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中华医学会心电生理和起搏分会 , 中国医师协会心律学专业委员会 中华心律失常学杂志, 2016,20(04): 279-326. 执笔人：曹克将 陈明龙 江洪 姚焰 王祖禄吴书林 杨新春 薛玉梅 李学斌 洪葵 六、特殊情况下的室性心律失常 (一)冠心病合并室性心律失常 1.急性冠脉综合征(ACS) (1)ACS相关的室性心律失常： 尽管良好的血运重建、戒烟、他汀药物治疗明显降低了冠心病患者猝死发生率，但ACS及急性心肌梗死后期的室性心律失常仍然是猝死的主要原因。猝死多发生在ACS入院前，说明对患者的危险分层至关重要。近10年住院的ACS患者室性心律失常明显减少，主要因为早期和强化的血运重建治疗策略以及早期适当的药物治疗。超过6%的ACS患者在症状开始出现的最初48 h内发生室速或室颤，大多数发生在血流再灌注之前或期间。快速和完全冠脉血运重建，非药物治疗(电复律、电除颤、起搏和导管消融)以及适当的药物治疗(非抗心律失常药物与抗心律失常药物)都是控制室性心律失常的重要手段。 (2)ACS患者住院前期间猝死的预防(表11)[220,221,222,223,224]
(3)ACS患者住院期间猝死的预防(表12、表13、表14)[225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253,254]：
由于启动了SCD的公众救治程序，越来越多的院外救治成功的患者被送至医院。如果患者在复苏前或复苏后早期心电图显示为ST段抬高心肌梗死，应立即行冠脉造影及血运重建[230]。然而25%～58%的患者心电图缺乏ST段抬高证据，不能排除有无冠脉阻塞或栓塞病变[230,231]。如果经院外成功救治的患者心电图不能解释心脏骤停的原因，对这些患者应行冠脉造影，以便排除非心脏原因引起的心脏骤停[255]。 反复发作持续性或血流动力学不稳定的室速或室颤ACS患者，成功的血运重建对于预防心律失常的发生致关重要，应尽快尝试[228,229,256]。 (4)ACS患者合并室性心律失常的处理： 急性缺血患者心肌电活动不稳定，易导致室性心律失常[246]。早期应用β受体阻滞剂可减少ACS患者室速或室颤发生[235,249]，在一些患者中纠正低镁及低钾血症可能有益。他汀类药物通过预防冠脉事件的反复发作，减少冠心病的病死率，因此推荐常规应用[229,256]。 1)ACS患者应用抗心律失常药物的原则：电复律或电除颤可紧急终止ACS患者的室性心律失常[256,257]。早期应用β受体阻滞剂可能会预防心律失常复发[235,249,256]。如果室速或室颤频繁发作，且不能被电复律或电除颤有效控制，可考虑应用胺碘酮治疗[256,257]。如果β受体阻滞剂或胺碘酮无效，或者胺碘酮禁用，考虑静脉应用利多卡因。由室早触发的室速或室颤常起源于部分受损的浦肯野纤维，导管消融非常有效，应该推荐[242,243,244,245,258]。 2)ACS患者合并室性心律失常：推荐应用β受体阻滞剂预防室性心律失常[235,249]。应用抗心律失常药物预防室性心律失常，尤其是Ⅰ类抗心律失常药物已被证实无益甚至有害，不推荐应用[235,249]。 3)ACS患者合并室早的处理：ACS患者合并室早和NSVT非常常见，尤其在ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)治疗期间(通常为再灌注心律失常)，很少与血流动力学相关，无需特殊治疗。持久或频繁的室早需要进一步血运重建(如再次血管造影和/或PCI)[229,256]。血流动力学相关的NSVT，可考虑给予胺碘酮治疗[256,257]。 4)ACS患者合并持续性室速或室颤的处理：反复持续性室速，尤其是多形性室速或室颤是不完全血运重建、急性缺血复发的提示，应立即冠状动脉造影检查[229,256]。复发的多形室速易蜕变为室颤，β受体阻滞剂有效。此外，深度镇静治疗可能减少室速或室颤发作。应用胺碘酮可紧急抑制血流动力学相关的室性心律失常。不推荐应用其他抗心律失常药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮、阿马林和氟卡尼[249,256,257]。 5)持续性室速、反复发作的室颤和电风暴的导管消融治疗：对于经完全血运重建和最佳药物治疗后室速或室颤仍频繁发作者，可考虑射频导管消融治疗。反复发作的室颤可能由起源于损伤的浦肯野纤维室早，或由缺血和/或再灌注心肌损伤致室早触发。几乎所有病例均可从心内膜行基质消融。精确的导管标测和成功消融室速或室颤的触发灶是较复杂的，对手术技巧要求较高，因此建议手术应在有经验的导管消融中心进行[242,243,244,245,258]。 6)体外支持设备：如若上述推荐的治疗措施对反复发作的室速或室颤无效，可考虑应用左心室辅助装置或体外生命支持治疗以维持血流动力学稳定。这样的干预可能为冠脉介入治疗赢得时间。尽管左心室辅助装置可稳定患者的血流动力学，但室速或室颤的复发率高，干预治疗难度大[232]。 7)ACS患者早期室颤的预后：ACS患者早期室颤(48 h内)的住院病死率增加5倍以上，其可能也是远期死亡率增加的一个危险预测因子[259]。不是所有患者的晚期死亡均为猝死，如果对伴有室速/室颤的ACS患者决定行除颤治疗，还需要考虑其他危险因素[260,261]。 2.心肌梗死后早期 尽管通过再灌注治疗，STEMI住院死亡率下降，但心梗后短期内的死亡率仍受到关注。 (1)心肌梗死后早期(10 d内)SCD的危险分层(表15)
