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林XX，女，62岁，主因“右侧肢体无力伴言语不利1.5小时”就诊。
现病史 患者于1.5小时前散步时突发右侧肢体无力伴言语不利，自觉走路时腿部发沉，行走困难，右上肢抬举困难，自感讲话笨拙，无找词困难及理解障碍，伴有全身大汗，无肢体麻木，无大小便失禁，无肢体抽搐，无意识障碍。就诊于我院急诊测血压为164/95mmHg，行头CT未见高密度影，诊断为“脑梗死”。患者发病时间在3小时溶栓时间窗内，未发现存在溶栓的绝对和相对禁忌证，静脉溶栓可能获益，向家属告知病情，家属同意静脉溶栓治疗，为给予静脉溶栓治疗收入我科。
既往史 高脂血症病史2年，脂肪肝病史2年；吸烟30年，2支/日，不饮酒；否认高血压、糖尿病及冠心病史。否认外伤、输血史。对青霉素过敏。
【诊疗经过】
査体：左侧血压153/94mmHg，右侧血压150/ 85mmHg，呼吸18次/分，血气97%，心率85次/分，脉搏85次/分，双侧脉搏对称有力。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：神清，轻度构音障碍，计算力、定向力、记忆力、理解力等高级皮层功能正常。双眼直接间接对光反射灵敏，双瞳等大等圆，直径3mm，双侧眼球各向运动充分，无眼震，双侧咬肌对称有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，粗测听力正常，气导大于骨导，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射灵敏，双侧转颈和耸肩对称有力，伸舌右偏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常存在。右侧指鼻试验欠稳准，余肢体共济运动稳准。双侧病理征未引出。右侧肢休痛觉减退，双侧肢体振动觉正常。颈软，脑膜刺激征阴性。颈部各血管听诊区未闻及杂音。NIHSS评分6分。
病例图1 头部CT
病例图2
病例图3
【诊疗分析】
1．静脉溶栓 患者脑梗死诊断明确，年龄62岁，发病1.5小时，NIHSS评分6分，急査血糖6.47mmol/L，血小 板159 x 109/L，aPTT 30.1s， INR0.89，CT无早期大面积自梗死影像学改变，排除颅内出血家属签茗知情同意书，符合阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的适应证，无禁忌证。收入卒中单元病房，给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓。溶栓前NIHSS评分6分，左侧血压153/94mmHg；体重70kg，按照标准剂量0.9mg/kg计算，rT-PA总用呈为63mg，其中6.3mg(10%) 1分钟内静推，剩余56.7mg(90%) 1小时内持续泵入。溶检1小时，rT-PA输注结束。过程顺利，患者无出血、水肿等并发症，自觉右上肢和言语较前稍好转，余神经系统査体较前无变化。溶栓1小时NIHSS评分4 分。溶栓后2小时，右侧指鼻试验较前好转，NIHSS评分为3分，血压125/80mmHg，心率63次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度96%。无明显皮下出血、牙龈出血等，继续严密监测患者病情变化。溶栓6小时，血压128/82mmHg，心率65次/分，呼吸186次/分，血氧饱和度97%。神经系统查体较前无变化，NIHSS评分为3分。患者无明显皮下出血、牙龈出血等，继续严密监测患者病盾变化。溶栓24小时，血压106/63mmHg。神清，轻度构音障碍，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，双侧腱反射正常存在。四肢共济试验稳准。右侧巴氏征阳性。 全身深浅感觉査体未见明显异常。NIHSS评分为1分。
2. 抗栓 患者24小时后复査头MR的SWI序列上未见微出血，给予阿司匹林300mg口服抗血小板聚集，1/ d，1周后改为l00mg 口服，1/d。
3. 降脂 患者缺血性卒中，病因为大动脉粥样硬化性,伴有持续吸烟，LDL2.78mmol/L，结合血脂分层管理考虑为极高危II，给予阿托伐他汀40mg 口服强化降脂，1/d，治疗目标值使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/d)。
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