQTS女性在产后9个月内发生心脏事件的风险增加(尤其是LQT2患者)[321]。 对于LQT1和LQT2患者，基因突变位点的位置和类型可能与心脏骤停的风险不同相关。但是，这些发现在应用于临床实践之前需要作进一步的研究[89]。携带致病性突变的无症状患者发生心脏事件的风险呈中等度，从出生到40岁，其发生风险约为10%。这群患者可考虑应用β受体阻滞剂[322]。 典型患者较容易识别，但部分临界状态患者，难以作出危险分层的准确判断。基因检测和临床检查有助于患者的危险评估。一些特异基因变异导致的LQTS，如JLNS和极罕见的LQT8，其恶性心律失常事件常早发且治疗效果不佳。在常见的LQT1、LQT2和LQT3患者中，突变位点，类型和基因功能损害程度与危险分层相关[83,323] 。此外，同时携带2个或2个以上位点突变的LQTS患者比携带单个位点突变的LQTS患者临床表现更趋严重。 LQTS的危险分层主要参考指标有：QTc间期>500 ms者为高危[80,324]，QTc间期>600 ms者为极高危；确定存在2个致病突变基因且QTc间期>500 ms的LQTS患者，尤其有症状者为高危；(心电图)表现为T波电交替的LQTS患者，特别是已接受适当治疗但仍然存在心电不稳定的患者，是采取预防措施的直接指征；已经接受全面治疗，但是依然出现心律失常事件的LQTS患者，属于高危[325,326]。 隐匿的阳性突变患者发生心律失常事件的风险较低。从出生到40岁年龄之间的低危患者，心律失常事件的发生风险约为10%。在各基因型患者中，男性LQT1患者若在年轻时无症状，之后出现症状的危险较小；然而女性，尤其是女性LQT2患者在40岁之后仍有发病风险。没有任何证据支持心室程序刺激在LQTS患者风险分层中的预测价值[327](表29)。 (1)定义和流行病学： SQTS是一种以心电图QT间期缩短、伴有致命性心律失常为特征的遗传性心脏电紊乱疾病。目前SQTS的诊断尚存在着争议，焦点在于其QTc值与正常值下限的分界值。有人建议QTc值应在正常心率时计算，避免因心率过快或过慢时使用Bazzett公式校正后出现低估或高估的偏差。目前已发现5个基因与SQTS相关，但是基因筛查的总体检出率仍较低(约20%)[334]。 我国有关SQTS的病例报道共17篇，包括1个家系和40例散发的SQTS，致病基因主要是KCNH2[335]、短QT合并Brugada样波的SCN5A基因[336]以及KCNQ1基因[337]。 在各年龄组的SQTS均具有较高的致命性，包括几个月的婴儿，在40岁以前心脏骤停首次发生率>40%[334,338]。SQTS的猝死率高可能与报道例数少有关，或许与无症状的SQTS患者的识别率过低有关(表30)。
(2)危险分层及管理方法： SQTS患者心脏骤停的年再发率可达10%[334]，因此有心脏骤停病史的SQTS患者应接受ICD治疗作为二级预防，由于缺乏预测心脏骤停的独立危险因素，对于SQTS患者最佳的一级预防策略尚不清楚[334]。没有数据量化SQTS患者在竞技性体育活动中的致心律失常风险。 小样本队列报告表明奎尼丁能延长QT间期并减少心律失常事件。患者应用奎尼丁对应仔细监测QT间期延长和可能的致心律失常事件。需要ICD治疗但存在治疗禁忌或拒绝植入的SQTS患者可考虑奎尼丁治疗[204,340]。我国有研究者报道利多卡因可延长QT间期并有效终止和预防一例SQTS患者的室速发作[341]。 目前无证据支持心室程序刺激在预测SQTS患者心律失常事件中的价值(表31)。
