张慧：我治疗小儿发热的经验

我治疗小儿发热的经验

作者/张慧

近十年，在我所看的小儿疾病中，发热，占病人数量的一半左右。在这些发热患儿中，服药30分钟内退烧者占百分之十；服药1-3小时内退烧的占百分之十；服药8-12小时内退烧的占百分之四十；服药24-48小时内退烧的占百分之十；服药48小时内不退的或加服西药或去输液，中药的具体效果不好统计，其中，仅仅有几个患儿家长配合纯中药治疗，也是几易其方才取效的。他们给了我去思考去治疗的机会，但，这成功的喜悦是建立在如履薄冰的基础之上的。

在临床中，对于“发热”，病人或家属大多是作为主诉来叙述的。那它是不是主症呢？我们怎么对待呢？我的粗浅经验如下：

小儿发热，不能以一个独立的病去看待，也不能作为一个证去思辨，它仅仅是一个症，症状的“症”，它总是伴随在一个证或一个病当中，在这个“病”或“证”当中，它或作为“主症”或作为“兼症”出现，总是与这个“病”或“证”紧密联系在一起。发热，只有遵循“整体观念”和“辨证论治”的原则去施治，效果才好；若把它当做一个“病”或“证”去治疗，效果是不理想的。这仅仅是个人的一个观点，欢迎大家批评指正。

发热，不是一个病也不是一个证，就无法按照证型去介绍经验，何况分证型是解决不了问题的。思来想去，我斗胆模仿仲景医圣，分条介绍如下：

1、单纯外感风寒，抓住时机，辨证选用辛温解表方，汗出热退。

2、单纯外感风热，抓住时机，辨证选用辛凉解表方，汗出热退。

3、单纯的风寒、风热者较少，外寒内热（寒包火）居多。遇此，切不可因高热而大剂量用柴胡、银花、大青叶、板蓝根等，更不可紫雪甚或安宫牛黄丸！

4、外感，头额、身躯灼热，手足发凉---柴葛解肌汤加减。注意：太阳表邪未入里，不可用此方。

5、具有明显恶寒身痛---表寒---麻黄、桂枝、羌活、防风、细辛等。

6、寒热往来者，柴胡不可缺，不一定小柴胡汤，别忘了达原饮。

7、湿重热轻，三焦皆病，中焦为主---三仁汤加减。

8、湿热并重，邪在气分---甘露消毒丹加减。

9、湿热并重，邪在中焦---黄芩滑石汤加减。

10、麻杏石甘，有无表证皆可用，有汗无汗均可尝。

11、身热有汗不退，气津两伤，或挟有胃失和降---竹叶石膏汤加减。

12、有斑或疹的发热，为热邪深入营血，丹皮、赤芍、玄参等清营凉血药必不可少，还要根据斑或疹的不同去施治。

13、具有淋巴结肿大的发热，玄参、板蓝根不可缺。

14、脉弦数者，栀子必不可少。

15、脉弦细数者，青蒿、丹皮、鳖甲要选用。

16、脉弦滑数者，枳实、瓜蒌要选用。

17、小儿往母亲怀里钻---有恶寒畏风的可能。

18、 小儿拉母手但又不愿靠的很近，靠近了随即离开些距离---恶热。

19、有汗无汗，不要只是问，还要摸，摸摸小儿后背。

20、看小儿之舌，不可哭久之后。

21、夹痰的发热，不可忽视苍术这味药。

22、夹食的，新病用保和丸，若已化热，不管大便通不通，都可用枳实导滞丸。

23、发热服药超过24小时不退的，除了考虑湿以外还要考虑有风，蝉蜕、钩藤可以选用。

不易服药小儿，用经验方：淡豆豉、柴胡、荆芥、苏叶、薄荷煎汤洗浴，然后盖被，把药渣炒干炒热，布包，热敷患儿手脚心、肘膝窝、前胸后背，盖被，汗出热退。

验案举例：

症：女，6月半，发热，温度不到38℃；痰声漉漉；舌质略红，苔白厚；脉滑略数，两关脉滑数明显，右寸滑数明显，左寸滑数次之；指纹不具鉴别意义，省略；有点鼻塞；下眼胞略暗；不具备看嗓子条件，未进行咽诊；手摸后背感觉不干；家长叙述有呕恶症状；整体观察，孩子精神状态还可以，仅仅是略显烦躁。

证：表邪未解，痰湿内停，郁久化热。

理：外感风寒---误用寒凉---闭郁肺卫---影响脾胃---脾不运湿---痰浊阻滞---郁久化热。

思考：此儿前面服用抗生素及寒凉中成药，无效，显然是前医没有辨清此证的寒热（估计此儿初起就是风寒束表引起的发热症状），过用寒凉闭郁肺气。（经验：小儿的舌苔本来黄，如果过用寒凉药物后就不黄了；若是输液几日后就更不会再黄，最多是罩黄，甚至变为水滑。）具舌质略红推断，肺卫仍有郁热。不管前面舌苔黄还是不黄，以现在的脉证去诊断。李士懋说过，舌苔对于诊断，最多有百分之三、四十的准确率。必须四诊合参，尚能辨证无误。

法：宣肺解表，除湿祛痰，兼清郁热（不清自清）。

方：苏杏二陈汤加款冬花、芦根、薄荷、紫菀、荷叶

药：陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g捣，甘草6g，苏叶10g后下，杏仁10g捣，蜜款冬花10g、芦根10g、薄荷10g后下、蜜紫菀10g、荷叶10g

说明:茯苓块一定要捣了入药，否则不会煎透，影响疗效。即使是茯苓片也要掰碎了加入；后下的药，我也让患者加一点水滋润一下；冬花、紫菀这两味药，治疗咳嗽，蜜炙的效果好。这个剂量，母亲喝三分之二多点，小儿喝三分之一不到。

这里有个方剂鉴别：是选麻杏二陈汤还是苏杏二陈汤还是麻枇三仁汤？选择苏杏二陈的理由：

1、此患儿有呕恶症状，从这里看苏杏二陈合适；

2、此患儿后背不干，无需大力解表，苏杏二陈的解表力量弱于麻杏二陈。

3、选用麻枇三仁的话，我心里没有底，打算不效时留作备用。

用药加味补充说明：

1、对于痰湿咳嗽，学习李金庸的经验，加蜜紫菀、蜜款冬花这个药对，经多年验证，能够提高治疗效果。

2、一个小经验：“低热不退，有汗，非风即湿”。湿去则热孤（从这里看，用三仁汤加减也合适）。此方用药遵循“湿去则热孤”。

果：半剂烧退。