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慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺”（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD），是一种具有气流受限特征的肺部疾病。据世界卫生组织公布的数据显示，在继缺血性心脏病、心脑血管疾病之后，COPD目前已经成为威胁人类健康的“第三杀手”。在我国，据有关部门发布的数据，2000年，共有128万人死于COPD，占总死亡人数的17.6%。 COPD并不是单一的一种疾病，而是多种具有相同相似症状肺部疾病的合称。国际临床医学界对这一概念的定义和命名经历了相当长的历史进程。 检测肺功能的必备仪器-听诊器和肺量计 恩格斯曾经说过这样一句话：“社会一旦有了技术上的需要，则这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进。”医学史上的两大发明：听诊器和肺量计，就是在需要它们的时候应运而生的。 在19世纪以前，医生们在检测病人的心肺功能时，只能把耳朵贴近病人的胸部来进行诊断。这种方法准确性低，而且也不卫生。 1816年，法国医生何内·希欧斐列·海辛特·雷奈克（René-Théophile- Hyacinthe Laennec)为一位患有心脏病的女士看病时，为了避免男女接触的尴尬，用一张记录纸卷成圆筒状，一端贴到女士的胸部上进行听诊。后来，雷奈克又做了一番改进，制作了一根长30cm、直径0.5cm的空心木管，为了便于携带，还从中间一剖两段，接口处有螺纹可以旋接。 就这样，世界上第一个听诊器诞生了。由于它的外形像一根笛子，所以有人称之为“医生的笛子”或“医学小喇叭”。雷奈克的叔叔则称它为“胸腔仪”。雷奈克思虑再三，最终把这种仪器命名为“听诊器”。 肺量计是一种用于测定肺的气体容量或流量的仪器。它是测试人体肺功能是否正常的基本仪器之一。测定肺部通气的试验最早可以追溯到公元前200—前129年之间。1681年，英国医生伯雷利第一次尝试着测量一个正常人“一口气”的体积。当时还没有办法直接测量气体的体积，人们还是采用古希腊科学家阿基米德创下的方法，通过测量同等体积的水来获得需要的数值。伯雷利从一个充满水的密封容器里吸出一口水，这口水的体积就是容器里所含有的气体的体积，也就是他的“一口气”的体积。在测试中，他注意紧闭自己的鼻子，防止吸入或呼出额外的气体，以避免影响实验的精确度。这一细节直到今天仍然是肺活量测量当中必须遵守的准则。 在此后200年的时间里，人们一直没有停止过研制肺量计的脚步。1852年，英国医学家约翰·哈切尔森终于发明了一部具有临床诊察功能的实用肺量计。为了验证肺量计的精确度，从1844年开始，他记录了超过4 000个人的肺活量数据。在这部厚厚的医疗档案中，他还给自己的病人进行了详细的分类，如“贫民”、“士兵”、“拳击手和摔跤手”、“巨人和侏儒”、“女孩和绅士”，等等。通过大量的第一手资料，约翰不断地对自己的发明进行调试改造。他认为，一个人的肺活量跟身高有着直接的联系，但与体重完全无关。虽然现在他的这一结论已经被推翻了，但他发明的肺量计依然被广大的医疗工作者使用着。 听诊器和肺量计的发明使得人们对于肺心病的兴趣大大增加，可以说，人们对于肺病的正式研究就是在听诊器和肺量计发明之后开始的，因为它们都是肺功能检查中所需要用到的基本仪器。研究证明，肺功能检查在COPD的诊断、严重程度评估、病情进展及预防中具有非常重要的指导意义。 COPD前传 1769年，英国的莫干尼（Morgagni)医生就曾经接诊过19名患 有“气胸病”的病人，这些病人终以医治无效死亡。莫干尼的记录上说“他们的肺部莫名其妙地充满了气体，这最终导致他们窒息而死”。 现在我们知道这种肺部“膨胀”的疾病实际上就是“肺气肿”，是COPD的一种。但对这种疾病的命名以及病理机制长期以来得不到确认。听诊器的发明者雷奈克曾专门对这种疾病进行了研究。他在自己的论文中这样写道：“我对自己正在研究的这种疾病知之甚少，而且之前也没有人能够正确地描述它……在使用了听诊器之后，我更坚定了自己的看法。因为我注意到了这种疾病的致命性，而且肯定这一切不会是偶然的因素导致的。我曾经认为哮喘在很多情况下是由于过度紧张导致的，但现在我认为事实并非如此。” 同时雷奈克注意到了这一现象，“在打开后的胸腔中，我们发现肺部并没有破裂，但其中各个角落都充满了空气，以至于对心脏造成了极大的压迫……在呼吸的时候，支气管也会发生通气困难。” 实际上，雷奈克已经发现了肺气肿和慢性支气管炎之间的联系，只不过他自己还没有意识到而已，因为当时还没有人对这些疾病的病理机制进行描述。 于是，对于慢性支气管炎和肺气肿这两种症状相似的疾病的区分和命名长期以来在医学界得不到解决，还因此引发了一场长达十数年的“英美之争”。 