SCD是心肌梗死后死亡的主要原因，通常是由于心肌梗死再发。理想的血运重建、药物治疗(包括β受体阻滞剂、双联抗血小板及他汀治疗)和防治心衰是预防猝死的基石。一些研究数据表明，心肌梗死后心功能降低的存活者，如果心室程序刺激没有诱导出单形性室速，则其SCD的风险就较低[266]。 (2)心肌梗死后ICD植入的时机 ACS患者在出现以下特殊情况时可考虑早期(<40 d)植入icd：不完全血运重建；心律失常出现在acs发生48="">[253,254](表16)。
3．心肌梗死后稳定性冠心病 大部分急性心肌梗死后患者经血运重建和二级预防保存了左心室功能。尽管这些患者较左心室受损的患者SCD风险低，但SCD的绝对数较高。需要提高对中危人群的识别。 (1)危险分层 大多数研究对于非侵入性检查用于左心室功能受损(LVEF<0.40)或混合人群的危险分层评估给予了充分肯定。然而对于lvef>0.40的亚组人群，由于其研究数量太少尚不能得出结论。迄今为止，对于心肌梗死伴心功能正常的患者，非侵入性危险分层评估技术的特异性和敏感性尚不清楚`。然而，大规模试验的亚组有限资料证实：心室程序刺激对心肌梗死后中度心功能不良或LVEF>0.40的患者危险分层有价值[130,262,263](表17)。
(2)最佳治疗策略推荐(表18)
根据冠状动脉血运重建指南[229]，对于冠心病合并室性心律失常的患者，评估其冠状动脉阻塞和缺血非常必要。外科血运重建可能增加存活率，预防SCD。但在行冠状动脉旁路移植术(CABG)时在心外膜植入ICD导线并非能降低病死率。研究证实，PCI可明显降低SCD。 15%～65%的稳定性冠心病患者血运重建后LVEF可提高≥0.05～0.06，尤其是术前影像学检查证实为心肌缺血或心肌冬眠患者[271,272]。大部分左心室功能严重损害的STEMI患者术后3个月心脏收缩功能得到改善[267]。冠状动脉血运重建术后6～12周应重新评估左心室功能，以评价患者是否有ICD植入适应证。 SCD幸存者行血运重建可减少致命性心律失常的发生和SCD，改善患者预后，尤其在SCD发生前已有缺血的证据。血运重建对陈旧性心肌梗死合并持续性单形性室速患者的影响较小，也未必能预防有大面积心肌瘢痕和左心室功能明显下降的患者的SCD。 (3)抗心律失常药物的应用(表19)
对于心肌梗死后左心功能维持在正常范围的患者，应用抗心律失常药物预防SCD的作用有限。来自于CAST的研究数据表明，钠通道阻滞剂(ⅠA和ⅠC类药物)增加心肌梗死后患者的死亡率[275]。Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂)可降低心肌梗死后伴左心功能减低患者的死亡率，这种保护作用也同样存在于LVEF维持在正常范围的患者，但对预防SCD的效果尚待证实。Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮并不能减少心肌梗死后伴左心功能维持在正常范围的患者SCD，但是，它可缓解心律失常的症状，减少心律失常事件的发生[273,274]。有症状但无致命性心律失常(室早或短阵发作和慢室率NSVT)者，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后。 (4)导管消融 1%～2%的患者常常在心肌梗死后的几年内发生室速。在有经验的心脏中心导管消融可有效治疗反复发作的室速。但对于能耐受的持续性单形性室速、LVEF>0.40且没有ICD支撑的的患者，导管消融是否能获益尚值得进一步探索。 (二)先天性心脏病室性心律失常 室性心律失常常见于先天性心脏病(先心病)患者，多数在常规心电监测时发现室早和非持续性室速，其中部分患者需要接受治疗。室性心律失常可发生于任何种类的先天性心脏缺陷，最常见的是法洛四联症及其变异型。外科修补术的历史悠久，但可能有致心律失常作用。欧美近年来发布的专家共识和诊治指南详细阐述了该类疾病的识别和治疗[4,5,276]。 在整个先心病患者群中，SCD的发生率并不高(每年0.09%)，但高于同龄对照人群[277]。一般认为持续性室速可能增加先心病患者SCD的风险，但室早、非持续性室速或持续性单形性室速等与SCD风险的关系在先心病患者中尚未完全明确[278]。SCD大约占成人先心病病死率的1/5，其SCD在特定的先心病类型中更高危，如法洛四联症、矫正型大动脉转位、Ebsteins畸形、左侧闭塞疾病等，但持续性室速在先心病患者中较为少见。法洛四联症患者SCD最强的危险因素包括QRS时限>180 ms、右心室容量超负荷、左心室功能不良和临床或诱发的持续性室速[279,280,281]。大动脉转位的患者心房调转手术后每10年SCD发生率约5%，快速性房性心律失常和右心室衰竭是SCD重要的危险因素。SCD机制包括房性快速心律失常伴1∶1房室传导恶化为心室扑动或原发性室颤。