|
长 QT 综合征 遗传性长 QT 综合征（longQT syndrome，LQTS）是由于编码心脏离子通道的基因突变导致的一组综合征，表现为心脏结构正常，QT 间期延长和 T 波异常，心律失常发作时呈典型的尖端扭转型室性心动过速（ torsade de pointes，TdP），易发晕厥，抽搐和猝死。 LQTS可以是先天性的，也可以是获得性的。1957年Jervell和 Lange-Nielsen报告了遗传性LQT的第一种形式，后被称做Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征。1963年，Romano等和Ward独立报告了听力正常但有QT延长和晕厥的病例。这种更常见的遗传性LQT形式被称做Romano-Ward（RWS）综合征。RWS至今已有7个基因亚型，而JLN有2个。通常RWS为常染色体显性遗传，JLN为常染色体隐性遗传，一般JLN患者症状更严重，猝死的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。 一般认为，KVLQT1的杂合突变引起RWS（只有LQT），而KVLQT1的纯合（或复合的杂合子）突变引起JLN（LQT和耳聋）。两种最常见的亚型KVLQT1（LQT1）和HERG（LQT2）皆是通过负显性（dominant negative）机制发挥作用，而SCN5A（LQT3）突变的作用方式是功能亢进（gain of function）机制，突变通道的功能正常，但特性有所改变。位于KCNQ1、KCNH2和SCN5A基因突变造成的LQT1、LQT2和LQT3这3种亚型占所有经基因检测确诊患者的92％。中国3个主要亚型中2型最常见。 获得性LQTS的诱因： 心源性：心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌炎，低体温 代谢性：酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒， 心肌缺血 ，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症 , 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性：脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 药源性：心脏科用药如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、索他洛尔、伊布利特、胺碘酮、苯胺、苄普地尔、多菲菜德、氟卡尼、寿比山、依拉地平、莫昔普利、尼卡地平 非心脏科用药：红霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多拉司琼 氟哌利多苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药三氧化二砷 等 （一）临床表现 LQTS的外显率通常低于50%，分为心律失常事件和心电图异常。心律失常事件通常表现为 TdP，持续时间长者可引发晕厥、心脏骤停或 VF 而猝死。患LQTS的儿童中约有10%发生猝死。LQTS 患者可伴有房性心律失常，如心房颤动。心电图改变多样化，QT 间期延长是 LQTS 的特征性改变。 （二）诊断 （1）具备以下 1 种或多种情况，可明确诊断：①无 QT 间期延长的继发性因素、Schwartz诊断评分 ≥ 3.5分。②存在明确的至少 1 个基因的致病突变。③无 QT 间期延长的继发性原因，12 导联心电图 QTc ≥ 500 ms。 得分≥4分为肯定的LQTS，2-3分为可能的LQTS。 （2）以下情况可以诊断：有不明原因晕厥、无 QT 间期延长的继发原因、未发现致病性基因突变、12 导联心电图 QTc 在 480—499 ms。 下列因素与风险高低有关：（1）QTc：>600 ms为极高危；>500 ms为高危，如带有2个明确致病突变，QTc>500 ms时（包括JNLS患者中的纯合子突变），为高危，尤其是有症状患者。（2）明显的T波改变，特别是治疗后仍有明显的T波改变时，心电不稳定，需要预防性治疗。婴幼儿期即发生过晕厥或心脏骤停者在使用b受体阻滞剂后心律失常事件复发的可能性仍然很高。 （三）治疗：纠正诱因--→β 受体阻滞剂--→ICD--→LCSD （1） 生活方式改变：包括避免使用可延长 QT 间期的药物；纠正腹泻、呕吐、代谢性疾病及减肥导致饮食失衡，预防和治疗电解质紊乱。 （2） 高危患者应避免参加竞技性运动。 （3）β 受体阻滞剂：无晕厥但 QTc ≥ 470 ms，有晕厥或有记录到的 VT 或 VF 者，应使用 β 受体阻滞剂。QTc ≤ 470 ms 且无症状者，可以使用。推荐使用，包括QTc间期正常而基因诊断阳性者。绝大多数LQTS患者，首选普萘洛尔。 （4）LCSD（左心交感神经去除）：存在 ICD 禁忌证或拒绝应用；β 受体阻滞剂无效或不耐受；β受体阻滞剂和（或）ICD 治疗期间仍发生心脏事件。 （5）ICD：心脏骤停幸存者；β 受体阻滞剂治疗期间仍有晕厥发作者。 （6） 钠通道阻滞剂（美西律）：LQT3 且 QTc>500 ms，如一次口服可使 QTc 缩短 40 ms 以上者，可选用。 （7）无症状的 LQTS 患者在未试用 β 受体阻滞剂前不建议使用 ICD。 即使是采用了手术、起搏器或ICD治疗后，仍应服用足够剂量的β-阻滞剂，同时注意避免诱发因素如躁声（摇滚乐、打猎、突然的铃声）、强烈的情绪波动和压力过大，限制确诊患者参加竞技性体育运动，鼓励患者在体力活动或热天时饮用电解质丰富的液体，避免可能延长QT间期的药物等。经过这些措施后，这种疾病的猝死发生率可大大下降。 附：尖端扭转性室速（Tdp） 在LQTS，由于心肌细胞膜上的离子通道功能异常导致胞内正电荷的过剩，由此引起钾外流或钠内流的异常，随后发生的阳离子胞内过剩延迟了心室复极（QT间期延长）并引起早期后除极（EAD）。复极的延长会进一步延迟Ca2+通道的失活过程，这种晚发Ca2+内流可形成EAD。而这些EAD出现在ECG上就表现为病理性高大U波，当它达到阈值幅度时就触发了室性心律失常。心室的某些区域，尤其是内膜下深层细胞，最有可能显示复极延长和EAD。由此引发的复极异质性可能会启动折返性心律失常-TdP。 TdP发生过程中离子通道的变化示意图 A. 正常动作电位及相应ECG。B. IKr的功能异常导致钾离子外流受阻，胞内钾过剩，见于两种先天性LQTS亚型（LQT2，LQT6）及多数药物引起的LQTS。C. INa的功能异常,钠通道延迟关闭（先天性LQTS3亚型）导致钠离子内流再次增加，胞内钠过剩。 几乎所有的获得性LQTS和大多数遗传性LQTS（至少在成人患者）引起的心律失常前面都有长间歇存在。这些长间歇或是通过窦性心律失常、或是通过窦性停搏引起TdP，不过更经常见到的是早搏后间歇，其间歇越长，TdP发作时间越长。TdP分两类：（1） 间歇依赖型TdP，如前所述。（2）儿茶酚胺依赖型（心动过速依赖型）TdP，窦性心动过速之后的室性心律失常通常在紧张的情况下发生。对于这两种形式的TdP（心动过缓依赖型和心动过速依赖型），在临床情况下，间歇依赖型TdP更普遍。T波交替而不是间歇常常出现在这些室性心律失常之前。 治疗：鉴于直流电击造成的紧张可能会使心律失常复发，电击的应在患者失去知觉或给予镇静剂之后。紧急措施包括：撤掉所有可能诱发TdP的药物、抑制EAD、提高基础心率、服用镇静剂等。 抑制EAD：临床和实验证据都证实Mg 2+可有效抑制TdP。用2g硫酸镁溶于20毫升10%的溶液中静脉注射。多数患者在注射过程中有“面部潮红”现象，症状的轻重取决于注射的速度。对无症状的室性早搏二联律患者（即将发生TdP）注射速度要慢（2g/2分钟）；而对TdP正在发作过程中的患者注射速度要快（2g/30-60秒）。隔5-15min可再次给药2g。也可3-10mg/min持续静点，但大剂量时可能发生中毒反应。丧失膝反射是镁中毒的信号。随着血镁浓度的升高，可能会发生低血压、昏睡、以至心脏骤停。镁还可能使业已存在的房室结传导异常或低血压恶化，不过，在建议剂量下这些副作用都很轻。补镁的同时必须补充足够的钾，要使血清钾水平>4.5mmol/L。利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD，但对TdP患者的有效率只有50%。 提高基础心率：临时起搏可以挽救TdP患者的性命。开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率。在获得性LQTS患者，异丙肾上腺素也可以用来提高基础心率预防TdP的复发；而在先天性LQTS患者，β-阻断剂是长期的治疗药物。