英国医学研究委员会以呼吸问卷的形式对相关呼吸症状作了大范围的调查研究之后，首先对“慢性支气管炎”的定义作了详细阐述，即“它是一种支气管疾病，主要表现为咳嗽、咳痰，在排除其他引起慢性咳嗽、咳痰的心肺疾患之后，咳嗽或伴有咳痰达3个月，并连续2年者”。英国医学研究委员会认为慢性支气管炎是慢性或反复发生的一种支气管黏液的高分泌状态。当时的研究显示，黏液的过度分泌并不引起气流阻塞，因而，早期的定义中并未涉及气流受限这种功能性的改变。 与英国提出的“慢性支气管炎”相对应，美国的呼吸科专家则采用了另一个名称即“肺气肿”，将其描述为“肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有毛细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 ”。 1944年，COPD研究先驱之一罗纳德·克里斯汀博士指出，当病人发生呼吸困难时，医生就应该意识到肺气肿的发作可能，而不是等到病人支气管痉挛或心脏衰竭，因为到那时病人很有可能并发慢性支气管炎和哮喘。从这篇报告中，我们清晰地了解到克里斯汀确认了COPD的主要组成部分。在此基础上，1953年，奥斯瓦德医生描述了 1 000多例“慢性支气管炎”和“肺气肿”病人的临床特征，从中获取了大量的数据。这些都为后来COPD的最终定义打下了坚实的基础。 最终的命名 说到COPD的命名，我们不得不提到两个具有里程碑意义的会议：一个是在1959年召开的CIBA特邀座谈会（The CIBA Guest Symposium),另一个是1962年的美国胸科学会年度会议（The American Thoracic Society Committee)。就是在这两次重要的医学会议中，与会的专家们给COPD下了一个当时能够为大多数人接受的定义。这个定义实际上构成了今天COPD定义的基础。 比如，美国胸科学会运用临床医学术语，把慢性支气管炎定义为“慢性咳嗽达3个月并持续2年者”，对肺气肿进行定义时，则运用了解剖学术语：胸腔的扩大及肺泡内部出血的症状。这两种定义都没有运用病理学的标准。这也反映了当时专家们对于COPD的组成及病理的理解在一定程度上还存在着不小的分歧。 对于哮喘，专家们把它描述为一种“呼吸道对大量刺激的强烈反应状态”。而哮喘性支气管炎，则被认为是一种哮喘发作时产生的并发症。 其实，COPD这一首字母组合在当时还有其他的解释，如“慢性阻塞性支气管肺病” （Chronic Obstructive Bronchopulmonary Disease)、 “慢性气流阻塞症” （Chronic Airflow Obstruction)、“慢性阻塞性肺部疾病” （Chronic Obstructive Lung Disease )、 “非特异性慢性肺病” (Nonspecific Chronic Pulmonary Disease)以及“弥散性阻塞性肺病综合征” （Diffuse Obstructive Pulmonary Syndrome)等。这些五花八门的命名也可以看做当时医学界标准不统一的一种反映。 这种命名法上的混乱给临床上带来的麻烦就是医生们无法确诊病人的病情，造成许多医疗事故以及医疗资源的浪费。为了改变这一状况，1963年，在美国科罗拉多州风景如画的旅游胜地阿斯彭，胸外科专家们举办了第九届阿斯彭肺病学会议。在这次会议上，美国医生威廉·布鲁斯科（William Briscoe)第一次提出了“慢性阻塞性肺疾 ” ( Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)的概念，用以统称临床上以持续性呼吸困难为主症、有持续阻塞性肺功能障碍的一组慢性肺疾病。布鲁斯科的这一提议得到了与会专家的一致认同，从此“慢阻肺”就结束了命名混乱的历史，医学界对它的诊断与治疗也逐渐走上了正轨。 鉴于肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘3种疾病的基本病理基础都是慢性气道阻塞，有时鉴别颇为困难，1965年美国胸科学会(ATS)曾将这3种疾病合称为“慢性阻塞性肺疾病”。 1987年美国胸科学会又提出“慢性气道阻塞”（CAO)的概念， 认为包括COPD和支气管哮喘。而COPD只包括肺气肿、末梢气道疾病和慢性支气管炎，不包括支气管哮喘。 目前研究提出至少3种情况构成COPD:①慢性支气管炎（黏液高分泌）；②成人慢性细支气管炎（小气道或外周气道疾病）③肺气肿。黏液高分泌作为慢性支气管炎的主要特征，一直被认为与FEV1的加速下降和COPD的致残无关。近来这种观点受到质疑，两项研究表明痰量与FEVi加速下降、病人住院次数增加、病死率增加相关。 按照肺气肿CIBA会议的定义，肺气肿不伴有肺间质纤维化，但近来研究表明在显微镜下肺气肿向肉眼下肺气肿发展的过程中，有明显的胶原物质净增加，这提示在肺气肿时有肺泡壁的纤维化。 