(1)定义和流行病学： Brugada综合征的发病率在东南亚地区高于西方国家，占1/1 000～1/10 000[342]，为常染色体显性遗传，呈年龄及性别相关的外显。多表现为成年发病，男性患者发病率是女性的8倍[343]。室颤可以发生在任何年龄段，平均年龄为(41±15)岁，常在休息或睡眠时发作[344]。最近的荟萃分析显示心律失常事件(持续性室速、室颤或适当的ICD治疗、猝死)的年发生率在有SCD病史的患者中为13.5%，有晕厥病史的患者为3.2%，而无症状的患者仅占1%[345]。 中国人群，特别是汉族健康人群中的流行病学资料相对少见。我国南方地区汉族健康人群的流行病学调查资料[346]显示，Brugada综合征样心电图改变在南方地区汉族健康人群中具有较高的检出率，约为7.5/1 000，男性发生率为9.9/1 000，提示Brugada综合征样心电图改变在中国健康人群并非少见。发热、过量酒饮和过度进食可引起Ⅰ型Brugada综合征心电图改变及诱发室颤。应用阿马林或普罗帕酮等药物激发试验有助于Ⅱ～Ⅲ型Brugada综合征的诊断。 目前至少发现19种基因与Brugada综合征有关，仅有两种基因(SCN5A和CACN1Ac)在基因型阳性的患者中所占比例>5%[347]。基因检测结果目前对于预后和治疗并不产生影响，但对于已经明确基因型的先证者的家庭成员，则建议进行基因检测(表32)。
ICD是目前唯一可降低Brugada综合征患者SCD风险的治疗措施，因此，对于证实有室速或室颤的患者以及存在自发的Ⅰ型Brugada综合征心电图改变且伴有晕厥史的患者推荐植入ICD[89,349]。关于心室程序刺激的预测价值仍有争论，大多数临床研究没能对其在随访过程中发生的阳性或阴性心脏事件的预测意义作出定论[89,344]。 基于奎尼丁可减少程序刺激对室颤的诱发，现已被提出其作为Brugada综合征患者的预防治疗药物，然而至今尚没有数据证实其可降低SCD的风险。最近有研究表明右心室流出道前壁心外膜消融可预防Brugada综合征患者的电风暴，但这种方法作为临床的常规治疗还需要进一步研究证实[218](表33)[89,212,218,349,350,351,352]。
(1)定义和流行病学： CPVT是一种罕见的遗传性心律失常疾病，特征为肾上腺素诱导的双向性或多形性室速。估计其发病率在1/10 000[89]。CPVT的两种主要致病基因为常染色体显性遗传的RyR2基因和常染色体隐性遗传的CASQ2基因，分别引起CPVT1和CPVT2。然而RyR2和CASQ2基因突变仅能解释60%的CPVT患者，提示CPVT中存在其他基因突变。研究表明，KCNJ2、Ank2、TRDN和CALM1基因突变可能与CPVT有关[89]。 CPVT患者通常在10岁之前发病，体力活动和/或情绪激动可诱发[353]。由于CPVT患者心电图和超声心动图检查多为正常，因此其诊断通常具有挑战性。临床上常推荐进行运动试验，如若运动能诱发房性和双向或多形性室性心律失常，即可以诊断为CPVT[89]。静脉应用儿茶酚胺活性药物的敏感性尚没有被明确确定[89,354]，因此不作推荐。国内关于CPVT的研究较少，仅见个案报道[355](表34)。
交感神经兴奋是CPVT患者发生复杂室性心律失常的必要条件，多个临床试验已证实β受体阻滞剂对大多数的CPVT患者有效。虽然没有研究对比不同类型的β受体阻滞剂对CPVT患者的治疗效果，但大多数中心优先使用长效β受体阻滞剂纳多洛尔。其他非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔等也同样有效。 患者良好的药物依从性对预防恶性心脏事件发生起重要作用，国内一项CPVT长期预后及随访研究证实了这一点[357]。运动期间室早二联律或频发的高负荷可能与心律失常事件密切相关，此类患者应加强治疗[358]。 小样本的初步研究显示氟卡尼可显著减少CPVT患者室性心律失常负荷，当β受体阻滞剂不能完全控制心律失常发作时，氟卡尼应考虑作为β受体阻滞剂首选的附加治疗药物[359,360]。对于β受体阻滞剂不能耐受的CPVT患者，左心交感神经切除术可能有一定的疗效，但是需要更多的数据和长期的随访量化其有效性[361,362]。心脏骤停幸存者应接受β受体阻滞剂和ICD治疗；运动试验揭示心律失常控制不完全时可考虑氟卡尼治疗[89]；对β受体阻滞剂和氟卡尼治疗无反应的CPVT患者应考虑植入ICD[89]。 由于疼痛刺激可增加交感张力而触发心律失常，导致ICD电击的恶性循环甚至死亡，因此应程控ICD以延迟放电[363]。心室程序刺激不能诱发双向性或多形性室速，因此对CPVT没有诊断和预测价值(表35)[89,353,354,360,361,362,364]。
