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气胸的定义 气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。 气胸的分类 1 创伤性气胸： 由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为创伤性气胸。 2 自发性气胸： 因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。 自发性气胸又分为：  原发性气胸（特发性气胸）—指无明确病因可稽，平素身体健康，肺部常规X线检查末发现明显病变者所发生的气胸。 继发性气胸—存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。 病因和发病机制 1 原发性气胸： 好发于30-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致，身高和吸烟是两个独立的危险因素。 2 继发性气胸： 发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见COPD（慢性阻塞性肺病）和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。 临床类型 根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。 闭合性气胸—气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。 张力性气胸—破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。 开放性气胸—破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。 临床症状体征 症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功能状态有关、与年龄有关。 无症状：气胸量小的原发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD 影像学评估 对于临床高度怀疑气胸，而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，推荐进行CT扫描。 X片是目前诊断气胸最经济、可靠的方法，能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连等。典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以外为无肺纹理的胸腔气体。CT诊断气胸的敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。 治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。 治疗具体措施：保守治疗、胸腔排气、外科手术。 治疗原则：排气缓解症状、预防和治疗并发症、防止和减少复发。 1 保守治疗： 包括卧床休息、吸氧、抗感染、抗结核和观察。 2 排气引流： 包括胸腔穿刺排气、胸腔闭式水封瓶引流、胸腔闭式引流+负压吸引。 3 外科手术： 包括开胸手术、外科药物胸膜固定术、经腋下小切口开胸术和电视辅助胸腔镜手术等。 对于少量闭合性、症状轻微的原发性气胸可以选择单纯观察治疗。对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（肺边缘到胸廓的距离小于2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。 症状轻微的继发性气胸大多建议都入院治疗，只有对气胸带小于1cm或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。  症状明显的气胸，不管是原发还是继发性的，建议都入院治疗。积极采取干预措施，给予高流量的吸氧（10L/min），高流量吸氧后吸收速度会增加4倍。但对于患有COPD的患者对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。 单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸的首选方法。大量的继发性气胸，尤其是年龄超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此对这部分患者而言，置管引流才是最恰当的初始治疗方法。单纯抽气或导管抽气引流治疗控制症状不佳的患者应进行肋间置管引流术。 治疗48小时后效果不佳的气胸患者（如肺复张不良或持续漏气），应转诊至呼吸科专科医生。这类患者通常需要联合其它引流方式的持续胸腔闭式引流（如加用负压吸引、调整引流管位置），并请胸外科医生会诊。胸腔闭式引流＋负压吸引不应在安置引流管后立即使用，而应治疗48小时后仍有持续漏气或肺复张不良时才加用。加用负压吸引的患者应该住进呼吸专科病房，由呼吸科专科医生和护士治疗。 化学胸膜固定术对难于控制的或反复发作的气胸有效，只有当患者不愿意或无法承受外科手术时才能选择尝试，药物胸膜固定术只能由呼吸科专科医生来完成。药物性胸膜固定术后气胸的复发比例要明显高于手术治疗，其方法是向胸膜腔内滴入一些组织硬化剂，使胸膜发生无菌性炎症而粘连。目前选用的硬化剂推荐有四环素，也可选择土霉素、美满霉素。 对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早（3~5天）请胸外科医生会诊。开胸胸膜部分切除术对于难于控制或反复发作的气胸来说仍是后期复发率最低的手术方式。微创手术、电视胸腔镜、胸膜磨损法以及外科滑石粉胸膜固定术也是可以选择的有效治疗方法。 对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复。所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。 护理 常见的护理问题包括： 气体交换受损—与疼痛、胸部操作胸廓活动受限或肺萎陷有关；  疼痛—与组织损伤有关。 潜在并发症—肺部或胸腔感染。 护理的目标： 病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳； 病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻； 病人未发生肺部或胸腔感染。 护理措施： 1 维持有效气体交换 现场急救； 吸入高浓度氧疗法； 人工呼吸机辅助呼吸； 观察病人生命体征，呼吸频率、节律、幅度等,有无气促、呼吸困难、发绀等缺氧症状；气管移位或皮下气肿有无改善。 2 减轻疼痛与不适 当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛； 遵医嘱用止痛剂。 3 预防肺部和胸腔感染 密切监测体温：每4h测一次； 严格无菌操作：及时更换引流瓶，避免引流管受压、不畅；及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥；协助病人翻身、拍背、咳嗽咳痰、指导其做深呼吸运动；遵医嘱合理用抗菌药。 4 胸腔闭式引流护理 压：水封瓶侧导管于水面下3~4cm，使胸腔压力保持在1~2cmH2O以下。 高：水封瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内的水反流入胸腔。 抽气：每次不超过1000ml，2~3日一次。 拔：置管引流48~72h后，引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24h引流液量少于50ml、脓液少于10ml，胸片示肺复张良好，病人无呼吸困难或气促。 水柱：水柱上下波动范围约4~6cm，若水柱波动过大表明肺不张，若无波动表明引流管不畅或肺已完全扩张；拔管后24h密切观察病人有无呼吸困难、胸闷。 ○ 保持管道密闭，随时检查引流装置是否密封、引流管有无脱落。 ○ 用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。 ○ 搬运病人或更换引流管时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。 ○ 若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。 ○ 若引流管从胸壁滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师理一步处理。 出院： 注意安全，防止发生意外事故。 肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X线检查，以了解骨折愈合情况。 合理休息，加强营养摄入。 气胸患者住院治疗期间要多注意休息，保持情绪稳定，要将自己的内心感受告知给医生护士，积极配合治疗。 气胸痊愈后，不要剧烈运动，如打球，跑步等活动。避免诱发气胸的因素，如抬提重物，剧烈咳嗽，屏气等。 平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物，以增强机体抵抗。饮食上多进食蔬菜、水果等易消化食物，避免便秘的发生。 |
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