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经导管动脉栓塞化疗（TACE）是不能手术切除的中晚期原发性肝癌(以下简称”肝癌”) 的首选治疗方法，在肝癌治疗中占据非常重要的地位。TACE技术的进步和完善，以及与其他治疗手段的有效联合，已经使越来越广的患者人群生存获益。【肿瘤资讯】有幸邀请到复旦大学附属中山医院的王建华教授和东南大学附属中大医院的滕皋军教授，为大家盘点2018年肝癌介入治疗的最新进展。 盘点视听盛宴 盘点精要 1.TACE在肝癌治疗中的地位 肝癌的治疗原则是能够手术切除的首选手术切除，不能手术切除的首选TACE。 作为不能手术切除的中晚期肝癌的首选治疗方法，TACE治疗的优势在于除了局部栓塞化疗，使肿瘤缺血坏死外，还可以通过数字减影血管造影（DSA）进一步了解肝内肿瘤的数目和位置，以及通过间接性的门静脉回流判断血液回流肝脏的速度，以预测肝脏在接受治疗后功能会受到多大程度的影响。这是其他局部治疗手段如射频消融和高能聚焦超声刀（海扶刀）所无法比拟的。射频消融适用于≤3 cm的肿瘤，≥3 cm者微波消融更好。海扶刀虽然无创，但肋骨可阻挡超声通过，疗效受影响。所以，TACE在肝癌治疗中有着其他局部治疗手段所不能替代的地位。 2.影响TACE疗效的因素 影响TACE疗效的因素包括如下三方面：一是肿瘤本身的因素，包括病理类型、分化程度、有无微血管侵犯、有无门静脉癌栓、肿瘤包膜是否完整、有无肝内扩散、有无肝门淋巴结肿大或肝外转移、肿瘤大小；二是患者肝硬化的程度；三是TACE操作时，能否将微导管超选择地插到肿瘤供养血管中。 3.TACE在预防肝癌术后复发中的应用 伴门静脉癌栓的患者，术后一定要做TACE预防复发。手术标本发现微血管侵犯的，也应做预防性TACE。介入领域的观点认为：肝癌伴癌栓的发生率较高，5 cm以上的肝癌伴微血管侵犯者几乎高达90%，这种患者应在术后35~40天做第1次预防性TACE，3个月后做第2次，6个月后做第3次，可以大大减少肿瘤的复发率。复旦大学附属中山医院的相关研究显示，术后行预防性TACE的1年复发率仅17%，而未行预防性TACE者1年复发率达34%。 4.用于TACE的化疗药及栓塞剂的新进展 用于TACE的化疗药物主要以蒽环类（如表柔比星、吡柔比星）、铂类（如洛铂、奥沙利铂）和氟尿嘧啶类为主。栓塞剂主要有2类：一类是碘油，有3类可供选择，包括国产的普通碘化油、国产超液化碘油和进口超液化碘油，其中超液化碘油能够更好地均匀分布到肿瘤的供养血管和微血管中。TACE时将化疗药与碘油制备成混悬乳剂，然后缓慢注入到肿瘤的供养血管中，将整个肿瘤供养血管充满，达到化疗栓塞的目的。另一类应用于临床的颗粒性栓塞剂包括聚乙烯醇（PVA）、空白微球、放射性微球、载药微球等。 5.载药微球TACE相比于传统TACE的优劣 关于载药微球TACE(DEB-TACE)与传统TACE(cTACE)的优劣，业界有一些争论。四五年之前许多文献认为DEB-TACE在疗效和安全性方面优于cTACE，但最近一些文献认为，在cTACE中，由于碘油乳剂能够通过窦状隙到达门静脉末端，肝动脉、门静脉化疗栓塞更为彻底；而DEB-TACE，由于窦状隙的直径只有5~8μm，载药微球不能通过，从而到达不了门静脉末端，只能阻断肝动脉供血，相对来说术后更易复发。但研究数据表明两者之间疗效并无差异。就选择病例来说，DEB-TACE对肿瘤单根血管供血的效果较好，如多支血管供血，应选择cTACE。 6.TACE联合其他治疗手段的肝癌综合治疗 肝癌的治疗越来越强调多学科综合治疗，众多临床实践研究表明，TACE与其他手段联合，多学科合作，可使肝癌治疗效果达到更好的水平。 TACE联合手术或放疗：伴微血管侵犯或癌栓的患者，术后应做预防性TACE；肿瘤较大者，可先做TACE，肿瘤缩小后再行外科手术，TACE后依然不能手术切除者，可局部放射治疗。 TACE联合射频消融：TACE联合消融有两种模式，一种是先做TACE，间隔一段时间后再序贯消融；另一种是TACE联合消融，手术台上同步进行。复旦大学附属中山医院的一项回顾性研究表明，TACE同步联合消融使巨块型肝癌患者的1年生存率达到86%。 TACE联合全身治疗药物：与TACE联合的全身治疗药物主要是靶向药物索拉非尼。国外指南推荐伴门静脉癌栓、淋巴结转移、肝外转移的患者首选索拉非尼治疗，但在我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范》（2017版）中，TACE联合索拉非尼的适应证提前到Ⅱb期，伴有微血管侵犯就可以用索拉非尼，而非等到伴有门静脉癌栓才用，早期应用，获益更大。