目前导管消融快速性房性心律失常是一种有效的治疗方法并可降低SCD风险[282]。 1.先心病患者心电生理检查适应证[4] 在部分高选择性先心病患者中，如果心室程序电刺激诱发出室性心律失常(室颤、单形性室速或多形性室速)，则心律失常事件风险和总体死亡率均增加。这些选择性病例往往有心律失常症状(持续心悸、晕厥)和/或其他预测因素，例如大龄时手术、QRS时限>180 ms、复杂室早、右心室或左心室功能不良和活动耐力下降。大龄先心病和法洛四联症患者，心室程序刺激阳性提示ICD应用、猝死和血流动力学恶化风险增加，阳性预测值为20%～60%；相反，在相对年轻、未经过筛选的先心病患者中，心电生理检查预测价值很低。室上性心动过速，尤其是房性心动过速(房速)在先心病患者中较常见，并可以导致ICD不恰当放电，因此在心电生理检查中需要进行房速的评估。选择合适的先心病患者进行心电生理检查时应该综合考虑多种因素，包括症状、血流动力学状态和外科手术史。对于危险度较低的患者，如心功能正常、不频发的室早和临床症状轻微等，应该随访观察，暂不考虑心电生理检查。 2.先心病患者合并室速和室早的治疗 先心病合并自发持续性室速患者，应考虑侵入性血流动力学检查和电生理检查以行风险评估，推荐的治疗包括导管消融或外科手术切除病灶以彻底消除室速，如果不适合或者不成功，推荐植入ICD[282]。植入ICD的先心病患者如频繁放电，治疗策略包括抗心律失常药物、消融(导管或外科)以及抗心动过速起搏治疗。目前尚无前瞻性的临床研究提供指导性的治疗建议，因此此类患者的治疗目前仅基于专家共识推荐。 抗心律失常药物常用于室早和低危NSVT的治疗，患者症状明显改善或者室早减少定义为有效，但是否能降低死亡率目前尚无定论。关于抗心律失常药物(例如美西律、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮)的安全性和有效性的证据来源于少数病例系列研究，仅胺碘酮用于儿童患者先心病室速的治疗有小部分前瞻性研究。对于植入ICD的患者和因解剖因素无法植入ICD的患者，以上抗心律失常药物仍然可以使用。ICD程控时，提高室颤的诊断频率及延长室速的识别时间，可以减少针对NSVT的抗心动过速起搏(ATP)或者电击治疗，因这些NSVT往往可以自行终止。β受体阻滞剂应用于先心病室速患者同样缺乏前瞻性研究数据，因其使用范围广泛，常被选择用于控制室早的治疗。 小样本的研究结果证实导管消融先心病患者合并单形性室速的可行性，报道的成功率在60%～90%[283,284]。2014 ESC成人先心病指南[285]建议导管消融可以作为持续性单形性室速的单一治疗手段，但在少部分病例导管到达心室内膜的径路可能因为先天性的解剖异常而受到限制。心脏结构正常的成人研究数据分析显示，频发单形性室早(>15%)以及新发的或进展性心功能不良，室早消融可以成为抗心律失常药物治疗无效的有效辅助手段(表20)[286,287,288,289,290]。
室性心律失常在血流动力学负荷较重的患者中常见，新发或者增多的室性心律失常首先应考虑进行血流动力学评估。然而，单纯改善血流动力学不会消除室性心律失常。 在过去的20年，先心病患者的ICD治疗已从二级预防上升为一级预防。系列回顾性研究结果表明，在不同类型的先心病患者中，除室性心律失常外，无论是左心室或右心室功能障碍均是SCD的危险因素。因此，通过外科或介入处理残余缺陷、优化药物治疗及适宜的CRT治疗，这对于有效处理心室功能障碍十分重要。伴有晕厥或NSVT的先心病患者应接受血流动力学及电生理检查评估，心室程序刺激可用于确定患者SCD的风险[263]。外科修补术后反复发作持续性室速的先心病患者，导管消融及外科治疗可作为ICD的选择性或辅助治疗措施。 (三)妊娠合并室性心律失常 1.流行病学 心悸症状在妊娠期间较常见，一些研究表明妊娠期间持续性室速的发生率有所增加[291]。尽管大部分心悸为良性，但妊娠期间新发的室速有一定风险。在结构性心脏病女性患者中，妊娠明显增加风险。在先天性LQTS女性患者中，妊娠后期(怀孕40周以后)心脏事件风险明显增高，故在妊娠期间和产后应该继续β受体阻滞剂治疗。Brugada综合征的女性患者在妊娠期和产后可以是安全的。若室速发生于妊娠最后6周或产后早期，应除外围生期心肌病可能。 2.诊断 心悸可以由房性早搏、室早或窦性心动过速所致，大多数为良性。部分患者在妊娠期可因阵发性室上性心动过速致症状加重。妊娠期可出现新发室速，可能与儿茶酚胺分泌增多有关。在有室速病史或存在结构性心脏病的患者中，室速复发的危险增高[292,293]。患有结构性心脏病的女性，妊娠会显著增加肺水肿、脑卒中和SCD风险。 3.治疗 当良性心律失常出现时，应安慰患者，同时应避免咖啡因、吸烟和酒精等刺激物。计划怀孕的妇女，症状性心动过速应在怀孕前行导管消融治疗。如果推荐药物治疗，则应尽可能推迟至妊娠晚期应用，且用最低有效剂量较为明智。妊娠时无结构性心脏病的心律失常通常对β受体阻滞剂敏感；如果β受体阻滞剂无效，可考虑应用索他洛尔或Ic类钠通道阻滞剂。妊娠期的头3个月药物对胎儿的致畸作用最强，以后应用药物也可能对胎儿生长和发育有不良影响，且可增加致心律失常风险。对于发作时有明显症状或血流动力学障碍的右心室流出道起源的特发性室速，可用维拉帕米或β受体阻滞剂(美托洛尔或比索洛尔)预防。患LQTS的孕妇，推荐妊娠期和产后全程服用β受体阻滞剂，除非存在明确的禁忌。特发性左心室分支性室速通常对β受体阻滞剂无反应，可以试用维拉帕米，其机制可能与抑制部分除极的浦肯野纤维缓慢钙内流相关。伴有血流动力学不稳定的室速或室颤的孕妇应直接电复律或除颤。对于药物治疗无效或难以耐受的心动过速，可在有经验的心脏中心尝试导管消融，消融过程中应做好胎儿防射线保护，并告知孕妇和家属相关风险。植入ICD的妇女可以成功妊娠。如果怀孕期间有ICD适应证，为避免X线辐射，可考虑应用皮下ICD，但应权衡目前有限的经验[5,291,294](表21)。