我国COPD的流行病学状况 2001年5月，美国国立心、肺和血液研究所（NHLBI)和世界卫生组织（WHO)成立了以罗曼·帕维尔斯（Romain Pauwels)为主席的专家组，并邀请了一批包括呼吸内科学、流行病学、社会经济学、公共卫生学和健康教育等领域的著名专家，在原有的COPD诊治指南以及关于COPD发病机制的大量新资料的基础之上，制订了《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略》报告。至2001年4月，专家组发表了“慢性阻塞性肺疾病（COPD)防治全球倡议”（GOLD)，把COPD定义为“是一种疾病状态，以不能完全可逆的气流限制为特征”。 我国中华医学会于1997年发布了《COPD诊治规范（草案）》，又于2002年在GOLD的基础上发布了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，以后历年均有修订，目前最新版本为2007年修订版。 我国于1992年，对北京、辽宁、湖北3地农村地区的15岁及以上的人群调查中COPD患病率平均为3%，湖北和辽宁分别为1.8%和1.6%，而北京地区高达4.5%，估计全国有2 500万例COPD患者。① 2006年8~10月，中华医学会呼吸病分会常务委员、北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛教授带领项目指导小组，在葛兰素史克（中国）投资有限公司的协助下，开展了“中国慢性阻塞性肺病患者现状研究”。据介绍，该研究属于横断面的现状调查，沈阳、北京、西安、 上海、广州和成都近30家三甲医院的720例COPD患者被纳人这项调查。其目的旨在了解目前我国COPD患者对该病的认识情况，及其对该病所采取的态度和行为，同时了解COPD对患者生活质量的影响以及对社会造成的负担。 研究结果表明，COPD患者男性居多，占73%；患者出现低龄化现象，最低年龄者仅为37岁，而且9%的患者反映，其初次确诊COPD时的年龄在40岁以下。患者最常见的症状是咳嗽、咳痰、呼吸急促及喘息发作：过去3个月内，有24%的患者在一周中绝大部分时间内都有咳嗽，有21%的患者一周中有数天咳嗽，25%的患者一个月内有数天咳嗽；咳痰、呼吸急促和喘息在许多患者中也都有不同频次的发作，12%的患者因为呼吸太困难而无法出门；14%的患者在平地上行走几分钟后，必须要停下来喘气休息；23%的患者比大多数同龄人走得慢。在过去12个月内，43%的患者至少有过一次因该病住院治疗的经历，这个数据远远高于2003年国家卫生服务调查中城市全人群4.2%的住院率。城镇COPD人均门急诊费用为4200 元，住院费用为7120元，自购药物费用为412元，总的直接医疗费用约11700元，直接非医疗费用（包括交通费、营养费及护理费等）约为1570元。 从上述研究结果我们可以看出，“慢阻肺”已经不再只眷顾老年人，40岁以下的中壮年人群发病率日益增长；大多数COPD患者都有咳嗽（特别是非常频繁的咳嗽）、呼吸急促等症状。由于肺功能下降，患者一般很少活动，机体功能越来越差，由此形成恶性循环，使得自身的日常活动受到很大的限制。日常活动受限造成患者生活质量明显低于正常人，同时也加重了患者的经济负担。 在我国，慢性支气管炎、肺气肿的术语已经家喻户晓，但COPD在医学界还没有为广大医务人员所熟悉。为此，我国教科书还不得不对慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿作分别描述。一方面说明慢阻肺的定义还有商榷的余地，另一方面说明这几种疾病的错综复杂性。在广泛使用慢阻肺定义的同时，如何区别使用原来疾病分类中的慢性支气管炎、肺气肿的定义，还有待各个部门的协调和统一，包括指南的制定、病历书写规范、疾病分类、教科书和工具书对COPD定义的统一等。 在COPD的治疗方面，我国科学家已经取得了重大的突破。2009年，由钟南山院士主持的团队所发表的论文《羧甲司坦对慢性阻塞性肺疾病急性发作的作用（PEACE研究）：一项随机安慰剂对照研究》以最高票数获得《柳叶刀》杂志“ 2008年度优秀论文”。这项研究给了广大COPD 患者一个惊喜。一种普通的国产祛痰药“羧甲司坦”居然在治疗COPD上疗效显著。国产羧甲司坦目前只有3.5元/盒 (内含12片），每月费用只有52.5元，比起目前常用的美国、英国、瑞典等进口吸入治疗的每月500元来说显得物美价廉。按照国际标准的吸入治疗方法的比例计算可以减少 85％的费用，每人每年可节约治疗费用3 670元，平均每位患者的急性发作治疗费用也可节约2 480元。 |
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