TACTICS研究中，TACE联合索拉非尼用于无微血管侵犯的不可切除的肝细胞癌，优于单用TACE，患者中位无进展生存期延长11.7个月（25.2个月 vs 13.5个月）。 一线索拉非尼治疗失败后，二线可用瑞戈非尼。RESORCE研究中，一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼治疗使患者生存期达到26个月，这是非常可喜的结果。 7.《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》（2018年版）颁布 2018年6月，中国放射医师协会（CCR）年会上颁布了《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》（2018年版），这是由中国医师协会、医师分会及中国放射医师协会颁布的第一部TACE指南。该指南以国际上高质量的临床研究为依据，并尽可能多地采纳中国介入医生发表在国际甚至国内的文章，以使指南更加符合中国的临床实践，更加适合中国患者的临床治疗需求。该指南的制定与推广，对于标准化、规范化中国广大介入医师的TACE技术具有重要意义。 8.门静脉内置入粒子条内放射或粒子支架联合TACE对门静脉癌栓的治疗 肝癌伴门静脉癌栓的处理颇为棘手。中国的肝癌患者在首诊时有10%~20%伴有门静脉癌栓，这是一个非常负面的危险因素，对于不可手术切除的肝癌，伴有门静脉癌栓者较不伴门静脉癌栓者生存率大大降低。如何处理门静脉癌栓，一直是困扰临床的一个重要问题。放射性局部治疗对癌栓的效果是公认的，但是传统的外放疗会使正常的肝脏接受大量的辐射，有的患者无法忍受，碘125粒子植入是一种近距离的后装治疗，能在提高局部放射剂量的同时减少对正常肝组织的损害，从而起到事半功倍的效果。复旦大学附属中山医院在碘粒子条植入内放射方面积累了丰富的经验，将粒子装在普通导管里沿门静脉植入加支架或不加支架，对癌栓进行条状放疗。东南大学附属中大医院在此基础上发明了放射性粒子支架，发现治疗癌栓的剂量分布明显优于粒子条，而且放射性粒子支架还能打通门静脉，使肝功能得到显著改善，为后续的治疗包括TACE、手术、肝移植等创造机会。这是一项我们中国医生原创性的技术，将使广大肝癌患者因此受益。 9.预测TACE联合索拉非尼疗效的标志物 索拉非尼联合TACE治疗肝癌被称为“good marriage”。TACE治疗会导致肿瘤组织缺氧，诱导VEGF等促血管生长因子分泌增加，诱导肿瘤新生血管生成，促进残余肿瘤细胞增殖，导致复发转移，索拉非尼则抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成，两者合用有协同作用。 TACTICS研究证明索拉非尼联合TACE可以延长患者的无进展生存期，以及发生血管侵犯和肝外转移的时间。但联合治疗并非100%有效，如何筛选出对索拉非尼联合TACE有效的患者还是一项艰巨的任务。东南大学附属中大医院介入中心搜集了多中心的资料，通过建模到验证，发现了几个有疗效预测作用的指标，如手足皮肤反应、高血压、腹泻，治疗后2周内如出现上述反应常常预示疗效较好，但这不够前瞻性。东南大学附属中大医院正在进行一项研究，试图通过影像学来预测索拉非尼联合TACE的疗效，初步结果显示有非常好的应用前景。 碘化油加化疗药的传统TACE应用已有几十年，作为TACE技术的金标准，迄今似乎还没有一项新的TACE技术能够挑战成功，但是挑战者还是层出不穷，比如载药微球TACE、放射性微球技术，希望新的技术能推动TACE技术不断进步，使患者更多获益。 同时，TACE与其他治疗手段的联合也有望实现肝癌治疗效果的突破，如局部治疗与局部治疗的联合，包括TACE+射频消融、TACE+微波消融、TACE+冷冻消融；局部治疗与全身治疗的联合，如TACE+靶向治疗药物索拉非尼、TACE+化疗、TACE+免疫治疗、TACE+靶向治疗+免疫治疗、TACE+靶向治疗+免疫治疗+消融治疗等，其中以TACE联合索拉非尼的疗效最为肯定。通过这些技术的有机联合，能提升肝癌患者的生存时间以及他们生活的质量。在可预见的未来，TACE还是肝癌治疗中极其重要的组成部分，在肝癌的治疗中仍将发挥极其重要的作用和影响。 学术要点再回顾
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