(四)心肌病合并室性心律失常 心肌病表现为心肌组织的结构和功能性异常，其异常仅用冠状动脉狭窄或心脏异常负荷所致尚不能解释[295]。心肌病根据形态和功能特点的不同分类，并可进一步分为遗传性和非遗传性亚组。心肌病主要包括DCM、HCM、ARVC、浸润性心肌病(如心脏淀粉样变性)、限制性心肌病和其他心肌病(如左心室致密化不全和Chagas病)。基本上所有的心肌病与室性心律失常和SCD风险增高相关，且随心肌病的病因学和严重性不同而变化。 1. 3种常见的心肌病并发室性心律失常的情况 (1)DCM： 主要表现为左心室扩大和收缩功能异常。在成年DCM患者中至少有20%发现有潜在的基因突变，其中10%～20%的亲属在临床观察中存在心肌病的表现[296]；一些后天的因素也可以导致DCM，包括炎症、传染病、系统性疾病、妊娠、药物、酒精和毒素等。DCM的主要死因为逐渐加重的心衰和猝死，其次为室性心律失常，最后为心动过缓，5年的病死率约20%。 (2)HCM： HCM为常染色体显性遗传性疾病，其以左心室特征性肥厚为主要特征，HCM的年心血管病死亡率为1%～2%，其中SCD约占死亡原因的一半，其他主要的心血管死因是心衰、血栓栓塞和房室传导阻滞[297,298]。HCM患者室性心律失常的发生率与心肌病变程度相关，有研究显示25%的患者在动态心电图中可发现NSVT，且此NSVT与SCD相关[299]。MRI心肌成像检查中的延迟显像代表了心肌纤维化，延迟显像阳性的患者发生室早和NSVT的概率要高于阴性患者。 (3)ARVC： 为进行性进展性心肌疾病，其以室性心律失常、心衰和SCD为主要特征。ARVC的组织学特点是心室肌细胞(尤其是右心室心肌)被脂肪细胞和纤维细胞所取代。ARVC的患病率为1/1 000～1/5 000，病变呈进展性。ARVC在临床上表现为右心室的结构和功能异常，主要累及肺动脉瓣和三尖瓣环周围的右心室心肌，部分患者可累及左心室，心外膜病变程度明显重于心内膜。应用组织学、遗传学、心电生理和影像参数标准可把患者分为确定的、临界的和可能的诊断类别。在大部分病例中ARVC有常染色体显性遗传特征，患者大部分发病于20～50岁，是运动员和年轻人SCD的主要原因之一。ARVC患者的年病死率为1.0%～2.3%，死亡原因除SCD外，主要为心衰。有2/3的患者经静息和24 h动态心电图以及运动试验时检测到室性心律失常。这些室性心律失常通常为右心室起源，但室速时QRS波电轴通常不同于右心室流出道起源室速，并且有多种QRS波形态。最近的一个主要针对植入ICD的ARVC患者研究发现，大多数ICD适当治疗的室性心律失常为持续性单形性室速[300]。 2.心肌病室性心律失常的危险评估 危险评估是指评估心肌病患者发生致命性室性心律失常风险大小，目的在于对患者进行危险分层并指导治疗。常用的评估手段主要包括：病史、心电图、心功能、自主神经功能和反应心室复极的指标等。心功能状态是DCM患者最好的危险评估指标，LVEF<>[301]。HCM患者SCD的危险因素包括：心脏骤停事件、自发的持续性室速、早发猝死家族史、不能解释的晕厥、左心室肥厚≥30 mm、运动血压异常、自发的NSVT[302]。对于ARVC患者，有SCD史或晕厥史，不能耐受室速的患者有比较高的猝死风险，推荐ICD治疗；其他猝死危险因素包括ICD因持续性室速频繁放电、频发NSVT、早发猝死家族史、弥漫性右心室疾病、QRS时限延长、心脏磁共振检查延迟钆剂增强(包括左心室受累)、左心室功能不良和电生理检查诱发出室速[303]。 3.心肌病室性心律失常的处理 对于SCD高风险的心肌病患者来说，首选ICD治疗。无ICD适应证的患者可以选用药物控制室性心律失常发作，β受体阻滞剂应首选，并逐渐加大剂量以获得理想的效果，无效可换用胺碘酮或索他洛尔。当植入ICD的患者出现频繁室速或室颤时也可采用药物治疗，索他洛尔效果较好，也可联合使用β受体阻滞剂和胺碘酮或单独静脉应用胺碘酮。所有心肌病伴发室性心律失常的患者应慎用Ⅰc类抗心律失常药物，尤其伴有左心室功能受损的患者应禁用。无ICD适应证的SCD低危患者，导管消融可以作为药物治疗无效的症状性持续性室速、非持续性室速和室早患者的治疗选择。对于ICD植入后频繁电击的患者，导管消融可作为辅助手段减少室速和/或室颤的发生频率，减少患者的痛苦。心肌病室性心律失常的导管消融难度在于部分患者术中心律失常难以诱发，或诱发出的心律失常不能持续，或心律失常发作时伴血流动力学不稳定。近年来应用三维标测技术进行基质标测，在其指导下无需诱发心动过速也可进行消融[304]。值得提出的是对于DCM或ARVC患者，心内膜联合心外膜消融，可提高消融成功率。然而心内膜联合心外膜消融需要较高的技术且有一定风险，因此，心肌病的室速消融应限制在有经验的心脏中心开展[5,276,305]。 心肌病并发室性心律失常的处理建议分述如下： (1)DCM并发室性心律失常的处理(表22)