(1)定义和流行病学： 早复极(ERP)是一种较常见的心电图表现，以心电图≥2个相邻下壁和/或侧壁导联出现J点抬高≥0.1 mV时称为ERP。ERP心电图改变在一般人群中发生率高，我国ERP发生率为3.4%～12.8%，男性较女性检出率高[365,366,367]。半个多世纪来ERP被视为是一种良性心电变异，但近来研究发现ERP与特发性室颤相关[368,369]。ERS的诊断只限于有心电图记录的特发性室颤和/或者多形性室速的患者。 ERP在遗传学上可能是多基因疾病。尚无明确的证据显示ERS有家族聚集和传播的现象。 鉴于ERP心电图形态作为SCD预测指标的不确定性，我们认为目前还没有足够的证据对ERS的处理给出推荐意见。 特发性室速是指不伴有明显结构性心脏病，并除外代谢或电解质异常以及遗传性心律失常综合征。起源部位常见于右心室流出道(ROVT)、左心室流出道(LVOT)、主动脉窦、心室流出道心外膜和肺动脉；其他起源部位包括左心室间隔部、左右心室乳头肌、二尖瓣环或三尖瓣环等。 (1)特发性流出道室速： 心室流出道是特发性室速/室早最常见的部位，约70%起源于RVOT。其他起源部位包括肺动脉[58]、主动脉窦、LVOT、心大静脉、心外膜、主动脉-二尖瓣环连接。特发性局灶性流出道室速通常发生在无结构性心脏病患者，多在20～50岁时出现，女性多见；但在某些患者心脏MRI可发现轻微心室壁异常。其局灶性机制包括自律性增高、微折返或触发活动。室速可被运动/应激诱发，或在静息时出现反复发作单形性室速。 反复发作的NSVT占60%～92%，而无休止室速仅偶尔发生。部分持续性室速患者可伴随出现同形态的室早。室速发作的频率和持续时间可在运动和/或情绪应激时增加，运动试验时或恢复期可能激发流出道室速。典型的右心室流出道室速的QRS波形态为LBBB伴电轴下偏，室速为单形性，多种形态的室速非常罕见，如出现应排除ARVC等瘢痕相关性室速。 尽管特发性流出道室速总体为良性病程，但恶性室速仍偶有发生。窦性心律时体表心电图通常正常，但10%的患者存在完全性或不完全性RBBB。运动试验和心脏影像学检查有助于排除潜在的结构性心脏病，在某些病例可能需要心导管检查以明确诊断。由于特发性室速可以导致心动过速性心肌病，故需要注意可能与左心室功能不良的相关症状。对这些患者可考虑应用钠通道阻滞剂(IC类药物)或导管消融治疗。在RVOT-室速/室早患者中，导管消融可以作为一线治疗；而对于LVOT-室速/室早患者，导管消融应在抗心律失常药物治疗失败后方予以考虑。 除典型的RVOT-室速外，由于RVOT、LVOT和心大静脉解剖位置相邻近，基于体表心电图形态确定室速的起源部位精确性受限，而在电生理检查中应用激动标测和/或起搏标测技术可精确定位。标测部位依次为RVOT(包括肺动脉窦)、心大静脉、主动脉窦和LVOT。如果在心室最早激动部位消融临床心律失常失败时，可以考虑心外膜标测与消融，但应严格掌握适应证。 导管消融流出道室速/室早安全性较高，并发症低，罕见并发症为流出道穿孔，尤其在游离壁侧消融时。由于LVOT的解剖复杂性，有时需结合穿刺房间隔和逆行主动脉途径标测和消融[59]。LVOT消融并发症包括心肌穿孔、心脏压塞、脑卒中、瓣膜和冠状动脉损伤，故LVOT室性心律失常的消融应在有经验的中心，且在应用至少一种钠通道阻滞剂(IC类药物)治疗无效后进行。