其实这两种形式的LQTS具有相似的病理生理学基础，它们都是钾外流的阻滞造成的，因此这种治疗上的差别矛盾令人费解。只有符合以下所有标准时才使用异丙肾上腺素：TdP确切地是由获得性LQTS引起的、有相应的心动过缓、TdP是间歇依赖性的、心脏起搏不能马上实施。当镁无效时，如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予β-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用。 镇静治疗：恐惧也能引起心律失常，所以镇静很重要，麻醉可能有助于缓解“心律失常风暴” Brugada 综合征 Brugada综合征是以心电图右胸导联 ST 段抬高，常伴有不同程度的心脏传导阻滞，具有潜在恶性心律失常危险和 SCD 家族史为特征的遗传性疾病。男性发病率是女性的8~10倍。 图1 Brugada综合征1～3型心电图ST段抬高表现(图A、B、C分别为1、2和3型) （一）临床表现 临床表现有 VF 或 SCD 生还（夜间比白天更常发生）、晕厥、夜间濒死呼吸、心悸、胸部不适。这些症状常在休息或睡眠以及发热或其他迷走神经紧张的状态下发生，而很少在运动时出现。主要在成年时期出现症状，平均死亡年龄为（41±15） 岁。 （二）诊断 诊断标准建议：（1）符合下列心电图特征可以考虑诊断 Brugada 综合征 I 型：位于第 2、3 或 4 肋间的右胸导联，至少有 1 个记录到自发或由 I 类抗心律失常药物诱发的Ⅰ型 ST 段抬高 ≥ 2 mm。（2）符合下列心电图特征可以考虑诊断 Brugada 综合征 Ⅱ 或 Ⅲ 型：位于第 2、3 或 4 肋间的右胸导联，至少有 1 个记录到 Ⅱ 或 Ⅲ 型 ST 段抬高，并且Ⅰ类抗心律失常药物激发试验可诱发 I 型 ST 段抬高。（3）临床确诊 Brugada 综合征：除心电图特征外，需记录到 VF 或多形性 VT 或有猝死家族史。 （三）治疗（药物抑制瞬时外向钾离子流（Ito）或者增加内向钠钙离子流的药物已用于治疗Brugada综合征，无症状Brugada综合征患者不适合植入ICD，因为这些患者发生致命性事件的风险非常低。） （1）改变生活方式：避免使用可能诱发右胸导联 ST 段抬高或使 ST 段抬高恶化的药物；避免过量饮酒；及时使用退烧药物治疗发热。 （2）心脏骤停的生还者和（或）记录到自发性持续性 VT 的患者，伴或不伴晕厥应植入 ICD。 （3）有自发性Ⅰ型心电图改变，而且明确有因室性心律失常导致的晕厥史，可植入 ICD。 （4）诊断为Brugada 综合征，程序电刺激可诱发 VF，可考虑植入 ICD。 （5）仅以猝死家族史和药物激发的 I 型心电图改变的无症状 Brugada 综合征不应植入 ICD。 （6）奎尼丁的应用：阻断Ito和Ikr通道，①确诊为 Brugada 综合征并有心律失常风暴史（24 h 内 VT 或 VF 发作 2 次以上）应使用。②诊断为 Brugada 综合征的患者，并且合并下列情况之一者应使用：满足植入 ICD 指征，但有 ICD 禁忌证或拒绝植入 ICD；需治疗的有明确室上性心律失常史。 （7）异丙肾上腺素：可增加L型钙离子流，用于抑制Brugada 综合征患者的心律失常风暴。 （8）导管射频消融：诊断为Brugada 综合征，有心律失常发作史或反复的 ICD 不恰当电击。 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性疾病。以双向形室性心动过速（bVT） 为特征，常表现为晕厥、心跳骤停和 SCD，好发于年轻人。 （一）临床表现 CPVT 患者首次发病通常在 10-20 岁，典型表现为运动或情绪应激诱发的晕厥或猝死，症状多出现在儿童早期。患者晕厥发作常被误诊为癫痫，延误了 CPVT 的诊断。30% 的 CPVT 患者有运动有关的晕厥、抽搐和猝死家族史，家族史有助于诊断 CPVT。 （二）诊断 1．符合以下任意 1 条，可诊断：（1）年龄<40 岁，心脏结构，静息心电图无异常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的 bVT 或多形性室性早搏或多形性室性心动过速（pVT）。（2）携带致病性基因突变的患者（先证者或家庭成员）。（3）CPVT 先证者的家族成员在排除器质性心脏疾病，表现有运动诱发的室性期前收缩或 bVT 或 pVT。 