(2)HCM并发室性心律失常的处理(表23)
(3)ARVC并发室性心律失常的处理(表24)
(五)心力衰竭合并室性心律失常 心衰患者并发室性心律失常和SCD发生率明显增高，临床研究证实，恶性心律失常是心衰患者发生SCD的主要原因。室性心律失常的发生和严重程度与心衰的程度相关，但其预测猝死的价值尚不明确。心衰合并室性心律失常的处理，应首先进行病因治疗，包括稳定血流动力学、改善心功能、纠正电解质紊乱等。由于起效迅速和在心衰患者中应用的安全性，静脉胺碘酮应用于急性心衰中威胁生命的心律失常被广泛接受。在急性心衰过程中，患者对室性心律失常很可能难以耐受，应尽早电复律，不应尝试药物终止心律失常。患有严重心肌病的患者，常伴有室内传导阻滞，这对于室性与室上性心律失常的鉴别具有挑战性。对于血流动力学不稳定的心律失常，在室性或室上性心律失常难以明确时，电复律是合适的。24 h动态心电图检查发现，30%～80%的患者出现NSVT。关于NSVT能否增加心衰患者死亡率的问题，目前尚有争议。部分研究结果提示，NSVT与SCD间并无关联关系，也没有证据显示抑制NSVT可改善心衰患者的预后(表25)。
SCD约占心衰患者死亡的50%。然而，很少有证据表明抗心律失常药物可以减少SCD风险。早期应用胺碘酮预防猝死的多个临床试验结果不一，部分研究提示其可降低病死率，但其他试验结果表明对生存无影响。SCD-HeFT试验显示，与对照组比较，对于LVEF≤0.35，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)的患者胺碘酮并不能改善生存率，而ICD可显著降低心衰患者23%的总死亡率，这与DEFINITE等临床试验结果相同[306,307]。心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)可能有助于晚期心衰(心功能Ⅲ～Ⅳ级)患者生存率的提高和临床症状的改善[308]。临床研究显示，CRT可以改善患者的血流动力学，增加LVEF，提高运动耐量和改善生活质量，但对于无ICD支持的CRT能否降低猝死风险仍有争议(表26)。
对于合并室性心律失常的心衰患者，可在优化药物治疗的基础上，选择胺碘酮、索他洛尔和/或β受体阻滞剂作为ICD的辅助治疗。心衰患者SCD的危险分层十分重要，猝死高危患者，应根据相关指南行ICD或CRT-D治疗；对于ICD和药物治疗仍然不能控制的室性心律失常患者，可联合导管消融治疗(表27)。
(六)遗传性心律失常综合征 1. LQTS (1)定义和流行病学： LQTS是一种常染色体遗传性心脏病，以反复发作晕厥、抽搐、甚至猝死为临床特征，以QT间期延长，T波异常，TdP为心电图表现的一组综合征[309,310]。平均发病年龄为14岁。未经治疗的LQTS患者，每年SCD的发生率估计为0.33%～0.90%[80,311]，而晕厥的年发生率为约为5%[311]。国内研究结果显示，我国LQTS发病特点无地域性差别，女性多于男性，从婴幼儿至老年均可发病，但以年轻人为主。疾病的诱因和发作时的症状与国外报道类似。 有15种基因的突变与LQTS有关，大多数为钾、钠或钙电压依赖性离子通道的亚单位编码。基因筛查可发现75%的LQTS患者的致病突变，KCNQ1、KCNH2和SCN5A 3个主要基因占其中的90%。 先天性LQTS按是否伴耳聋分别命名为Jervell-Lange-Nielson综合征(Jervell and Lange-Nielsen syndrome，JLNS)和Romano-Ward综合征(Romano-Ward syndrome，RWS)，前者为常染色体隐性遗传，少见，占1%；后者为常染色体显性遗传，多见，占99%。LQTS见于不同种族，但不同种族的发病率是否相同仍不明确。迄今为止，已经发现15个LQTS致病基因共约1 200多个基因突变。最常见的LQTS致病基因主要包括KCNQ1(LQT1)[312]、KCNH2(LQT2)、SCN5A(LQT3)[313]。最近报道的国内注册研究显示230例LQTS患者，46例KCNQ1突变，54例KCNH2突变，4例SCN5A突变[314]，国人LQTS患者基因型-表型分析表明基因突变位点与临床表型相关，与国际报道一致，说明国人LQTS患者基因突变位点致表型特征与非亚系患者也存在共性[312]。在经依赖致病基因突变诊断为LQTS的患者中，20%～25%的患者QTc间期正常。对一些激发试验，如仰卧-立位试验[315]、运动试验恢复期[194,316]或肾上腺素注射期间[197,317]的QT间期进行测量，有助于发现静息状态下QTc间期正常的LQTS患者。这些检查对难以确诊的患者可能有效，但需要在临床中进行广泛验证(表28)。
(2)危险分层及管理方法(表29)