主动脉窦起源的室速占所有特发性流出道室速的20%，多数起源于左冠窦，其次为右冠窦、右冠窦-左冠窦连接处，无冠窦则罕见。 主动脉窦内消融的主要并发症为冠状动脉左主干急性闭塞，因此通过冠状动脉造影、心腔内超声或消融前CT检查明确左主干或右冠状动脉开口解剖非常重要。临床研究发现，主动脉瓣损伤罕见。起源于主动脉窦的室性心律失常导管消融并发症发生率低的原因，可能与研究结果主要来自有经验的大的心脏中心，而实际结果可能会被低估。经心外膜途径消融流出道室速/室早仅在心内膜途径消融失败后方可考虑。大多数局灶性心外膜室速起源邻近的心大静脉和冠状动脉，主要应关注冠状动脉损伤，覆盖其上的左心耳和心外膜脂肪垫可能为导管消融的解剖障碍(表36)。
特发性左心室单形性或多形性室速可发生于伴或不伴有结构性心脏病的患者，可分为维拉帕米敏感性左心室分支性室速，束支折返性室速，分支间折返性室速，或Purkinje局灶性室速。最常见的类型为左后分支性室速，约占90%，主要发生在无结构性心脏病的年轻患者中[370]。典型的左后分支性室速的体表心电图为RBBB图形，电轴上偏，QRS波较窄。 室速常见于年轻患者，应用维拉帕米长期治疗效果不佳，故在有经验的中心导管消融作为一线治疗推荐。左前分支性室速和左上间隔分支性室速分别占左心室分支性室速的10%和1%。左前分支性室速的体表心电图特征为RBBB伴电轴右偏，而左上间隔分支性室速则表现为窄QRS波和正常电轴或电轴右偏。在有经验的中心，导管消融也作为这两种室速的一线治疗推荐。 在少数患者特发性室速或室早可能起源于右心室或左心室乳头肌，起源于左后乳头肌室速或室早，通常心电图显示RBBB伴电轴左上偏移，QRS时限150 ms左右。如若钠通道阻滞剂(ⅠC类药物)和/或β受体阻滞剂无效，导管消融乳头肌起源的室早或室速是一个有效的治疗选择。在乳头肌区域标测和消融时保持消融导管的稳定性具有挑战性，应该考虑经穿间隔途径。成功消融后的二尖瓣返流是一个潜在但罕见的并发症。 二尖瓣环起源的室早和室速占所有特发性室早和室速的5%左右，其体表心电图通常表现为RBBB图形，V6导联常显示S波，胸前导联R波移行多在V1导联，部分患者移行在V1和V2导联之间。三尖瓣环起源的室早和室速约占特发性室早和室速的8%，室速通常呈现LBBB图形伴电轴左偏。当钠通道阻滞剂(ⅠC类药物)和/或β受体阻滞剂治疗效果不佳时，在有经验的中心应用激动和起搏标测指导消融二尖瓣环或三尖瓣环室早或室速是一个有效的治疗选择(表37)。
特发性室颤的诊断主要依靠排除法，但随着潜在的结构性心脏病诊断率的进一步提高或离子通道疾病新证据的出现，'特发性'室颤的诊断也将随之改变。ICD植入作为特发性室颤二级预防的强烈推荐(表38)。
短联律间期尖端扭转型室速(short-coupled TdP)是一种罕见类型的多形性室速，病因尚不清楚。短联律间期TdP的特征是以第一个极短联律间期(<300 ms)的室早触发的室速。这种室速主要发生在伴有不明原因晕厥且有SCD的阳性家族史的年轻患者中(表39)。
与同龄非运动员相比，运动员的SCD风险明显增加。年轻运动员SCD的最常见原因为遗传性心律失常综合征和冠状动脉疾病(先天性和获得性)。不同年龄其发病率有所不同，年龄越大，其发病率越高。对于有心律失常、结构性心脏病或其他心血管疾病症状与体征的运动员，除了评估运动的影响外，其他评估应同非运动员患者。有晕厥或晕厥前症状史的运动员，应仔细评估以解释潜在的心血管疾病或心律失常。有严重症状的运动员，在充分评价心血管疾病的风险前，应停止竞技性比赛。对于疑有结构性心脏病的运动员患者，应常规行12导联体表心电图、动态心电图和超声心动图等相关检查(表40)。
执笔人：曹克将 陈明龙 江洪 姚焰 王祖禄吴书林 杨新春 薛玉梅 李学斌 洪葵 |
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