2．符合以下标准可诊断：年龄> 40 岁，心脏结构和冠状动脉无异常，静息心电图正常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的 bVT 或多形性室性早搏或 pVT。 （三）治疗 CPVT 治疗方案的建议 1．所有 CPVT 的患者都应遵循下列生活方式：（1）限制或避免竞技性体育运动。（2） 限制或避免强烈活动。（3） 避免精神紧张。 2．所有有症状的 CPVT 患者都应使用 β 受体阻滞剂。 3．致病基因突变携带者但无临床表现（隐匿性阳性突变患者）可以应用 β 受体阻滞剂。 4．β 受体阻滞剂联合氟卡尼：在单独服用 β 受体阻滞剂的情况下，确诊 CPVT 的患者仍反复发生晕厥或 bVT/pVT。 5．植入 ICD：已确诊 CPVT 的患者，尽管接受了最佳药物治疗和（或）LCSD，仍有心脏骤停、反复晕厥或 bVT/pVT。 6．无症状的 CPVT 患者不推荐 ICD 作为独立治疗方法。 7．LSCD：确诊 CPVT，在单独服用β阻滞剂的情况下，仍反复发生晕厥或 bVT/pVT，或有数次 ICD 恰当放电记录；不能耐受 β受体阻滞剂或有 β 受体阻滞剂禁忌证。 短 QT 综合征 短 QT 综合征（shortQT syndrome，SQTS）是一种少见的离子通道病。QTc < 330 ms，高尖 T 波，T 波波峰到 T 波 末端时限非常短。轻者无临床症状，室性心律失常发作时导致晕厥，重者发生 SCD。SQTS 患者中心房颤动常见。临床首发症状较早，儿童期即可发病，可能是婴儿 SCD 的原因之一。 （一）临床诊断 1．QTc ≤ 330 ms，则诊断 SQTS。 2．QTc<360 ms，且有下述之一或多个情况，可诊断 SQTS：带有致病突变、SQTS 家族史、年龄 ≤ 40 发生猝死的家族史，无器质性心脏病发生过 VT/VF 的幸存者。专家组建议将 QTc ≤ 330 ms 作为诊断标准。 （二）治疗 持续性 VT/VF 的 SQTS，应植入 ICD。奎尼丁能延长 QT 间期，可能有效。其他抗心律失常药物，包括Ⅲ类抗心律失常药物如索他洛尔，对于 I 型 SQTS 患者 QTc 的延长作用较差，但可能在其他亚型中有效。 早复极综合征 早复极综合征心电图特征为 2 个或更多相邻导联 J 点和 ST 段抬高。早复极心电图改变亦多见于热爱体育运动的年轻人、运动员和非裔美国人。此外，早复极心电图改变还与高迷走神经张力、低温、高钙血症、心动过缓、QRS 时限延长、短 QT 间期和左心室肥厚等有关。 （一）诊断 （1） 不明原因的 VF 多形性 VT 复苏后的患者，标准 12 导联心电图上连续 2 个或 2 个以上的下壁和侧壁导联上出现 J 点抬高 ≥ 1 mm。（2） 尸检无阳性发现的 SCD 患者，胸前标准 12 导联心电图上连续 2 个或 2 个以上的下壁和（或）侧壁导联出现 J 点抬高 ≥ 1 mm。（3） 标准 12 导联心电图上连续 2 个或 2 个以上的下壁和（或）侧壁导联上出现 J 点抬高 ≥ 2 mm。 （二）治疗 1．对于既往有心脏骤停病史的早复极综合征患者推荐植入 ICD。 2．异丙肾上腺素对于抑制早复极综合征患者的电风暴有效。 3．对于已经植入 ICD 的早复极综合征患者，奎尼丁可作为二级预防措施抑制 VF。 4．对于有晕厥的早复极综合征患者的家族成员，如其心电图上有至少 2 个下壁或侧壁导联 ST 段抬高 ≥ 1 mm 可考虑植入 ICD。 5．对于有高危心电图表现（J 波振幅高，水平型或下斜型 ST 段抬高），有明确的猝死家族史的无症状患者，无论有无致病基因突变，也可考虑植入 ICD。 6．对于只有早复极心电图表现的无症状者不推荐植入 ICD。 对于确诊早复极综合征的患者，推荐植入 ICD。如 ICD 无法施行，建议长期口服奎尼丁。对于早复极综合征合并电风暴的患者，静脉应用异丙肾上腺素非常有效。 进行性心脏传导障碍性疾病 进行性心脏传导障碍性疾病（ PCCD ） 是一种病因不明的以心房和心室内传导系统异常为特征的疾病，心电图表现为房室结及室内传导时间的延长，可致严重的心脏节律异常并危及患者生命。 （一）临床表现 遗传性 PCCD 以常染色体显性遗传为主。已经出现双束支阻滞及其他心电图异常的患者，可以无任何症状，部分患者而发展为高度及三度房室阻滞并出现明显症状。