个体的风险分层应结合临床、心电图和遗传学等方面的资料[80]。心脏骤停的幸存者有较高的复发风险，即使接受β受体阻滞剂的治疗，5年内的复发率仍有14%，这一证据支持在心脏骤停的幸存者中应用ICD[318] 。晕厥的发生与心脏骤停的风险增加相关[319,320] 。LQTS女性在产后9个月内发生心脏事件的风险增加(尤其是LQT2患者)[321]。对于LQT1和LQT2患者，基因突变位点的位置和类型可能与心脏骤停的风险不同相关。但是，这些发现在应用于临床实践之前需要作进一步的研究[89]。携带致病性突变的无症状患者发生心脏事件的风险呈中等度，从出生到40岁，其发生风险约为10%。这群患者可考虑应用β受体阻滞剂[322]。 典型患者较容易识别，但部分临界状态患者，难以作出危险分层的准确判断。基因检测和临床检查有助于患者的危险评估。一些特异基因变异导致的LQTS，如JLNS和极罕见的LQT8，其恶性心律失常事件常早发且治疗效果不佳。在常见的LQT1、LQT2和LQT3患者中，突变位点，类型和基因功能损害程度与危险分层相关[83,323] 。此外，同时携带2个或2个以上位点突变的LQTS患者比携带单个位点突变的LQTS患者临床表现更趋严重。LQTS的危险分层主要参考指标有：QTc间期>500 ms者为高危[80,324]，QTc间期>600 ms者为极高危；确定存在2个致病突变基因且QTc间期>500 ms的LQTS患者，尤其有症状者为高危；(心电图)表现为T波电交替的LQTS患者，特别是已接受适当治疗但仍然存在心电不稳定的患者，是采取预防措施的直接指征；已经接受全面治疗，但是依然出现心律失常事件的LQTS患者，属于高危[325,326]。 隐匿的阳性突变患者发生心律失常事件的风险较低。从出生到40岁年龄之间的低危患者，心律失常事件的发生风险约为10%。在各基因型患者中，男性LQT1患者若在年轻时无症状，之后出现症状的危险较小；然而女性，尤其是女性LQT2患者在40岁之后仍有发病风险。没有任何证据支持心室程序刺激在LQTS患者风险分层中的预测价值[327](表29)。 2.短QT综合征(SQTS) (1)定义和流行病学： SQTS是一种以心电图QT间期缩短、伴有致命性心律失常为特征的遗传性心脏电紊乱疾病。目前SQTS的诊断尚存在着争议，焦点在于其QTc值与正常值下限的分界值。有人建议QTc值应在正常心率时计算，避免因心率过快或过慢时使用Bazzett公式校正后出现低估或高估的偏差。目前已发现5个基因与SQTS相关，但是基因筛查的总体检出率仍较低(约20%)[334]。我国有关SQTS的病例报道共17篇，包括1个家系和40例散发的SQTS，致病基因主要是KCNH2[335]、短QT合并Brugada样波的SCN5A基因[336]以及KCNQ1基因[337]。 在各年龄组的SQTS均具有较高的致命性，包括几个月的婴儿，在40岁以前心脏骤停首次发生率>40%[334,338]。SQTS的猝死率高可能与报道例数少有关，或许与无症状的SQTS患者的识别率过低有关(表30)。
(2)危险分层及管理方法： SQTS患者心脏骤停的年再发率可达10%[334]，因此有心脏骤停病史的SQTS患者应接受ICD治疗作为二级预防，由于缺乏预测心脏骤停的独立危险因素，对于SQTS患者最佳的一级预防策略尚不清楚[334]。没有数据量化SQTS患者在竞技性体育活动中的致心律失常风险。 小样本队列报告表明奎尼丁能延长QT间期并减少心律失常事件。患者应用奎尼丁对应仔细监测QT间期延长和可能的致心律失常事件。需要ICD治疗但存在治疗禁忌或拒绝植入的SQTS患者可考虑奎尼丁治疗[204,340]。我国有研究者报道利多卡因可延长QT间期并有效终止和预防一例SQTS患者的室速发作[341]。 目前无证据支持心室程序刺激在预测SQTS患者心律失常事件中的价值(表31)。
3. Brugada综合征 (1)定义和流行病学： Brugada综合征的发病率在东南亚地区高于西方国家，占1/1 000～1/10 000[342]，为常染色体显性遗传，呈年龄及性别相关的外显。多表现为成年发病，男性患者发病率是女性的8倍[343]。室颤可以发生在任何年龄段，平均年龄为(41±15)岁，常在休息或睡眠时发作[344]。最近的荟萃分析显示心律失常事件(持续性室速、室颤或适当的ICD治疗、猝死)的年发生率在有SCD病史的患者中为13.5%，有晕厥病史的患者为3.2%，而无症状的患者仅占1%[345]。中国人群，特别是汉族健康人群中的流行病学资料相对少见。我国南方地区汉族健康人群的流行病学调查资料[346]显示，Brugada综合征样心电图改变在南方地区汉族健康人群中具有较高的检出率，约为7.5/1 000，男性发生率为9.9/1 000，提示Brugada综合征样心电图改变在中国健康人群并非少见。发热、过量酒饮和过度进食可引起Ⅰ型Brugada综合征心电图改变及诱发室颤。应用阿马林或普罗帕酮等药物激发试验有助于Ⅱ～Ⅲ型Brugada综合征的诊断。 目前至少发现19种基因与Brugada综合征有关，仅有两种基因(SCN5A和CACN1Ac)在基因型阳性的患者中所占比例>5%[347]。基因检测结果目前对于预后和治疗并不产生影响，但对于已经明确基因型的先证者的家庭成员，则建议进行基因检测(表32)。
