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来源丨医生汇 作者丨刘嘉佳 【病史资料】 患者，男性，61岁 身高157厘米，体重55公斤，BMI：22
【主诉】 突发左侧肢体无力5小时。
【病史】 患者突发左侧肢体无力5小时，无糖尿病史、无高血压、无抽烟、药物接触史，偶少量饮酒史，发病前1天未饮酒，无骨科相关疾病，无其他心脏相关疾病；无家族史。
【体格检查】 意识状态：清醒 语言功能：正常 感觉检查：正常 运动检查：左侧肢体肌力IV-级，右侧肢体肌力V级 神经反射检查：正常 病理反射：无
【实验室检验】 血糖：5.05mmol/L，糖化血红蛋白：6% 血脂：LDL4.33mmol/L，TC6.53mmol/L，TG0.80mmol/L，HDL1.54mmol/L， 血压：142/94mmHg， 神经传导检测结果：正常 心电图：正常； 心脏彩超：主动脉瓣少量反流，左室舒张功能降低； 上腹部B超：胆囊结石，左肾结石
【影像学检查】 头颈部CTA：头颅CT平扫未见明显异常，右侧大脑前动脉A1段细小，双侧颈动脉及椎基底动脉明显迂曲。 冠脉CTA：无明确异常。 头颅MR：右侧基底节区、枕叶异常信号，考虑急性缺血性脑梗塞，双侧额叶少许缺血灶。
【诊断流程】 1.定位：患者清晨发病，主要为左侧肢体无力，起病初期患者左侧肢体肌力估测II级，入院时左侧肢体肌力较发病时明显好转，无眩晕及恶心呕吐，无耳鸣及听力下降，无肢体抽搐，无意识丧失，大小便无异常。查体：神志清楚，言语清晰，认知功能粗测无异常，左侧肢体肌力IV-，右侧肢体肌力V级，其余神经系统查体无明确阳性体征。故神经系统定位于右侧大脑半球。 2.定性：根据患者病史情况以及病程，结合患者既往病史，考虑以急性脑血管疾病所致的肢体偏瘫为主，主要需与颅内占位，脊髓病变，脑出血等相鉴别。
【初步诊断】 脑梗塞（右侧大脑半球）
【治疗】 1、改善神经功能：曲克芦丁脑蛋白水解物注射液（10ml/日，静脉输注） 2、改善微循环：前列地尔注射液 （10ug/日，静脉输注） 3、抗血小板凝集（阿司匹林肠溶片 100mg口服，1/日，硫酸氢氯吡格雷片 75mg口服， 1/日），控制血脂（阿托伐他汀钙片 10mg口服，1/日） 4、使用活血化瘀药物：血塞通（400mg静脉输注，1/日）
【最终诊断】 脑梗塞（右侧基底节区，枕叶） 高胆固醇血症 胆囊结石 左肾结石
【预后】 患者左侧肢体肌力改善，出院时左侧肢体肌力V-级，日常生活自理无受限。
【小结与思考】 患者以小血管梗塞为主，大血管粥样硬化不明显，血管危险因素也仅为年龄以及血脂水平升高，患者发病时症状较重，此后自行好转，入院时肌力已明显恢复，入院时间为5小时，未给予静脉溶栓治疗，患者预后良好，患者未行长程动态心电图检查，无法明确阵发性房颤等危险因素，难以界定患者病因。 |
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来自： zskyteacher > 《中枢神经系统》