发病期有 3 个危险阶段：新生儿期、青春期和中年期。发病越早的患者传导功能障碍也较严重，新生儿就已发病者可引起新生儿猝死。本病患者中男性多于女性。 （二）诊断 诊断标准：年龄< 50 岁者出现无明确原因的进行性心脏传导异常，心脏结构正常且无骨骼肌肌病，有 PCCD 家族史者有助于诊断。 （三）治疗 本病的初期或早期，可能仅有右束支阻滞或合并左前分支阻滞，不引起明显的血液动力学异常，无特异性的药物治疗方法，不需治疗。当患者合并其他类型心律失常，需要应用抗心律失常药物时，应注意药物对心脏传导系统的影响，宜从小剂量开始，必要时予起搏保护。病情进展迅速的患者可试用激素治疗。 不明原因的心脏骤停：特发性 VF 心脏骤停存活者，无明确病因，采用已知的方法又无法查明，称为特发性 VF。 （一）诊断 特发性 VF 诊断的建议：心脏骤停复苏后，尤其是记录到 VF 的患者，并且通过临床评估排除了心脏、呼吸、代谢及中毒病因。 特发性 VF 评估的建议：（1）临床上怀疑患者和（或）家庭成员为某种遗传性疾病时，基因检测有助于特发性 VF 诊断。（2）对于那些临床评估后排除了遗传性心律失常疾病的特发性 VF 患者，无需进行基因筛查。 （二）治疗 （1） 诊断为特发性 VF 的患者，推荐植入 ICD。（2） 诊断为特发性 VF 的患者，已植入 ICD，或有 ICD 植入禁忌证或拒绝 ICD 植入时，在电生理检查指导下或根据经验，可考虑应用奎尼丁抗心律失常。（3） 诊断为特发性 VF 的患者，并伴有单形性室性早搏，植入 ICD 的同时，可考虑对诱发 VF 的室性早搏进行浦肯野电位消融术。（4） 如果特发性 VF 患者的一级亲属表现为不明原因的晕厥，通过检查未能发现相应疾病，经过与患者充分沟通后可考虑 ICD 植入。 不明原因 SCD 不明原因 SCD 包括 SUCS 和不明原因婴儿猝死 （SUDI）。SCD 往往由获得性心脏病造成，如急性心肌缺血、扩张性心肌病心力衰竭，这些情况下病因是明确的。 不明原因 SCD 是指在排除了一系列可能病因后的 SCD；心律失常猝死综合征（sudden arrhythmic death syndrome，SADS） 是指在进行了尸检和毒理学检查后，排除了非心脏性病因、心脏的形态完全正常的 SCD。 （一）诊断 1．SUDS 诊断的建议：（1） 将不明原因猝死发生在年龄 >1岁的患者称作 SUDS。（2） 将病理及毒理学评估为阴性的 SUDS 死亡称作为 SADS。 2．SUDI 诊断的建议：将不明原因猝死发生在<1 岁的患者，并且病理及毒理学评估为阴性时称作 SUDI。 （二）治疗 1．SUDS 家族成员治疗干预的建议： （1） 当 SUDS 患者分子尸检中发现有增加猝死风险的致病基因突变时，建议对 SUDS 患者的一级亲属进行基因筛查。 （2） 所有与 SUDS 患者有血缘关系的一级亲属应检查静息心电图、高位右心导联心电图、运动负荷试验和超声心动图。基因突变携带者，有心悸、心律失常、晕厥病史的亲属应当优先评估。 （3） 年轻 SUDS 患者的家庭成员可能在较年老时才现出症状和（或）体征。因此，对 SUDS 患者的年轻家庭成员进行随访评估，如果再次出现 SUDS 或 SUDI 事件，则对所有家庭人员重新进行临床评估。 （4） 对 SUDS 一级亲属应该检查动态心电图、信号平均心电图、心脏 MRI、lc 类抗心律失常药物激发试验。 （5） 可以考虑输注肾上腺素 SUDS 患者一级亲属进行评估。 2．SUDI 家族成员治疗干预的建议： （1） 当 SUDI 患者分子尸检中发现了致病基因突变时，无论是否与猝死高风险相关，建议对 SUDI 患者的一级亲属进行基因筛查。 （2） 对有遗传性心脏病史或 SUDS 或 SUDI 死亡家族史的 SUDI 患者的一级亲属，应采用静息心电图、运动负荷试验等方法评估。有心律失常或晕厥病史的一级亲属应当优先评估。 （3） 具有遗传性心脏病或 SUDS 或 SUDI 死亡家族史的 SUDI 患者的年轻家庭成员，可能在年龄较大时才出现疾病的症状和（或）体征。因此，对 SUDS 患者家族中的年轻成员进行随访评估。如果家族中再出现 SUDS 或 SUDI 事件，应对所有家庭人员进行再次评估。 （4） 对于 SUDI 患者一级亲属可以作静息心电图和运动负荷试验进行评估。 参考： 1.李翠兰，胡大一，长QT综合征
|
|
|
来自： sqguo > 《心律失常及其介入》