(2)危险分层及管理 ICD是目前唯一可降低Brugada综合征患者SCD风险的治疗措施，因此，对于证实有室速或室颤的患者以及存在自发的Ⅰ型Brugada综合征心电图改变且伴有晕厥史的患者推荐植入ICD[89,349]。关于心室程序刺激的预测价值仍有争论，大多数临床研究没能对其在随访过程中发生的阳性或阴性心脏事件的预测意义作出定论[89,344]。基于奎尼丁可减少程序刺激对室颤的诱发，现已被提出其作为Brugada综合征患者的预防治疗药物，然而至今尚没有数据证实其可降低SCD的风险。最近有研究表明右心室流出道前壁心外膜消融可预防Brugada综合征患者的电风暴，但这种方法作为临床的常规治疗还需要进一步研究证实[218](表33)[89,212,218,349,350,351,352]。
4.儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速(CPVT) (1)定义和流行病学： CPVT是一种罕见的遗传性心律失常疾病，特征为肾上腺素诱导的双向性或多形性室速。估计其发病率在1/10 000[89]。CPVT的两种主要致病基因为常染色体显性遗传的RyR2基因和常染色体隐性遗传的CASQ2基因，分别引起CPVT1和CPVT2。然而RyR2和CASQ2基因突变仅能解释60%的CPVT患者，提示CPVT中存在其他基因突变。研究表明，KCNJ2、Ank2、TRDN和CALM1基因突变可能与CPVT有关[89]。 CPVT患者通常在10岁之前发病，体力活动和/或情绪激动可诱发[353]。由于CPVT患者心电图和超声心动图检查多为正常，因此其诊断通常具有挑战性。临床上常推荐进行运动试验，如若运动能诱发房性和双向或多形性室性心律失常，即可以诊断为CPVT[89]。静脉应用儿茶酚胺活性药物的敏感性尚没有被明确确定[89,354]，因此不作推荐。国内关于CPVT的研究较少，仅见个案报道[355](表34)。
(2)危险分层及管理方法 交感神经兴奋是CPVT患者发生复杂室性心律失常的必要条件，多个临床试验已证实β受体阻滞剂对大多数的CPVT患者有效。虽然没有研究对比不同类型的β受体阻滞剂对CPVT患者的治疗效果，但大多数中心优先使用长效β受体阻滞剂纳多洛尔。其他非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔等也同样有效。患者良好的药物依从性对预防恶性心脏事件发生起重要作用，国内一项CPVT长期预后及随访研究证实了这一点[357]。运动期间室早二联律或频发的高负荷可能与心律失常事件密切相关，此类患者应加强治疗[358]。 小样本的初步研究显示氟卡尼可显著减少CPVT患者室性心律失常负荷，当β受体阻滞剂不能完全控制心律失常发作时，氟卡尼应考虑作为β受体阻滞剂首选的附加治疗药物[359,360]。对于β受体阻滞剂不能耐受的CPVT患者，左心交感神经切除术可能有一定的疗效，但是需要更多的数据和长期的随访量化其有效性[361,362]。心脏骤停幸存者应接受β受体阻滞剂和ICD治疗；运动试验揭示心律失常控制不完全时可考虑氟卡尼治疗[89]；对β受体阻滞剂和氟卡尼治疗无反应的CPVT患者应考虑植入ICD[89]。由于疼痛刺激可增加交感张力而触发心律失常，导致ICD电击的恶性循环甚至死亡，因此应程控ICD以延迟放电[363]。心室程序刺激不能诱发双向性或多形性室速，因此对CPVT没有诊断和预测价值(表35)[89,353,354,360,361,362,364]。
5.早复极综合征(ERS) (1)定义和流行病学： 早复极(ERP)是一种较常见的心电图表现，以心电图≥2个相邻下壁和/或侧壁导联出现J点抬高≥0.1 mV时称为ERP。ERP心电图改变在一般人群中发生率高，我国ERP发生率为3.4%～12.8%，男性较女性检出率高[365,366,367]。半个多世纪来ERP被视为是一种良性心电变异，但近来研究发现ERP与特发性室颤相关[368,369]。ERS的诊断只限于有心电图记录的特发性室颤和/或者多形性室速的患者。 ERP在遗传学上可能是多基因疾病。尚无明确的证据显示ERS有家族聚集和传播的现象。 鉴于ERP心电图形态作为SCD预测指标的不确定性，我们认为目前还没有足够的证据对ERS的处理给出推荐意见。 (七)心脏结构正常的室性心律失常 1.特发性室速 特发性室速是指不伴有明显结构性心脏病，并除外代谢或电解质异常以及遗传性心律失常综合征。起源部位常见于右心室流出道(ROVT)、左心室流出道(LVOT)、主动脉窦、心室流出道心外膜和肺动脉；其他起源部位包括左心室间隔部、左右心室乳头肌、二尖瓣环或三尖瓣环等。 (1)特发性流出道室速： 心室流出道是特发性室速/室早最常见的部位，约70%起源于RVOT。其他起源部位包括肺动脉[58]、主动脉窦、LVOT、心大静脉、心外膜、主动脉-二尖瓣环连接。特发性局灶性流出道室速通常发生在无结构性心脏病患者，多在20～50岁时出现，女性多见；但在某些患者心脏MRI可发现轻微心室壁异常。其局灶性机制包括自律性增高、微折返或触发活动。室速可被运动/应激诱发，或在静息时出现反复发作单形性室速。反复发作的NSVT占60%～92%，而无休止室速仅偶尔发生。部分持续性室速患者可伴随出现同形态的室早。室速发作的频率和持续时间可在运动和/或情绪应激时增加，运动试验时或恢复期可能激发流出道室速。典型的右心室流出道室速的QRS波形态为LBBB伴电轴下偏，室速为单形性，多种形态的室速非常罕见，如出现应排除ARVC等瘢痕相关性室速。尽管特发性流出道室速总体为良性病程，但恶性室速仍偶有发生。窦性心律时体表心电图通常正常，但10%的患者存在完全性或不完全性RBBB。运动试验和心脏影像学检查有助于排除潜在的结构性心脏病，在某些病例可能需要心导管检查以明确诊断。由于特发性室速可以导致心动过速性心肌病，故需要注意可能与左心室功能不良的相关症状。对这些患者可考虑应用钠通道阻滞剂(IC类药物)或导管消融治疗。在RVOT-室速/室早患者中，导管消融可以作为一线治疗；而对于LVOT-室速/室早患者，导管消融应在抗心律失常药物治疗失败后方予以考虑。除典型的RVOT-室速外，由于RVOT、LVOT和心大静脉解剖位置相邻近，基于体表心电图形态确定室速的起源部位精确性受限，而在电生理检查中应用激动标测和/或起搏标测技术可精确定位。标测部位依次为RVOT(包括肺动脉窦)、心大静脉、主动脉窦和LVOT。如果在心室最早激动部位消融临床心律失常失败时，可以考虑心外膜标测与消融，但应严格掌握适应证。 导管消融流出道室速/室早安全性较高，并发症低，罕见并发症为流出道穿孔，尤其在游离壁侧消融时。由于LVOT的解剖复杂性，有时需结合穿刺房间隔和逆行主动脉途径标测和消融[59]。LVOT消融并发症包括心肌穿孔、心脏压塞、脑卒中、瓣膜和冠状动脉损伤，故LVOT室性心律失常的消融应在有经验的中心，且在应用至少一种钠通道阻滞剂(IC类药物)治疗无效后进行。主动脉窦起源的室速占所有特发性流出道室速的20%，多数起源于左冠窦，其次为右冠窦、右冠窦-左冠窦连接处，无冠窦则罕见。主动脉窦内消融的主要并发症为冠状动脉左主干急性闭塞，因此通过冠状动脉造影、心腔内超声或消融前CT检查明确左主干或右冠状动脉开口解剖非常重要。临床研究发现，主动脉瓣损伤罕见。起源于主动脉窦的室性心律失常导管消融并发症发生率低的原因，可能与研究结果主要来自有经验的大的心脏中心，而实际结果可能会被低估。经心外膜途径消融流出道室速/室早仅在心内膜途径消融失败后方可考虑。大多数局灶性心外膜室速起源邻近的心大静脉和冠状动脉，主要应关注冠状动脉损伤，覆盖其上的左心耳和心外膜脂肪垫可能为导管消融的解剖障碍(表36)。
(2)特发性非流出道起源室速： 特发性左心室单形性或多形性室速可发生于伴或不伴有结构性心脏病的患者，可分为维拉帕米敏感性左心室分支性室速，束支折返性室速，分支间折返性室速，或Purkinje局灶性室速。最常见的类型为左后分支性室速，约占90%，主要发生在无结构性心脏病的年轻患者中[370]。典型的左后分支性室速的体表心电图为RBBB图形，电轴上偏，QRS波较窄。室速常见于年轻患者，应用维拉帕米长期治疗效果不佳，故在有经验的中心导管消融作为一线治疗推荐。左前分支性室速和左上间隔分支性室速分别占左心室分支性室速的10%和1%。左前分支性室速的体表心电图特征为RBBB伴电轴右偏，而左上间隔分支性室速则表现为窄QRS波和正常电轴或电轴右偏。在有经验的中心，导管消融也作为这两种室速的一线治疗推荐。 在少数患者特发性室速或室早可能起源于右心室或左心室乳头肌，起源于左后乳头肌室速或室早，通常心电图显示RBBB伴电轴左上偏移，QRS时限150 ms左右。如若钠通道阻滞剂(ⅠC类药物)和/或β受体阻滞剂无效，导管消融乳头肌起源的室早或室速是一个有效的治疗选择。在乳头肌区域标测和消融时保持消融导管的稳定性具有挑战性，应该考虑经穿间隔途径。成功消融后的二尖瓣返流是一个潜在但罕见的并发症。 二尖瓣环起源的室早和室速占所有特发性室早和室速的5%左右，其体表心电图通常表现为RBBB图形，V6导联常显示S波，胸前导联R波移行多在V1导联，部分患者移行在V1和V2导联之间。三尖瓣环起源的室早和室速约占特发性室早和室速的8%，室速通常呈现LBBB图形伴电轴左偏。当钠通道阻滞剂(ⅠC类药物)和/或β受体阻滞剂治疗效果不佳时，在有经验的中心应用激动和起搏标测指导消融二尖瓣环或三尖瓣环室早或室速是一个有效的治疗选择(表37)。
2.特发性室颤 特发性室颤的诊断主要依靠排除法，但随着潜在的结构性心脏病诊断率的进一步提高或离子通道疾病新证据的出现，'特发性'室颤的诊断也将随之改变。ICD植入作为特发性室颤二级预防的强烈推荐(表38)。
3.短联律间期尖端扭转型室速 短联律间期尖端扭转型室速(short-coupled TdP)是一种罕见类型的多形性室速，病因尚不清楚。短联律间期TdP的特征是以第一个极短联律间期(<300>表39)。
(八)运动员合并室性心律失常 与同龄非运动员相比，运动员的SCD风险明显增加。年轻运动员SCD的最常见原因为遗传性心律失常综合征和冠状动脉疾病(先天性和获得性)。不同年龄其发病率有所不同，年龄越大，其发病率越高。对于有心律失常、结构性心脏病或其他心血管疾病症状与体征的运动员，除了评估运动的影响外，其他评估应同非运动员患者。有晕厥或晕厥前症状史的运动员，应仔细评估以解释潜在的心血管疾病或心律失常。有严重症状的运动员，在充分评价心血管疾病的风险前，应停止竞技性比赛。对于疑有结构性心脏病的运动员患者，应常规行12导联体表心电图、动态心电图和超声心动图等相关检查(表40)。
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